A Systematic Review on the Effects of Group Art Therapy on the Older with Dementia

집단미술치료가 치매 노인에게 미치는 영향에 대한 체계적 고찰

Abstract

Purpose : This study aimed to present evidence by analyzing the characteristics and effectiveness of group art therapy interventions through an examination of domestic studies on group art therapy for older people with dementia. Methods : The database used DBpia, Riss, and Google Scholar, and the research period was from 2016 to November 2021. For the selected studies, the level of evidence was analyzed, bias evaluation was performed, and patient, intervention, comparison, and outcome were analyzed. For the evaluation of bias, the risk of bias assessment tool for non-randomized study (RoBANS) and Cochrane's risk of bias (RoB) were used. Results : As for the level of evidence of the included studies, level I consisted of five studies, and levels II and III each had one article. As a result of the bias evaluation of five studies through RoB, a "low risk of bias" was found for incomplete result data, selective result reporting, and others, except for four unclear evaluation areas. The "low risk of bias" ratio was 0~25 % in the evaluation of bias in two studies through RoBANS. For the evaluation tool, cognitive evaluation tool was used the most while mini-mental state examination-Korea was used the most frequently. For the intervention method, the most frequently used was group art therapy that employed recall in three studies, while collage, Korean painting, use of paper media, and procedural memory were used in each of the other studies. Each intervention was found to be significantly effective overall. Conclusion : This study provided clinical evidence by systematically reporting research on group art therapy for older people with dementia. In the future, it is necessary to check the effect of group art therapy on various areas other than cognition for older people with dementia. Moreover, the study should be conducted with the risk of bias sufficiently taken into consideration.

Ⅰ. 서론

1. 연구의 배경 및 필요성

현재 대한민국의 만 65세 이상 인구의 비율은 14 % 넘긴 고령사회이며, 2025년에는 초고령사회에 진입하게 될 것으로 예상한다. 의학의 발달, 식생활의 변화 등 여러 복합적인 원인으로 인구의 평균수명은 증가하고 있다 (Sung 등, 2019). 고령화와 더불어 치매인구가 빠르게 증가하고 있다(Chae & Moon, 2018). 치매인구는 2015년 64만 8,223명 이었으나, 2017년 72만 명, 2020년에는 84만명으로 늘어나고 17년마다 두 배씩 증가하여 2024년에 100만 명 2041년에 200만 명을 넘어설 것으로 추정한다고 하였다(Central Dementia Center, 2021).

치매란 기억력, 실행기능, 시지각 및 시공간 구성능력, 언어능력 등의 인지기능이 저하되고 이로 인해 직업기능, 대인관계 및 일상생활기능에 현저한 지장이 초래되는 임상증후군이다(Kim & Jeon, 2019). 치매는 신경정신계의 질환으로 일차 퇴행성 치매로 알츠하이머병, 파킨슨병이 포함되어 있으며, 이마관자엽 치매, 혈관성 치매, 알코올성 치매, 두부 외상성 치매 등이 있다(Lee & Jang, 2019). 치매는 명확한 병인이 밝혀져 있지 않고 비가역적이기 때문에 종합적인 치료 접근이 필요하다(Lee & Lee, 2018). 더 이상 인지기능이 손상되지 않도록 약물 치료와 병행하며, 작업치료, 운동 치료 프로그램, 인지 자극 훈련 프로그램, 현실 치료, 미술치료 프로그램, 회상치료 프로그램, 음악 치료 프로그램 등과 같은 여러 가지 비약물적 접근을 실시해야한다(Lee & Jang, 2019).

이러한 중재 프로그램 중 미술치료란, 미술 작업을 통해서 자신의 충동이나 환상에 접근하여 갈등을 재경험하고 자기 훈련과 인내를 배우는 과정 속에서 그 갈등을 통합하고 ‘작품을 만드는 자체’라고 정의한다. 미술치료는 인지와 언어기능이 상실되거나 일상생활능력이 저하된 치매 노인에게 접근하기 쉬운 방법이다. 또한, 미술이라는 매체를 통해 스스로 표현하도록 유도가 가능하며 장기기억 회상의 어려움을 잔존능력과 결합하여 표현할 수 있어 삶에 대해 긍정적인 인식을 가지게 하며(Shin, 2008), 인지적, 심리적 측면에 감각자극, 정서적 안정 등 통합적인 접근이 가능한 장점이 있다(Kang, 2018). Lee등(2012)은 치매 환자를 위한 프로그램을 유형별 분석한 결과, 미술치료를 가장 많이 활용한다고 보고하였다. 또한 중앙치매센터의 보고에 따르면 치매안심센터에서도 경증 치매 환자의 인지기능 유지 및 기능 향상을 위하여 집단미술치료를 많이 활용한다고 하였다(Central Dementia Center, 2018).

노인을 위한 집단미술치료는 사람과 사람의 연결 고리를 만들어 주며 미술이라는 매개체를 통해 자신의 생각과 감정을 이미지와 언어로 이해하고 표현할 수 있는 기회를 만들어 준다(Park & Kim, 2019). 또한, 자신이 갖고 있는 문제에 대한 이해와 공감을 받으면서 개인치료에서 기대할 수 없었던 잠재적 치료 효과를 거둘 수 있다고 하였다(Oh, 2016).

2. 연구의 목적

기존에 치매 노인에게 적용한 미술치료의 효과성을 파악하기 위한 메타분석연구는 있으나(Han & Moon, 2019), 집단미술치료에 대한 근거는 부족하다. 치매안심센터나 주간보호센터에서 치매 노인을 위한 중재로 많이 활용하는 집단미술치료에 대한 연구를 체계적 고찰하여 집단미술치료의 중재 특성, 효과측정을 위한 평가도구, 효과 등에 대한 근거를 마련하고 추후 연구 방향을 제시하기 위한 기초를 마련하고자 하였다.

Ⅱ. 연구방법

1. 검색방법 및 분석대상

체계적 고찰을 실시하기 위하여 2021년 11월까지 DB pia, Google scholar, RISS 의 온라인 데이터베이스에 등록된 논문을 검색하였다. 검색용어는 ‘치매 AND 집단미술’, ‘파킨슨 AND 집단미술’, ‘루이소체 AND 집단미술’, ‘혈관성 AND 집단미술’, ‘전측두엽 AND 집단미술‘을 사용하였다. 각 데이터베이스에서 검색된 총 874개의 문헌 중 3명의 저자가 제목과 초록을 검토하여 아래의 포함기준 및 배제기준에 따라 문헌을 선정하였다. 데이터베이스 간 중복된 논문은 제외시켰으며 총 7개의 연구가 최종적으로 선정되었다(Fig 1).

Fig 1. Search process

1) 포함기준

(1) 치매를 진단 받은 노인

(2) 집단미술치료

(3) 전문 보기가 가능한 연구

(4) 무작위 통제실험연구, 유사실험 연구

2) 배제기준

(1) 그룹치료가 아닌 연구

(2) 미술치료와 다른 치료가 함께 병행된 연구

(3) 학위논문

2. 분석연구의 질적수준

본 연구에서 분석된 논문의 근거 수준을 평가하기 위해 Arbesman 등(2008)이 개발한 근거 기반으로 한 연구의 수준(hierarchy of levels of evidence for evidence-based practice) 5단계를 사용하였다.

3. 문헌의 질 평가

최종적으로 선별된 문헌의 비뚤림 평가를 위해 RoBANS(risk of bias assessment tool for non-randomized study)와 Cochrane’s Risk of Bias(RoB)를 사용하였다. RoBANS는 비무작위 연구의 체크리스트 도구 중 타당도가 입증된 유일한 도구이며, 국내에서 개발된 체크리스트 형식의 도구이다(Kim 등, 2013a). 비무작위배정 실험연구, 환자-대조군연구, 전후비교연구, 코호트연구의 평가에 사용되며, 편향 위험을 대상군 선정, 교란변수, 노출 측정, 결과 평가의 눈가림, 불완전한 결과 자료, 선택적 결과 보고의 6개 평가영역으로 나누어 평가한다. 각 문항에 대해 ‘편향 위험 높음(high risk of bias)’, ‘편향 위험 낮음(low risk of bias)’, ‘편향 위험 불확실(unclear risk of bias)’로 평가한다.

RoB는 무작위대조군 실험연구의 비뚤림 위험 평가도구로 영역 평가 방식과 체크리스트 방식을 결합한 평가도구이다. 각 해당 문항에 관한 내용이 포함되어 있는지에 따라 비뚤림이 ‘높음(high)’, ‘불확실(unclear)‘, ‘낮음 (low)’으로 평가한다. 문항은 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 참여자·연구자에 대한 눈가림, 결과평가자에 대한 눈가림, 불충분한 자료, 선택적 결과 보고, 타당성을 위협하는 잠재성의 총 7가지 문항으로 비뚤림 위험을 평가하고 비뚤림이 적을수록 높은 질적 수준의 문헌을 의미한다. 3명의 연구자가 독립적으로 평가하였고, 점수화가 다른 경우 논의하여 결정하였다.

4. 분석방법

본 연구에서 검토한 문헌들의 특성은 PICO방법을 사용하여 근거들을 정리하였다. PICO는 대상자(patient), 중재방법(intervention), 대조법(comparison), 결과(outcome) 순으로 제시된다. 연구들을 분석할 때 사용하는 P.I.C.O방법은 근거를 체계적이고 명확하게 제시할 수 있는 장점이 있다(Law & MacDermid, 2008). 각 문헌별 비뚤림 평가 결과는 Cochrane collaboration의 편향 위험 평가도구(Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias) RevMan ver.5.3을 사용하여 제시하였다. 모든 분석은 3명의 저자들이 독립적으로 분석한 후 의견이 다르지 않을 경우 합의점을 찾았다.

Ⅲ. 결과

1. 문헌의 근거수준

최종 분석에 포함된 연구는 총 7편이었다. 연구형태별로는 Ⅰ수준의 무작위 대조연구 5편(71 %), Ⅱ 수준의 코호트 연구 1편(14 %), Ⅲ 수준의 전-후연구 1편(14 %)이었다(Table 1, 2).

Table 1. Characteristics of studies

Table 2. Level of evidence of included studies

2. 비뚤림 평가

무작위 대조 연구 5편을 RoB으로 분석한 결과, 무작위 배정 순서, 배정 순서에 대한 은폐, 연구 참여자나 연구자에 대한 눈가림, 결과 평가에 대한 눈가림 평가영역은 확인하기 어려웠다. Chae와 Moon(2018)의 연구에서 불충분한 결과 자료영역에서 높은 편향 위험을 보였고, 그 외 불충분한 결과 자료, 선택 보고, 기타 영역에서는 전반적으로 낮은 편향 위험을 보였다(Fig 2, 3).

Fig 2. Risk of bias graph (RoB) : review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies

Fig 3. Risk of bias summary (RoB) in included studies

비무작위 연구를 RoBANS으로 분석한 결과, 2개의 연구 모두 교란변수 영향여부와 노출측정의 여부를 확인하기가 어려웠고, Lee와 Lim(2016)의 연구에서 결과 평가와 불완전한 결과 자료에서 높은 편향 위험을 보였다. 그 외 모든 평가영역에서 낮은 편향 위험을 보였다(Fig 4, 5).

Fig 4. Risk of bias graph (RoBANS) : review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies

Fig 5. Risk of bias summary in included studies (RoBANS)

3. 분석대상 논문의 일반적 특성

포함연구의 대상자의 일반적 특성을 분석한 결과, 대상자 수는 7명에서 20명이었고, 경증치매를 대상으로 한 연구가 4편, ‘MMSE 19점 이하’로 한 연구 2편, ‘MMSE–DS 23점 이하’가 1편이었다. 실험 대상자의 연령은 모두 65세 이상 노인이었다.

4. 중재 효과를 평가하기 위해 사용된 평가도구

본 연구에서 분석한 총 7개의 연구 중 사용된 평가도구는 총 22개이었으며 한 연구에 두 가지 이상 사용된 경우도 각각의 평가도구로 포함하였다. 이 중 가장 많이 사용된 평가도구는 인지기능을 평가하는 MMSE-K(minimental state examination-Korea)로 총 4편의 연구에서 사용하였다. 다음으로는 기억력을 평가하기 위한 도구로 ECR(enhanced cued recall), 언어적 기억력을 평가하는 서울 언어학습검사(Seoul verbal learning test), 시각적 기억력을 검사하는 레이 복합 도형검사(rey complex figure test)이었다. 자기표현에 미치는 효과를 검증하기 위해서 2편의 연구에서 미술표현능력과 언어표현능력을 사용하였다(Table 3).

Table 3. Measurement used for intervention

MMSE-K; mini-mental state examination-Korea, ECR; enhanced cued recall, GDS-K; geriatric depression scale-Korea, LMT; landscape montage technique, LSI-A; life satisfaction index-a, AER; the apparent emotion rating instrument, MMSE-DS; mini-mental state examination-dementia scale, SGDS-K; Korea version of the short form of geriatric depression scale, KISE; Korea institute for special education, HFD; human figure drawing, SVLT-E; Seoul verval learnig test-elderly’s version, RCFT; rey complex figure test, SES; self esteem scale

5. 중재 유형별 특징

본 연구에서 주 당 중재 회기 수는 주 2회가 3편이고 주 1회가 3편으로 주 1회 또는 주 2회가 많았다. 전체 회기 수는 10회기 이하 2편, 10회기에서 20회기 3편, 20회기에서 30회기가 2편으로 나타났다. 가장 많이 사용된 중재 방법은 회상요법을 사용한 문헌으로 총 3편이었고 그 외 콜라주, 한국화, 종이매체 활용, 절차 기억 활용이 각 1편이었다. 7편의 연구 중 실험군과 대조군에 비교 중재를 실행한 연구는 6편이였다.

회상을 활용한 집단미술치료, 종이매체를 활용한 집단미술치료, 콜라주 프로그램을 이용한 집단미술치료, 한국화 매체를 활용한 집단미술치료, 절차 기억을 통한 집단미술치료를 적용한 치매 노인은 대조군에 비해 인지기능, 우울, 자기표현, 자아통합감이 유의미하게 향상되었다. 전-후 연구인 세시풍속 집단미술치료 연구는 대조군은 없었지만 치매 노인들의 인지기능, 우울, 표현능력이 유의하게 향상된 것으로 나타났다(Table 4).

Table 4. Characteristics of studies

Ⅳ. 고찰

본 연구는 치매 노인을 위한 비약물중재방법으로 많이 사용되고 있는 집단미술치료 연구를 체계적 고찰하였다. 국내 치매 노인을 대상으로 집단미술치료 중재를 실시한 연구를 7편 포함하여, 근거수준, 비뚤림평가 등을 분석하였고, PICO에 따라 분류하고 분석하였다. 이를 통해 치매 노인을 위한 집단미술치료에 대한 임상적 근거를 마련하고 추후 연구방향을 제시하기 위한 기초를 마련하고자 하였다.

중재 방법과 중재 효과를 측정하는 평가도구는 각 문헌마다 달랐으나 그 효과는 전반적으로 유의한 것으로 나타났다. 포함된 연구 7편 중 5개가 RCT(randomized controlled trials) 연구이었다. 미술치료가 타 치료 영역과 비교하여 효과성이 검증된 근거 기반 프로그램으로 자리 잡기 위해서는 문헌수준 Ⅰ의 수준의 무작위 대조군 연구 비중이 높아야 한다. 대상연구의 자료추출 및 질 평가단계에서 결과의 신뢰를 높이기 위해 주로 근거수준이 높은 무작위 대조군 연구(randomized controlled trial; RCT)를 대상으로 진행한다. 무작위 대조군 연구는 비뚤림(bias)을 줄일 수 있는 연구 디자인으로 연구 방법 중 가장 근거가 높게 평가된다(Lee, 2015). 앞서 치매 노인을 대상으로 한 미술치료의 효과성을 파악하기 위한 메타분석 연구가 있었으나(Han & Moon, 2019), 유사실험조사설계(NRCT)이 연구 비중이 높았다. 본 연구는 무작위 대조연구(RCT)연구의 비중이 높기 때문에 결과를 신뢰할 만 하다고 할 수 있다.

체계적 문헌고찰을 진행함에 있어 연구의 비뚤임 위험을 제대로 평가해야 연구결과도 제대로 해석할 수 있으며 설명되지 않는 이질성 등을 판단할 수 있는 기준이 될 수 있기에 중요하다(Kim 등, 2013b). RoB을 사용한 5개의 문헌에서 무작위 배정순서, 배정순서 은폐, 결과 평가에 대한 눈가림, 연구자에 대한 눈가림에 대한 위험 확인을 할 수 없어 유효성 결과를 일반화시키는데 제한점이 있었고, RoBANS를 사용한 2개의 문헌에서는 노출 측정과 평가자의 눈가림 항목에서 위험 확인을 할 수 없었다. 확인을 할 수 없는 ‘불확실’은 평가영역에 대한 정보가 불충분하거나 해당 결과를 다루지 않은 경우를 말한다 (Kim 등, 2013b). 추후 집단미술치료 연구 진행 시, 비뚤림 위험에 관해 충분히 고려하고 이에 대한 정보를 제시할 필요가 있을 것으로 사료된다. ‘높은 편향 위험’을 보인 연구를 살펴보면, RoBANS로 분석한 Lee와 Lim(2016) 연구에서는 주관적인 평가도구의 사용으로 결과 평가 항목에서 높은 위험도가 측정되었으며, 처음 10명이 대상자였으나 3명이 중도에 참여가 중단되어 불완전한 자료 항목도 높은 위험도가 측정되었다. RoB로 분석한 Chae 와 Moon(2018)의 연구에서는 처음 16명이 대상자였으나 2명이 중도에 참여가 중단되어 불충분한 자료 항목에서 높은 위험도가 측정되었으며, 특히 모든 평가영역 중 불완전한 결과 자료에 대한 편향위험이 높은 연구가 2편으로 가장 많았다. 추후 비뚤림의 위험을 충분히 고려하여 잘 설계된 연구를 수행해야할 것으로 사료된다.

집단미술치료의 효과를 분석하기 위한 평가도구를 분석한 결과, 인지평가, 정신건강평가, 신체 평가, 삶의 질 평가를 사용하였다. 선행연구에서는 중재의 효과크기를 본 결과 삶의 질에서 제일 큰 효과가 보였다(Han & Moon, 2019). 하지만 본 연구에 선정된 논문은 치매노인의 인지에 초점을 맞춘 연구들이 대다수였다. 집단미술 치료가 치매노인에게 인지기능 뿐만 아니라 신체, 자기표현, 삶의 질 등 여러 측면에서 어떤 영향을 미치는지 효과를 검증할 필요가 있다.

중재 방법은 회상을 중심으로 한 집단미술치료 중재가 3편(42 %)으로 가장 비율이 높았다. Lee와 Lim(2016)의 연구는 보건소에서 경증 치매로 진단받은 노인을 대상으로 계절별로 단계를 나누고 세시 풍속의 명절에서 놀이, 음식, 의복 등을 활용하여 주제로 구성하여 중재를 실시하였고, 이는 인지 기능, 기억력, 우울검사에서 유의미한 효과가 있었다. Oh와 Lee(2016)는 경증 치매노인을 대상으로 실험군과 대조군으로 나누어 회상요법을 적용하여 집단미술치료를 진행한 결과 삶의 질과 정서에서 유의미한 결과가 나타났고 Lee와 Jang(2019)은 회상을 통한 집단 미술 프로그램이 요양병원에 거주하는 치매 노인의 자아통합감 향상에 효과가 있다고 보고했다. Lee와 Kim(2020)의 연구에서는 절차기억을 활용한 집단미술치료가 경증 치매 노인의 기억력과 자아존중감에 긍정적인 효과가 있었다고 보고하였다. Kim과 Jeon(2019)은 총 15회기 주 1회씩 60분간 집단미술치료를 진행한 결과 종이매체의 반복적 사용으로 중재를 지속할 수 있는 인지적 자극 훈련과 지속적인 손의 감각자극이 치매 노인의 인지 기능과 소근육 운동 기능을 향상시키는데 효과적이라고 하였다. Lee와 Lee(2018)의 연구에서 콜라주 집단 미술치료 그램을 실시하여 실험집단이 통제집단에 비하여 인지 기능이 향상되고 우울 점수가 감소된 것으로 나타났다. Chae와 Moon(2018)은 한국화 매체를 활용한 집단 미술치료가 경증 치매 노인의 미술 자기표현 능력과 언어 자기표현 능력 향상에 긍정적인 효과가 있는 것으로 나타났다고 보고하였다. 모든 연구에서 사용한 중재 방법은 각기 다르지만 집단미술치료의 효과는 유의미하게 나타났다.

본 연구는 집단미술치료에 대한 임상적 근거를 제시하고자 최근 5년간 집단미술치료 중재 연구에 대해 체계적 고찰을 실시하여 편향 위험, 대상자의 특성, 중재 유형, 평가도구와 효과를 확인하였다. 앞으로 치매 노인의 집단미술치료에 관한 연구는 인지 외 다양한 영역에 미치는 효과를 확인할 필요가 있고, 편향 위험을 충분히 고려하여 설계하여 연구를 진행하여야 할 것이다.

Ⅴ. 결론

본 연구는 치매 노인을 위한 집단미술치료에 대한 국내 연구를 고찰하여 집단미술치료 중재들의 특성과 효과성을 분석하여 근거를 제시하기 위하여 총 7편의 논문을 중심으로 체계적 고찰을 실시하였다. 포함된 문헌의 질적 수준은 level Ⅰ이 5편으로 가장 많았다. RoB와 RoBANS로 비뚤림 평가를 실시하였으나, 본문에 확실하게 나와 있지 않아 확인할 수 없는 평가 요소가 많았다. 추후 연구에서는 편향 위험을 충분히 고려하여 연구를 진행하고, 이에 대한 정보를 충분히 제시할 필요가 있다. 대상자는 경증치매를 대상으로 한 연구가 가장 많았고, 가장 많이 사용한 중재 방법은 회상 중심 중재, 평가도구는 인지 평가도구가 가장 많았다. 각 중재의 효과는 전반적으로 유의미하게 나타났으나, 추후 연구에서는 다각적인 측면으로 인지 외 다양한 영역에서 집단미술치료의 효과를 검증할 필요가 있다.

본 연구는 치매 노인을 위한 집단미술치료에 대한 연구를 체계적으로 보고하여 임상적 근거를 제공한 데 의미가 있다.