• 제목/요약/키워드: dispensing error

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조제과오 예방교육이 병원약국의 조제과오 발생율에 미치는 영향 (The Effect of Dispensing Error Prevention Program on the Incidence of Dispensing Error in Hospital Pharmacy)

  • 곽필임;유동주;스리니바산샨무감;용철순;최한곤;이종달;유봉규
    • 한국임상약학회지
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    • 제18권1호
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    • pp.1-5
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    • 2008
  • The goal of this research was to find out the effect of dispensing error prevention program on the incidence of the error in a university hospital pharmacy in Daegu. Dispensing error in this research was defined as the error identified during double-checking process, so it does not mean that the wrong dispensing was administered to patient. Drug name error was the most frequently found error, accounting for about one third of all dispensing errors, and was followed by counting error, strength error, dosage form error, and others. Similar drug name was identified as the most frequent reason for the error, taking up about two thirds of all drug name errors. In this research, six months of dispensing error prevention program resulted in statistically significant reduction of dispensing error by 42 percent. Therefore, it is recommended that hospital pharmacy implement such prevention program regularly to reduce the incidence of the error. Finally, it appears that drug approval authority should closely check the similar drug names and have power to command pharmaceutical company to change the name if pertinent.

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응급의료센터 자동약품분배 캐비닛시스템 운영으로 인한 야간 약국업무개선 (Improvement of Night Pharmacy Service by Automated Dispensing Cabinet System Implementation in Emergency Medical Center)

  • 김경희;김선아;이정연
    • 한국임상약학회지
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    • 제28권1호
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    • pp.51-56
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    • 2018
  • Objective: An automated process for medication preparation and dispensing is essential to improve the quality of work. To reduce night pharmacy workload, a new automated dispensing cabinet system was implemented in a hospital emergency medical center. The purpose of this study is to verify that implementation of an automated dispensing cabinet system will influence the efficiency of night pharmacy work. Methods: To evaluate the new system implementation, a retrospective study and survey was performed in the Ewha Womans University medical center. We compared the dispensing and near-miss error rates between the automated dispensing cabinet system and a night pharmacy. The degree of satisfaction of night shift workers with the new system was surveyed. Results: This study showed significantly reduced dispensing rates of night medications (56.1% and 37.3%; p < 0.01) and near-miss night medications (0.27% and 0.17%; p<0.01). Thirty-two persons responded to the survey, and the satisfaction score for the new system was 4.0 (${\pm}0.8$). The scores were high in order of efficiency, management, and convenience. Time requirement was also reduced because of the simple step of only reviewing in the pharmacy with the new system. Conclusion: Due to system implementation, workload was reduced and time was saved for not only night shift workers but also patients receiving emergency discharge medicine. It was suggested that this will have a positive effect on pharmacist medical service and patient safety.

약국업무시 고충에 관한 개국약국 약사의 인식에 관한 연구 (Community Pharmacists' Perception of Barriers to Pharmacy Work)

  • 김현아
    • 한국임상약학회지
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    • 제19권1호
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    • pp.37-42
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    • 2009
  • The purpose of this study was to evaluate barriers to pharmacists' routine work in community setting. A survey was given to 281 pharmacists who enrolled in 16-week clinical pharmacy educating program in continuous education center for advanced pharmacy at Seoul National University. Three main questions that pharmacists were asked to answer were: (1) difficulties on dispensing prescription, (2) difficulties on communicating with doctors, (3) most difficult disease on patients counseling. The response rates for the survey were more than 60 % for each three questions (62.63 %, 63.7 %, and 64.41 %, respectively). The top three barriers to dispensing prescription were lack of professional knowledge about medications, prescription error and its solving ability and patient counseling. The top three barriers to communicating with doctors were lacking of opportunity to discuss about patients' medication due to unavailability of doctors, doctors' attitude using authoritative manner, and a pharmacist's lack of knowledge. The top 4 most difficult diseases on patients counseling were cardiovascular disorders, dermatologic disorders, endocrinologic disorders, and psychiatric disorders.

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액적의 균형공급에 의해 관류유량이 일정한 펌프 없는 세포배양 칩 (Pumpless Cell Culture Chip with a Constant Perfusion Rate Maintained by Balanced Droplet Dispensing)

  • 김태윤;조영호
    • 대한기계학회논문집B
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    • 제35권11호
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    • pp.1127-1131
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    • 2011
  • 본 논문에서는 액적의 균형공급에 의해 관류유량이 일정하게 유지되는 펌프 없는 세포배양 칩을 제안하였다. 기존의 펌프 없는 세포배양 칩은 유체 수위차가 시간에 따라 점차 감소하여 일정한 관류유량 유지가 어려웠다. 반면, 제안된 칩은 액적의 균형공급으로 유체 수위차를 일정하게 유지하여 일정한 관류유량의 세포배양이 가능하다. 제작된 세포배양 칩의 성능분석 결과, 펌프 없이 최대 9.96%와 6.92% 의 편차 및 오차 내에서 0.1~$0.3{\mu}l$/min 의 관류유량, Q, 을 얻었다. H358 폐암 세포주 배양결과, Q=$0.2{\mu}l$/min 의 관류유량에서 최대 $57.8{\pm}21.1%$/일의 증식률을 보여, Q=$0{\mu}l$/min 의 정치배양보다 1.9 배 높은 값을 얻었으며 활성도 또한 정치배양보다 관류배양이 더 높은 값을 보였다. 제안된 펌프 없는 세포배양칩은 높은 증식률과 활성도의 좋은 배양환경을 제공하여 세포기반 바이오 분석에 응용 가능하다.

완성품 돋보기와 조제가공된 돋보기가 광학적 요소에 미치는 영향 (The Effect of the Optical Points Difference between Finished-Reading Glasses and Dispensing Reading Glasses)

  • 심영철;유근창;김인숙
    • 한국안광학회지
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    • 제13권3호
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    • pp.65-71
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    • 2008
  • 목적: 본 연구는 시중에서 유통되고 있는 완성품 돋보기와 안경원에서 조제가공된 돋보기의 광학적 중심점간의 문제점을 비교하여 눈에 미치는 영향을 연구하였다. 방법: 연구대상은 +1.00D에서 +4.00D까지 11개의 범주로 나누어 측정하였으며, 광주시 광산구에 사는 안질환이 없는 40세 이상의 남녀로 안경테 사이즈를 세 그룹으로 나누어 광학적 중심점과 광학적 높이를 측정하였다. 결과: 광학적 중심점은 57 mm에서 80 mm 범위 사이에 있었으며 대부분 61 mm에서 65 mm(64.6%) 사이였다. 광학적 중심높이 오차는 1 mm에서 8 mm 범주에 있었으며 4 mm가 공통범주(23%)에 속하였다. 완성품 돋보기는 불규칙한 사이즈를 가지고 있었다. 조사대상들은 거의 대부분 75.5%(151명)가 시중에 유통되는 완성품 돋보기를 사용하고 있었다. 대상자 151명을 조사한 결과, 완성품 돋보기의 광학적 중심점과 장용자의 P.D 사이에는 4 mm의 공통된 오차가 있었다. 더구나 광학적 중심 높이와 착용자의 O.H 사이에는 3 mm에서 4 mm의 오차가 있었다. 151명의 완성품 돋보기를 사용하는 사람들은 모두 피곤함을 느끼고 있었으며, 53명(35%)은 돋보기 착용 후 10분에서 20분 후부터 피곤함을 호소하였다. 이러한 조사를 바탕으로, 우리는 돋보기에 있어서 광학적 중심점 오차시 발생되는 프리즘 값을 발견할 수 있었으며 이는 완성품 돋보기가 착용하기에 충분하지 않다는 것을 나타낸다. 완성품 돋보기는 렌즈 굴절력과 상관관계가 있다는 것을 알 수 있었으며 또한 독일 RAL-915 규정을 따르지 않는다는 것도 알 수 있었다. 결론: 우리가 조사한 바를 기초로 할 때 완성품 돋보기는 우리의 시생활에 많은 위험적인 요소를 품고 있으며 안경사는 광학적 중심점을 토대로 정확하게 조제가공된 돋보기를 소비자에게 반드시 권하여야 할 것이다.

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항전계통 간헐결함 사례 분석을 통한 군의 해외 정비품 국내정비능력 개발제도 개선방안 고찰 (A Study on the Improvement of the Domestic Maintenance Capability Development System of Military for Overseas Maintenance Items through the Case Study of Intermittent Failure of an Avionics)

  • 이호용
    • 한국항공운항학회지
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    • 제26권2호
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    • pp.68-75
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    • 2018
  • A flare from an Air Force fighter was abnormally dispensed during the landing. To determine the cause of the abnormal dispensing, fracture analysis, signal analysis and reproduction experiments based on physics of failures were performed. The primary cause of the failure was analyzed to be due to an intermittent fault of an internal circuit card in the AN/ALE-40 chaff/flare dispenser by a broken lid of a capacitor, and the root cause which had derived the primary cause was considered to be an improper handling during the domestic maintenance which were changed from the overseas maintenance due to the DMSMS problem. Therefore, the overall process of the maintenance capability development system was reviewed and alternative ways that considers maintenance error decision aid(MEDA) for system improvement were suggested to prevent further failures.

전사방식 마이크로 광 조형에서 복합 재료의 미세구조물 제작을 위한 수지 교한 시스템 개발 (Development of Material Switching System for Microstructure with Multiple Material in Projection Microstereolithography)

  • 조광호;박인백;하영명;김민섭;이석희
    • 한국정밀공학회지
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    • 제28권8호
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    • pp.1000-1007
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    • 2011
  • For enlarging the applications of microstereolithography, the use of diverse materials is required. In this study, the material switching system (MSS) for projection microstereolithography apparatus is proposed. The MSS consists of three part; resin level control, resin dispensing control, and vat level control. Curing characteristic of materials used in fabrication has been identified. Through repeated fabrication of test models, the critical fabrication error is investigated and a possible solution to this error is suggested. The developed system can be applied to improve the strength of microstructure and extended to fabricate an array of microstructures with multiple materials.

한국형 안경조제의 광학적 허용오차 설정 (The Optical Tolerances' Decision of the Ophthalmic Dispensing for Korean Models)

  • 김용근
    • 한국안광학회지
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    • 제3권1호
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    • pp.189-199
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    • 1998
  • 완성안경의 광학적 허용요차에 대한 system을 안경처방서 작성시 환경, 주시거리, 하방 주시각, 테의 늘어남, 정정간 거리(VD), 토릭렌즈의 축, 렌즈의 기울기 등의 누적 오차 합 형태로 만들었다. 굴절력(D)에 따른 $O{\cdot}C$의 허용치 크기(T) 관계를 $T=T_0e^{-aD}$으로 주어지고 여기서, $T_0$는 굴절력이 0인 평면렌즈의 허용치 크기이고, ${\alpha}$는 허용치 factor이다. RAL-915에 대응하는 새로운 형태의 허용오차를 적용하는 경우, 허용오차가 큰 방향에 대해서는 허용치 factor ${\alpha}$$0.166(T_0=5.90)$이고, 허용오차가 작은 방향에 대해서는 허용치 factor ${\alpha}$$0.166(T_0=2.95)$ 값을 갖는다.

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안경 장용자의 수평 유발 사위에 관한 연구 (A Study for the Horizontal Induced Phoria in Spectacles Wearers)

  • 성덕용;이원진;강성수
    • 한국안광학회지
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    • 제1권2호
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    • pp.85-91
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    • 1996
  • 1996년 5월부터 7월까지 대전소재 E안과에 내원한 안경장용자 중에서 프리즘 효과를 유발시킬 목적으로 처방된 사위, 사시용 안경 장용자를 제외한 110명(남자 36명 여자 74명)을 대상으로 안경 렌즈의 광학적 중심점간 거리와 동공간 거리의 차이를 조사하여 장용 안경의 적우 판단 및 양안의 수평 유발 사위량을 조사하였다. 대상자 110명 중 광학 중심점과 동공간 거리가 일치하는 경우는 9명(8.18%)이며, 일치하지 않는 경우는 101명(91.82%) 이었다. 또한 광학 중심점간 거리가 동공간 거리보다 큰 경우는 60명(54.55%), 작은 경우는 41명(37.27%) 이였다. 남자의 평균 동공간 거리는 62.44mm였으며, 여자의 평균 동공간 거리는 60.66mm로 남자가 1.78mm 크게 나타났다. 수평 유발 사위는 광학 중심점과 동공간 거리가 일치하지 않는 101명 중에서 유발 내사위가 65명(64.56%), 외사위가 36명(35.65%)이었고, 최대 유발 내사위는 $3.69{\Delta}$, 최대 유발 외사위는 $3.68{\Delta}$였다.

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반도체 CMP 공정용 리테이너 링 재생을 위한 본딩 디스펜서 및 프레스 머신 개발 (Development of Bonding Dispenser and Press Machine to Regenerate Retainer Ring for Semiconductor CMP Process)

  • 박형근
    • 한국전자통신학회논문지
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    • 제19권3호
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    • pp.507-514
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    • 2024
  • 반도체 제조 라인에서는 생산 제품의 원가절감을 위해 지속적인 노력을 기울이고 있고, 화학적 기계적 연마(CMP) 공정에서도 이에 대한 요구가 점점 가속화되고 있으며, 이러한 원가 절감 항목 중 대표적인 것이 5-Zone 링이다. CMP 공정에서 약 150시간을 사용하면 링의 두께가 1mm 미만으로 감소되어 새제품으로 교체해야 한다. 반도체 제조 라인에서는 생산 제품의 원가절감을 위해 지속적인 노력을 기울이고 있고, 화학적 기계적 연마(CMP) 공정에서도 이에 대한 요구가 점점 가속화되고 있으며, 이러한 원가 절감 항목 중 대표적인 것이 5-Zone 링이다. CMP 공정에서 약 150시간을 사용하면 링의 두께가 1mm 미만으로 감소되어 새제품으로 교체해야 한다. 따라서 본 연구에서는 리테이너 링의 마모된 부분을 반복 재생하여 반도체 제조 원가를 낮추며, 산업용 폐기물 처리에 따른 환경 오염을 최소화하기 위해 10g±0.8% 이하의 토출량 오차와 ±1.8% 이하의 압력 균일도를 갖는 본딩 디스펜서 및 프레스 머신을 개발하였다.