• Proceedings of the Korean Institute of Navigation and Port Research Conference
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• 2012.10a
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• pp.141-142
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• 2012

해양사고를 야기하는 인적오류는 일반적으로 규정위반, 실수, 간과, 무기억 등 네 가지 요소로 구분되어 있다. 그러나 실제 해운회사의 사고기록을 조사해 보면, 이러한 네 가지 요소로 분류 불가능한 경우가 있다. 특히, 불합리한 작업의 양, 위기관리 능력의 부족, 오해, 불확실성의 이해 부족, 인적 오류의 미반영 등은 기존 네 가지 분류에 포함될 수 없는 것으로 조사되었다. 본 연구에서는 해양사고를 야기하는 해기사의 인적오류를 식별하고 분류하며 평가하기 위한 방법을 고찰하고, 새로운 분류 요소를 식별하였다. 실험결과, 새로운 식별 요소의 개발이 필요하고, 개발한 식별 요소가 해기사의 인적오류 평가에 유효함을 알았다.

• Proceedings of the ESK Conference
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• 1996.04a
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• pp.63-75
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• 1996

국내 원자력발전소의 발전정지사례에 대해 원전 종사원이 분석한 자료를 수록하여 발간하는 원자력발전소 발전정지사례집을 이용하여 인적오류가 개입된 것으로 판단된 총77건의 불시정지 사례를 추출하여, 인적오류 저감의 우선순위가 높은 원자력발전소 작업분야를 도출하기 위한 분 석을 수행하였다. 이를 이하여, 먼저 인적오류가 개입된 발전소 계통, 인적오유 발생시의 작업상 황 및 작업유형, 그리고인적오류의 유형에 대한 분류체계를 작성하였다. 발전소 근무 경험을 바 탕으로 사례별로 발전정지에 가장 직접적인 영향을 미친 작업행위를 구분하고, 이 행위에 대해 작성된 분류체계의 해당항목을 판정하였다. 이 사례별 분석결과를 이용하여 발전소 계통, 작업상 황, 작업유형, 오류유형 등, 4가지 항목에 대하여 오류발생의 추이를 분석하였으며, 또한 발전소 계통과 작업상황, 계통과 작업유형, 작업상황과 작업유형, 작업유형과 오류유형 등, 항목간 오류 발생 연관성을 조사하였다. 이 결과로 인적오류의 발생률이 높은 발전소 계통, 작업상황, 작업유형 및 오류유형이 구분되었다.

• Proceedings of the ESK Conference
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• 1993.10a
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• pp.89-99
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• 1993

원자력발전소 고장 및 불시정지 사례의 상당수가 시스템과 연계되어 인간에 의해 수행되는 운전, 유지보수, 관리와 관련된 인적오류에 기인하는 것으로 알려져 있다. 이러한 인적오류는 원자력발전소의 안전성과 효율성의 유지에 중요한 변수로 작용하며 불시정지에 의한 경제적 손실과 사회적 충격을 초래 하게 된다. 특히, 국내 원자력발전소가 외국설계라는 점과 인적요인에 대한 체계적인 평가가 이루어 지 지 않은 상태에서 운영중인 것을 감안하면, 인적요인의 국가별 차이에서 발생가능한 인적오류 유발요인 이 상존하고 있다고 할 수 있다. 이러한 인적오류의 중요성에 비해 국내 원자력 발전소의 인적오류에 대 한 연구는 지금까지 활발히 이루어지지 않고 있다. 본 연구에서는, 국내 원자력발전소에서 발생하는 인적 오류의 분석과 그 분석결과를 응용하기 위한 기술개발의 첫단계로, 기존 국외의 인적오류연구방법론 비교 분석, 국내 원전의 인적오류 발생현황 및 관련보고체계 분석, 등을 수행하여 국내 원자력발전소의 인적오류 분석 및 응용기술개발을 위한 연구개발 방향을 정립하였다. 기존 국외의 인적오류연구방법론 비교분석에서는, 인적오류에 대한 연구를 그 접근 방식에 따라 관리적 접근방식, 정량적 접근방식, 정성적 접근방식의 세가지로 분류하여, 각 접근방식에 대한 분석대상, 분석방식, 수행목적 등, 각 접근방식의 특징과 이에따른 실효성을 분석하였다. 그리고, 국내 원전의 인적오류 발생현황 및 관련보고체계분석에서는, 국내 원자력발전소에서 발생한 고장/정지 사건이 내포하고 있는 인적오류의 주요 형태를 파악하였으며, 또한, 인적오류연구 수행에 필수적인 인적오류사례원으로서 국내 원전에서의 인적오류 관련 보고체계에 대한 운용현황을 파악하고 그 유용성을 조사하였다. 이러한 연구를 통하여, 국내에 적용가능한 인적오류 분석기술개발 추진을 위한 제약 조건과 이러한 제약조건을 극복하고 인적오류 분석기술 수준을 향상시키기 위한 필요충분조건을 파악하였으며, 이 필요충분조건을 고려하여 인적오류 분석기법개발, 인적 오류 사례전파 및 자료관리 기술개발, 인적오류 사례수집 기술개발, 등을 주요 골자로 하는 인적오류 분석기술개발의 기본 방향을 설정하였다. 이와 아울러, 오류사례의 수집, 상세분석, 자료의 저장 및 응용을 위한 hardware 및 software 환경을 체계화하였다.

• Proceedings of the KSR Conference
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• 2010.06a
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• pp.2021-2028
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• 2010

Rail human factors research has grown rapidly in both quantity and quality of output over the past few years. Human factors, also, still plays a significant part in many railway accidents. In this paper we review categorized performance shaping factors of human errors associated with railway accidents within and out of the country. This paper deals with the selection of the important performance shaping factors under accident management situations in railway for use in the assessment of human errors. The purpose of this study is to classify which human error would be selected for accident analysis. Therefore, the classification of human errors suggested in this study may be useful to enhance the Korean railway system safety.

• Proceedings of KOSOMES biannual meeting
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• 2017.11a
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• pp.102-102
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• 2017

• Journal of the Korean Institute of Gas
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• v.6 no.4 s.18
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• pp.1-7
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• 2002

Human errors can take place in all levels that include the design, production, construction, operation and maintenance of plant facilities. It was found that the causes were concerned with the effects of human error. This study verified characteristics of the on-site operators and error mechanism, and used the classifying sheet to analyze human error that occurred in process. Also, by applying the ASEP(Accident Sequence Evaluation Program) HRA(Human Reliability Analysis) procedure, the algorithm to estimate the HEP and the ASEP HEP program to analyze human error in the plant were developed. If it is built in on-site, possible human error incident will be prevented and the systematic human error prevention strategy will be devised.

• Journal of the Korean Society of Marine Environment & Safety
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• v.21 no.5
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• pp.515-523
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• 2015

This study reviewed 612 DP LOP(Loss of Position) incident reports which submitted to IMCA from 2001~2010 and identified 103 human error caused incidents and classified it through HFACS. And, this study analysis of conditional probability of human error on DP LOP incidents through application of bayesian network. As a result, all 103 human error related DP LOP incidents were caused by unsafe acts, and among unsafe acts 70 incidents(68.0 %) were related to skill based error which are the largest proportion of human error causes. Among skill based error, 60(58.3%) incidents were involved inadvertent use of controls and 8(7.8%) incidents were involved omitted step in procedure. Also, 21(20.8%) incidents were involved improper maneuver because of decision error. Also this study identified that unsafe supervision(68%) is effected as the largest latent causes of unsafe acts through application to bayesian network. As a results, it is identified that combined analysis of HFACS and bayesian network are useful tool for human error analysis. Based on these results, this study suggest 9 recommendations such as polices, interpersonal interaction, training etc. to prevent and mitigate human errors during DP operations.

• Journal of the Korean Society for Aviation and Aeronautics
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• v.28 no.4
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• pp.21-31
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• 2020

There are two to three helicopter accidents every year in Korea, representing 5.7 deaths per 100,000 flights. In this study, an analysis was conducted on helicopter accidents that occurred in Korea from 2005 to 2017. The accident analysis was based on the aircraft accident and incident report published by the Aircraft and Railway Accident Investigation Board. This Research analyzed the characteristics of accidents occurring in Korea caused by human error by pilots. Accident analysis was done by classifying the organization, flight mission, aircraft class, flight stage, accident cause, etc. Pilot's huan error was classified as Skill-based error, decision error and perceptual error in accordance with the HFACS taxonomy. The accidents caused by pilot's human error were classified into five categories: powerlines collision, loss of control, fuel exhaustion, unstable approach to reservoir, and elimination of tail rotor.

• Journal of the Korean Institute of Gas
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• v.18 no.4
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• pp.68-75
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• 2014

It is necessary to control and evaluate human factors to reduce economic loss by major accident in toxic gas facilities. Conventional works to evaluate hazards have been focused on mechanical and systematic failure, while only a little works have been studied on managing human errors. In this work, a classification system of performance shaping factor (PSF) was suggested to consist human error in managing accident in the toxic gas facilities. Four types of PSFs (human, system, task characteristics, and task environment) were collected, reviewed, and analyzed to be categorized selected according their characteristics of situational, task, and environmental parameters. The PSFs were further modified to set up PSF systems adequate to evaluate human error, and the proposed system to consist PSFs to evaluate human error was further studied through accident analysis in toxic gas facilities.

• Proceedings of the Korean Institute of Navigation and Port Research Conference
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• 2018.11a
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• pp.19-21
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• 2018

선원의 행동오류는 해양사고를 야기하는 하나의 직접적인 원인이기 때문에 이를 이해하는 것은 해양사고 예방에 근본이 된다. 선원의 행동오류를 이해하기 위해서는 행동오류를 추정하고 예측할 수 있어야 한다. 본 연구에서는 은닉 마르코브 모델(Hidden Markov Model, HMM)을 이용하여 선원들의 행동오류를 추정하고 예측하였다. 아울러 5가지 선박의 종류 각각에 나타나는 선원들의 행동오류를 서로 비교 분석하였다. 모델에 사용한 데이터는 해양안전심판원의 해양사고 보고서에 기록된 내용을 SRKBB(Skill-, Rule- and Knowledge-Based Behavior) 모델을 기반으로 분류하고 관측 수열을 생성하며 라벨링 작업을 통해서 구축하였다. 구축한 데이터를 적용하여 HMM을 보정하고 파라미터를 획득하여 선원들의 행동오류에 관한 모델을 구축하였다. 실험 결과, 선박 종류별로 선원들의 행동오류의 패턴은 서로 다르고, 이를 통해서 선박종류별 해기사들의 행동오류의 추정과 예측이 가능함을 일차적으로 확인할 수 있었다. 추후 본 연구를 지속 전개하여 해양사고 예방을 위한 인적오류의 저감에 기여할 수 있는 방안을 모색할 에정이다.