Objectives: To investigate whether medical institutions can prevent accidents by analyzing the root cause of a medical accident and identifying the tendencies. Methods: A total of 345 medical cases were used for the RCA(Root Cause Analysis). The root causes were classified using the SHELL model. The suitability of the model was confirmed by SPSS's MDPREF and Euclidean distance. An SPSS20.0 hierarchical regression analysis was used as an influencing factor on the degree of injury resulting from medical accidents. Results: The SHELL model was suitable for classification. The rates of accident causes were LS49%, L34%, LL10.2%, LE3.7%, LH2.3%. The order in which the degree of a patient's injury was affected were: Risk Threshold (${\beta}=.180$), Time (${\beta}=.175$), Surgical stage (${\beta}=-.166$), Do not use procedure (${\beta}=.147$). Conclusions: Health care institutions should remove priorities through system improvement and training. For patients' safety, the five factors of the SHELL model should be managed in harmony.
Journal of the Korean Society of Marine Environment & Safety
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제23권1호
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pp.26-32
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2017
Enlargement and speed-up of a ship and diversification of ship's type have served to greatly increase the importance of marine transport means. It's reported that accident occurrence frequency of collision is high next to engine damage among the ship accident types, and that the accident ratio according to human factors is also high. In addition, ship accidents come to occur caused by complex cause factors rather than a sole cause factor, it is necessary to investigate the cause factors through the written verdict. This study proposed the cause factors of collision ship accident on the basis of human factors in collision ship accident among the written verdicts provided by the Korean Maritime Safety Tribunal, and inquired into the cause factor and effect through the correlation analysis of accident occurrence factors. Also, this study predicted the collision accident through analyzed the major cause factor of the occurrence at the zero minute when collision on the basis of the time taken from the time point of detecting collision of ships to the time point of collision occurrence. This study used commercial software-Statistical Package for Social Sciences (SPSS Ver21.0) to do correlation analysis. For time analysis, this study analyzed the cause factor and time by analyzing the time taken from the time point of detected ships to the time point of collision occurrence on the basis of the written verdicts. The study analysis showed that there were many cases of collision ship accidents occurrence caused by more than two sorts of cause factors, and that the case (zero minute) where there is no time to spare for collision avoidance accounted for 36.1 %, and negligence in guard or surveillance of the other ship, and sailing while drowsy, or drinking was a contributor to an accident. Poor watch keeping is very strong relationship with pool ready for sail.
Generally the aircraft accident caused a great loss of lives, severe property damages including aircraft's total loss and thus, affect enormous emotional and economic damages to the public. We, therefore, should try every efforts to prevent the re-occurrence of aircraft accident by examining the cause of accident closely and discovering it through aircraft accident investigation. Though the object of an accident investigation is not to apportion blame but to discover a cause or causes of an accident to prevent future accidents, the cause of an accident would play a vital role in determining the liability of the carrier, legal relationship with the third party and jurisdiction, etc. in the aviation litigation. Therefore, it is very important that aircraft accident investigation are carried out by a professional and independent agency. Also, it needs for us to be careful in applying investigation results in the courts not to be deterrent to discovering the cause of accident. Korea now has the Aviation Accident Investigation Agency Board under the Korean Ministry of Construction and Transportation, but unfortunately it is often pointed out that it lacks professionalism and independency due to the bureaucratism of the Government. We, therefore, should establish a professional and independent aircraft accident investigation agency like United States' NTSB and reflect the issues mentioned-above on the new Act.
Journal of Korean Society of Occupational and Environmental Hygiene
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제27권3호
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pp.149-162
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2017
Objectives: Six cases of non-oral occupational methanol poisoning were found in mobile phone parts manufacturers in South Korea during the period from 22 January 2016 to 5 October 2016. We conducted this study to determine the cause of the accident including social environment factor. Methods: We interviewed the cases. Based on that, we described this poisoning accident narratively and arranged the evolution of the accident in chronological order. We used the Haddon matrix method to investigate the cause of the accident. Results: It was found that six cases were all dispatched workers who were under poor working condition including working time exceeded 12 hours a day, not given basic occupational health and safety information etc. Occupational disease associated with dispatched work was difficult to be reported. 2 cases were not able to identify the cause of the disease within one year. Conclusions: In short, the direct cause of the poisoning accident was that workers were exposed to high concentration of methanol(over 1,000 ppm). One of the main fundamental cause is that dispatched worker is rampant in the supply chain of mobile phone production. To protect dispatched workers, appropriate occupational safety health measures are needed urgently.
Kim, Dae-Woong;Bae, Kyung-Oh;Shin, Hyung-Seop;Kim, Woo-Sik
Journal of the Korean Institute of Gas
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제22권3호
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pp.53-64
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2018
Natural gas is an explosive fluid and can cause severe human/material damage when buried high-pressure pipeline is failure, and there have been reported cases of considerable human life damage to actual buried pipeline failure. In domestic cases, the length and duration of pipeline operating are short due to rapid growth. Therefore, it is a fact that the establishment of effective accident data is insufficient for the cause of the accident. In order to systematically construct an accident database, the operation history of natural gas pipeline is longer than domestic, and the cause and frequency analysis of recent natural gas pipeline related accidents occurred in overseas major countries with a long pipeline network was conducted. Then, after grasping the trend of occurrence frequency by incident cause, we tried to establish the foundation for securing the stability of the domestic high-pressure gas transport pipeline network.
Recently, a lot of accident report documents have accumulated in almost all of industries, including critical information of accidents. Accordingly, text data contained in accident report documents are considered useful information for understanding accident processes. However, there has been a lack of systematic approaches to analyzing accident report documents. In this respect, this paper aims at proposing text analytics approach to extracting critical information on accident processes. To be specific, major causes of the accident occurrence are classified based on text information contained in accident report documents by using both textmining and latent Dirichlet allocation (LDA) algorithms. The textmining algorithm is used to structure the document-term matrix and the LDA algorithm is applied to extract latent topics included in a lot of accident report documents. We extract ten topics of accidents as accident types and related keywords of accidents with respect to each accident type. The cause-and-effect diagram is then depicted as a tool for navigating processes of the accident occurrence by structuring causes extracted from LDA. Further, the trends of accidents are identified to explore patterns of accident occurrence in each of types. Three patterns of increasing to decreasing, decreasing to increasing, or only increasing are presented in the case of a chemical plant. The proposed approach helps safety managers systematically supervise the causes and processes of accidents through analysis of text information contained in accident report documents.
Proceedings of the Korean Institute of Navigation and Port Research Conference
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한국항해항만학회 2018년도 추계학술대회
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pp.248-255
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2018
Deep-sea fishing vessel No. 501 Oryong was fully flooded through the openings and was sunk down to the bottom of sea due to the very rough sea weather on the way of evasion after fishing operation in the Bearing Sea with many crews dead and/or missed. In this study, calculation of ship stability was carried out using KST-SHIP(ship calculation system of KST), considering the effect of flow fluid and fish catch arrangement according to the progress of its sinking accident, and damage stability was analyzed. For this study, intact stability calculation of its accident ship under the full load departure condition and its calculation result were verified by comparing with each other, and intact stability according to displacement from the departure of accident ship just before the accident was calculated and analyzed. Damage stability was calculated according to the progress during sinking accident and also analyzed.
Beom-Sik Moon;Tae-Goun Kim;Chae-uk Song;Young-Jin Kim
Journal of Navigation and Port Research
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제47권3호
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pp.128-133
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2023
In order for Aids to Navigation to provide sustainable services to users, it is possible when there is no Aids to Navigation accident. If an Aids to Navigation accident occurs, the manager should efficiently manage it to prevent the same accident. However, the current Aids to Navigation accident management only specifies the cause and type of the accident. There are no separate guidelines. Thus, the accident is recorded differently depending on the manager. Therefore, this study attempted to redefine Aids to Navigation accident. To this end, Aids to Navigation accidents that have occurred over the past 23 years (year 2000 to years 2022), IALA's Aids to Navigation information standard, S-201, and categories of accidents (traffic accidents and marine accidents) were analyzed. Causes of Aids to Navigation accidents were divided into internal and external causes. Accidents were divided into three types: Light tower accident, buoy accident, and equipment accident. By further subdividing primary items, the cause of accident was reestablished into 7 items such as mooring and bad weather and 11 items such as Light tower damage, buoy loss, and equipment breakdown. These research results can be used as basic data to provide future Aids to Navigation accident statistics.
Proceedings of the Safety Management and Science Conference
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대한안전경영과학회 2007년도 춘계학술대회
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pp.113-123
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2007
Through so that accident of semiconductor industry deduces unsafe factor of the person center on unsafe behaviour that incident history and questionnaire and I made starting point that extract very important factor. It served as a momentum that make up base that analyzes factors that happen based on factor that extract factor cause classification for the first factor, the second factor and the third factor and presents model of human error. Factor for whole defines factor component for human factor and to cause analysis 1 stage in human factor and step that wish to do access of problem and it do analysis cause of data of 1 step. Also, see significant difference that analyzes interrelation between leading persons about human mistake in semiconductor industry and connect interrelation of mistake by this. Continuously, dictionary road map to human error theoretical background to basis traditional accidental cause model and modern accident cause model and leading persons. I wish to present model and new model in semiconductor industry by backbone that leading persons of existing scholars who present model of existent human error deduce relation. Finally, I wish to deduce backbone of model of pre-suppression about accident leading person of the person center.
Kim Min Seop;Im Cha Soon;Lee Jin Han;Park Kyo Shik;Ko Jae Wook
Journal of the Korean Institute of Gas
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제4권4호
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pp.65-70
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2000
We develop the database program for accident cause analysis which can help to increase domestic safety custom and prevent recurrence of gas accident and analyze accidents easily The program developed in this study consists of two parts. one part uses accident case database applied if than rule, so it finds root causes by inference of some input values. The other uses Root Cause Analysis Map which divided human errors and equipment difficulties and so we get general root cause by reply some proper questions.
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