The task complexity (TACOM) measure was previously developed to quantify the complexity of proceduralized tasks conducted by nuclear power plant operators. Following the development of the TACOM measure, its appropriateness has been validated by investigating the relationship between TACOM scores and three kinds of human performance data, namely response times, human error probabilities, and subjective workload scores. However, the information reflected in quantified TACOM scores is still insufficient to determine the levels of complexity of proceduralized tasks for human reliability analysis (HRA) applications. In this regard, the objective of this study is to suggest criteria for determining the levels of task complexity based on logistic regression between human error occurrences in digitalized main control rooms and TACOM scores. Analysis results confirmed that the likelihood of human error occurrence according to the TACOM score is secured. This result strongly implies that the TACOM measure can be used to identify the levels of task complexity, which could be applicable to various research domains including HRA.
Background: Workplace violence (WPV) is becoming an issue that needs immediate attention in the United States, especially during this period as more states are adopting the "stand your ground laws to promote worker protection." This study was conducted to investigate how WPV has contributed to an unsafe environment for nurses and nursing assistants who work in long-term medical care facilities. Methods: A structure questionnaire was used to collect data for the study. Three facilities were sampled and 80 nurses and certified nursing assistants participated in the study. Ninety-two percent (n = 74) were female and 8% (n = 6) were male. Approximately 62% were black or African American, approximately 33% were Caucasians, and only 2% were from other ethnicities. Results: We found that 65% of the participants had experienced WPV while 41% believed that management shows little or no concern for their safety. Approximately 23% of respondents believed that reporting supervisor's WPV act is an unsafe action. In addition, 22% of those who reported that they have experienced WPV believed that the work environment is not safe to perform their duties. This significant difference in perception of workplace safety between those who had experienced WPV and those who had not was significant (t = 3.95, df = 158, p < 0.0001). Conclusion: WPV is an epidemic problem that affects all health-care professionals. The findings of this study could help long-term medical care facilities' management identify the areas to focus on mitigating, controlling, and/or eliminating incidents of WPV.
When an accident occurs, the associated human activity is typically regarded as a "human error," or a temporal deviation. On the other hand, if the accident results in a serious loss or if it evokes a social issue, the person determined to be responsible may be punished with a "violation" of related laws or regulations. However, as Heinrich stated, it is neither appropriate nor reasonable in terms of probability theory and cognitive science to distinguish whether it is a "human error" or a "violation" with a criterion of resultant accident severity. Nonetheless, some in society get on the social climate to strengthen regulations on workers who have caused accidents, especially violations. This response can present a social issue due to the lack of systematic judgment procedure which distinguishes violations from human errors. The purpose of this study was to develop an objective and systematic procedure to assess whether workers' activities which induced industrial accidents should be categorized as violations rather than human errors. Various analysis techniques for the determination of violation procedure were investigated and compared using an analysis approach method. An appropriate technique was not found, however, for judging the culpability of intentional violations. As an alternative, this study developed the process of creating violations, based on cognitive procedure, as well as the criteria to determine and categorize an activity as a violation. In addition, the developed procedure was applied to cases of industrial accidents and nuclear power plant issues to test its practical applicability. The study demonstrated that the proposed model could be used to determine the existence of a violation even in the case of multiple workers who work simultaneously.
지게차는 전동 포크를 이용해 화물을 적재하고 운반하는 용도로 사용되는 산업용 장비로, 지게차로 인한 산업재해는 지속적으로 빈발하고 있다. 이러한 재해의 대다수는 작업자의 불안전한 행동에 기인하는 것으로 알려져 있으나, 지게차 작업에 초점을 두고 휴먼에러 관점에서 위험을 분석한 연구는 찾아보기 어렵다. 또한, 작업의 휴먼에러 위험을 파악하고 분석하기 위한 다양한 기법들이 개발되어 왔으나, 기법 간에 효과성이나 장단점을 직접적으로 비교한 연구는 드물다. 본 연구는 대표적인 휴먼에러 분석 기법인 SHERPA와 HE-HAZOP을 이용하여 지게차 작업에서의 불안전한 행동과 관련된 위험 요인을 분석하고 두 기법의 장단점을 비교한다. 지게차 작업 중 '하차작업', '자재이동 및 적재작업', '상차작업'의 3가지 대표적 작업을 대상으로 분석을 수행한 결과, SHERPA에 의해 118건의 에러와 34건의 개선대책이 도출되었으며 HE-HAZOP를 통해 139건의 에러와 54건의 개선대책이 도출되었다. 휴먼에러 위험 분석의 결과를 바탕으로 두 기법을 결과 건수, 접근방법, 원인분석, 위험성 평가, 개선방안 도출 방식 등 다양한 측면에서 비교하였다. 본 연구의 결과는 지게차를 사용하는 사업장에서 휴먼에러와 관련된 재해 위험을 줄이는 데 활용될 수 있다. 대상 작업과 여건에 맞는 휴먼에러 분석 기법을 선정하기 위한 가이드를 제공하기 위해서는 향후 다양한 작업을 대상으로 보다 많은 휴먼에러 분석 기법에 대한 비교 연구가 필요할 것으로 보인다.
제조물책임법에 의하면 조영제 제조업자는 조영제결함으로 인한 조영제부작용에 대해 환자에게 손해배상책임이 있다. 그러나 환자 측에서 조영제부작용이 조영제의 결함에 의한 것이라는 것을 증명하기 어려울 것이며, 그에 따라 조영제부작용을 제조물책임으로 묻기 어려울 것이다. 또한 조영제 제조회사에 제조물책임이 있다고 하여 조영제 부작용에 대한 의료기관이나 조영검사자의 법적 책임을 덜 수도 없을 것이다. 오히려 조영검사를 위해 조영제 농도를 조정하는 조제행위가 이루어지는 경우에 이에 관여한 의사방사선사도 조제조영제에 대한 제조물책임의 주체가 되어 제조물책임을 져야 하는 문제가 발생할 수 있게 된다. 그러므로 조영제부작용을 제조물책임으로 묻는 데는 신중해야 하며 조영검사자와 환자 측 양방을 보호할 수 있는 합리적인 새로운 법리가 모색되어야 할 것이다.
In 1976, the Dalkon Shield-intrauterine device injured several thousand women in U.S.A. which caused the changes of medical deivce regulation. The Medical Device Regulation Act or Medical Device Amendments of 1976 (MDA) was introduce. As part of the process of regulating medical devices, the MDA divides medical devices into three categories. The class II, and III devices which have moderate harm or more can use the section 510 (k), premarket notification process if the manufacturer can establish that its device is "substantially equivalent" to a device that was marketed before 1976. In 21 U.S.C. ${\S}$ 360k(a), MDA introduced a provision which expressly preempts competing state laws or regulations. After that, the judicial debates had began over the proper interpretation and application of Section 360(k) In February 2008, the U.S. Supreme Court ruled in Riegel v. Medtronic that manufacturer approved by the Food and Drug Administration (FDA)'s pre-market approval process are preempted from liability, even when the devices have defective design or lack of labeling. But the Supreme Court ruled in Medtronic Inc. v. Lora Lohr that the manufactures which use the section 510 (k) process cannot be preempted and in Bausch v. Stryker Corp. that manufactures which violated the CGMP standard are also liable to the damage of patient at the state courts. In 2009, the Supreme Court ruled in Wyeth v. Levine that patients harmed by prescription drugs can claim damages in state courts. This may cause a double standard between prescription drugs and medical devices. FDA Preemption is the legal theory in the United States that exempts product manufacturers from tort claims regarding Food and Drug Administration approved products. FDA Preemption has been a highly contentious issue. In general, consumer groups are against it while the FDA and pharmaceutical manufacturers are in favor of it. This issues also influences the theory of product liability of U.S.A. Complete immunity preemption is an issue need to be more declared.
Safety has once again emerged as a social issue due to the enforcement of the Serious Disasters Punishment Act and the occurrence of major disasters recently. As such, the safety culture related to unsafe human behavior is drawing attention as various discussions about the importance of safety and accident prevention are currently being undertaken. This study aims to determine whether changes in the level of safety culture in companies affect the accident rate. To this end, we targeted three workplaces in the same company in the domestic manufacturing industry, and 2,790 people were surveyed using DNV's Safety Will(ISRS-C version 4.0) for safety culture level diagnosis. The change in safety culture level and accident rate were compared and analyzed after carrying out safety culture level improvement activities for 5 years. As a result, the level of safety culture increased by 5.8 points, an overall improvement of 9.5%, while the total number of accidents decreased by 20%, from 5 to 4, indicating a general decreasing trend in accident occurrence. Results confirmed that the change in the level of safety culture affects the accident rate, and the improvement in the level of safety culture affects a reduction in accidents. Therefore, this study suggests that efforts to improve the level of safety culture within a company can be associated with accident reduction and accident prevention outcomes.
본 연구는 주사침 자상을 유발하는 위험행동을 측정하기 위한 도구를 개발하고 타당도와 신뢰도를 검정하는 방법론적 연구이다. Reason(1990)의 불안전한 행동 이론을 토대로 25개 문항의 주사침 자상 위험행동 도구(NIRB scale)을 개발하였다. 요인분석 결과 주사바늘 뚜껑을 다시 씌우는 위험행동, 채혈검체를 옮길 때 주사바늘을 사용하는 위험행동, 사용한 주사바늘을 분리하는 위험행동, 주사바늘을 사용하는 주사행위 중 위험행동, 주사행위 후 사용한 주사바늘 처리 시 위험행동, 주사행위 준비 시 위험행동의 6개 요인이 추출되었다. 본 연구를 통해 주사침 자상 위험행동 측정도구의 신뢰도, 구성 및 준거타당도를 입증하였다.
건설산업에서 안전사고 예방을 위하여 많은 연구들이 진행되어 왔으나 안전사고의 숫자는 줄지 않고 있다. 이에 최근 많은 연구에서 관리자나 작업자의 개인적인 특성과 행동에서 기인하는 원인들을 분석하고, 이를 제거하고자 하였다. 그러나 기존 연구의 노력에도 불구하고 관리자나 작업자는 안전사고의 발생이 서로에게 책임이 있다고 전가하는 인식이 있어 지속적으로 안전사고가 발생하고 있다. 이에 본 연구에서는 안전사고 예방을 위하여 관리자와 작업자의 책임전가의식을 분석하고, 책임전가의식에 영향을 미치는 영향요인들과의 상관성을 분석하였다. 본 연구에서는 실제 현장에 근무하고 있는 관리자와 작업자에게 설문조사를 실시하여 책임전가의식 수준을 정량적으로 제안하였다. 특히, 관리자는 작업자에게, 작업자는 관리자에게 책임을 전가하고자 하는 영향이 있음을 입증하였다. 추가적으로 책임전가의식과 이에 영향을 미치는 요인들(Job stress, Accident experience, Safe knowledge, Optimistic bias)과의 상관성이 있음을 입증하였다. 본 연구의 결과는 관리자와 작업자의 안전의식 향상과 건설안전 분야의 연구적, 실무적인 측면에서 기여를 할 것으로 기대한다.
계가 혼돈거동을 나타낼 경우에는 변수들의 미소변화에 의해서도 계가 전혀 다른 거동을 나타낼 수 있기 때문에 비선형계의 설계 및 해석시에는 이를 고려해야 한다. 따라서 본 연구에서는 구형 쉘의 중앙에 충격하중이 수직방향으로 작용하는 경우, 쉘의 기하학적 비선형성과 재료적 비선형성으로부터 기인되는 혼돈거동을 해석하였다. 쉘의 탄소성거동을 유한요소법을 이용하여 구한 후 계의 거동을 변위-시간이력, 프앙카레 맵, phase diagram등의 표준적인 방법들을 이용하여 쉘의 혼돈거동을 규명하였다. 해석결과, 계는 혼돈거동을 나타내었으나 탄소성보의 경우와는 달리 초기조건의 미소변화에 대한 극도의 민감도는 나타나지 않았으며 시간에 대한 쉘의 거동특성도 크게 변하지 않았다. 프앙카레 맵은 한정된 영역에 결쳐서 점들이 분포되었기 때문에 계의 거동이 혼돈거동임을 보여 주고 있지만 혼돈계의 프앙카레 맵에서 나타나는 기하학적 구조는 나타나지 않았다. 에너지선도를 이용하여 쉘이 하중의 작용방향 또는 반대방향으로 불규칙적으로 snap-through되는 원인을 규명하였다.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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