IMO에서는 선박운항기술에 ICT기술을 융합하여 해양사고를 예방하는 e-Navigation의 도입을 추진하고 있다. 국내에서도 해양사고의 취약계층인 어선 및 연안을 항해하는 소형선박을 대상으로 한국형 e-Navigation을 개발하고 있다. 그러나 한국형 e-Navigation의 성공적인 개발을 위해서는 현재까지 진행된 개발성과를 평가하고 개발 방향성을 재정립할 수 있도록 개발성과를 평가할 수 있는 지표의 개발이 필요하다. 따라서 본 연구에서는 주요한 해양사고인 충돌사고를 중심으로 e-Navigation 서비스의 개발목표에 맞춘 평가지표를 개발하고자 하였다. 본 연구에서는 RCA기법과 FTA 기법을 활용해 해상 충돌사고 발생 근본원인을 도출하고 이를 정량화하여 e-Navigation 서비스를 위한 충돌사고 평가지표를 개발하였다. 해당지표는 e-Navigation의 개발지표 및 충돌사고 분석을 위한 지표로 활용되어 해양사고 저감에 도움이 될 것으로 사료된다.
본 연구의 목적은 갤럭시노트7의 예를 들어 신제품의 실패를 시스템 안전분석 기법을 활용해 체계적으로 분석하는 것이다. 이러한 분석을 통해 제품실패의 근본적인 원인을 찾고 그 원인으로 발생하는 문제를 해결함으로써 사건재발을 방지하는데 도움이 되는 정보를 제공하고자 한다. 이를 위해 제품실패를 단순히 기술적 실패로 바라보는 것이 아니라 제품개발과 경영관리가 포함된 하나의 통합 시스템으로 바라보며, 그에 대한 실패의 근본적인 원인들을 분석할 필요가 있다. 이러한 관점을 갖고 시스템 안전분석 기법인 근본원인분석과 고장수목분석을 활용해 갤럭시노트7의 제품실패 원인을 분석하였다. 이러한 분석과정을 통해 배터리 과열이라는 피상적인 기술적 문제와 더불어 경쟁사와의 지나친 경쟁에 따른 무리한 제품출시와 성과주의와 같은 제품개발 및 경영관리에서의 문제에도 많은 관심을 기울일 필요가 있음을 파악하였다. 또한 통합 시스템적 관점을 견지한다면 제품실패의 원인을 분석하는데 근본원인분석과 고장수목분석이 유용하게 이용될 수 있음을 확인할 수 있었다.
Objectives : Suicide is a serious sentinel event in healthcare organization. Suicide and suicidal attempt are fatal and long lasting mental and physical damage to themselves, family, and medical staffs. To develope the system to prevent suicidal accident in hospital, we reviewed and analysed one case of suicidal sentinel event. Methods: The risks of suicidal sentinel event were evaluated and analysed through the root cause analysis and failure mode effects analysis. Result: We found several root causes such as initial assessment of oldest patient and security issues. Couple of action plans to fix the problems were done immediately. According to failure mode, we evaluate the risk priority number to modify the action plans. Conclusion: To reduce the risk of sentinel events, we reviewed the suicidal event and established the new system and action plan to prevent sentinel events.
Composite material is very attractive because it has excellent mechanical property and is possible to lightweight due to the low density. However, composite material is less used compared to other systems in the chassis system because it is very hard to solve NVH problem when composite material is applied to vehicle. Especially, reducing squeal noise of composite brake system is essential to apply it to vehicle successfully. In this paper, we present a new solution to reduce squeal noise of composite brake system. To achieve this goal, we analyze main causes of noise using RCA (Root Cause Analysis), CA (Contradiction Analysis) and sequentially get IFR (Ideal Final Result) to solve the problem. Next, we define the function of composite brake system and derive control factors and noise factors. A variety of tests for factors like chamfer, slot, damping shim, underlayer of brake pad are done. In addition, we analyze level of contribution for control factors theoretically. Finally, we get the effective solution for reducing squeal noise.
본 연구는 기술 인력들의 공동과제를 놓고 산학협동을 통해 문제를 해결하는 체험적 학습을 기반으로 하는 산학협동모델을 제안하고, 이를 위한 가이드라인을 구성하여 현장에 적용한 사례연구이다. 대상 기업인 (주)서림에 6시그마 방법론과 창의적 문제해결이론인 TRIZ를 연계시킴으로써 효과적인 문제 진단 및 해결 관련 교육을 실시 및 적용하였고 품질 관리 및 개선에 대한 지침을 제공하였다. 또한, 기업 내 관리 및 생산 부서 사원의 설문조사 결과를 바탕으로 본 연구의 성과를 평가 및 분석하였다.
정유 또는 석유화학플랜트에서 폭발 등과 중대사고가 발생할 때 심각한 인명 및 재산피해를 야기시켜 보험시장에 큰 영향을 끼쳐왔다. 일반적으로 정유, 석유화학공장 등 장치산업에서 이러한 사고 발생시 국립과학수사연구원, 사고원인 조사자, 손해보험사 손해사정사 등이 조사하여 손해 및 사고와 가장 인접한 근인 위주로 사고원인을 도출하고 있다. 반면 실제 중대사고로 이어지기까지 문제 및 결함으로 작용한 여러 중대사고 전조신호에 대한 근본원인분석을 실시하여 예방대책을 수립하는 것이 중요하나 그 동안이에 대한 것이 미흡하였다. 이에 본 연구에서는 전 세계에서 발생된 중대사고 사례에 대하여 근본원인분석 방법과 스위스치즈모델 원리를 활용한 기여요소분석법 등을 통하여 도출하였던 미국 화학공정안전센터의 중대사고 전조신호 자체평가 도구의 전조신호 판단기준 항목을 우선적으로 고찰하였다. 여기에 실제 정유 및 석유화학플랜트 내 중대사고 전조신호가 해외재보험사 Loss control engineer 등 Auditor 들에게 어떠한 식으로 권고되어 왔는지 확인하고자 지난 17년간 Loss Control Engineer가 Risk Survey 이후 도출하였던 안전권고사항 약 614개를 분석하였다. 최종적으로 이를 중대사고 전조신호 평가지표로 개발이 용이하도록 정유 및 석유화학플랜트에서의 중대사고 전조신호 판단기준을 유형별로 그룹화한 후 상위 및 하위 항목으로 구분하였다. 또한, 정유 및 석유화학공장 관련 전문가(40명)에게 설문 실시 및 AHP기법을 적용하여 각 항목별 가중치(중요도)를 도출하여 최종 전조신호 판단기준과 항목별 가중치가 적용된 '정유 및 석유화학플랜트에서의 중대사고 전조신호 평가지표'를 개발하였다. 그리고 개발한 지표를 8개의 정유 및 석유화학플랜트에 적용하여 분석하였다. 본 연구에서 개발된 평가지표는 정유 및 석유화학공장 등 장치산업에서의 중대사고 예방을 위하여 추적관리 되어야 할 전조신호 항목 및 요소가 무엇인지 인식하고 취약수준을 평가하는데 도움이 될 수 있고, 관련 사업장 자체 관계자뿐만 아니라 외부 auditor들에게 유용하게 활용되리라 판단된다.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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