통증완화를 위한 오피오이드 사용의 교훈: 경제협력개발기구 회원국의 경험을 중심으로

Lessons from Using Opioid to the Treatment of Chronic Pain: Focus on Experiences with the Organization for Economic Cooperation and Development Countries

Abstract

The growing use of prescription analgesic opioids has rapidly escalated the treatment of chronic pain since the 1990s; however, it is also highly needed to control opioid-related issues, including opioids misuse, abuse, and addiction. In 2018, Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) secretariat administered the survey on opioids use and policies to OECD countries and presented it at the Health Committee meeting of December 2018. This study aimed to review the opioids use in OECD countries and their policies to prevent and reduce associated harms, also seek the available policy lessons from OECD countries. More recently, opioids prescribing rate have been increased 14.7% between 2011-2013 and 2014-2016 and steadily focused on the main substance misused and abused in Korea. In addition, policy efforts have contributed to developing a guideline for prescribing opioids to steer the appropriate use of prescription analgesic opioids since 2000 in Korea, so it is not enough to control opioids compared with other OECD countries. Therefore, taking a people-centered and public health perspective, it will consider the health system policies and interventions at a national level to improve their preparation and approach to control opioid-related issues.

서 론

1. 오피오이드의 사용과 특성

  오피오이드(opioid)라는 용어는 아편 수용체(opiate receptors)가 결합된 모든 합성물질에 적용된다[1]. 이에 오피오이드는 메타돈 (methadon), 펜타닐(fentanyl), 프로폭시펜(propoxyphene)뿐 아니라 아편에서 자연적으로 발생되는 물질을 종합하여 약품으로 제조한 반 합성 아편(semi-synthetic opiates)까지 포함하는 개념으로 사용되고 있다. 오피오이드 진통제인 모르핀은 1990년대부터 통증관리를 목적으로 그 사용이 증가하기 시작했다[1]. 그러나 임상적인 측면에서 오피오이드는 급만성통증에 대한 진통제 및 수술 시 마취제로서 활용도는 높으나, 만성적 투여 후에는 중추신경계 관련 효과로 인해 내성, 신체적 또는 정신적 의존(중독)이 발생할 수 있다는 단점도 동시에 가지 고 있다[2,3]. 이와 같이 19세기 무렵 의학적 용도로 오피오이드의 사용 확대는 사회 전반에서 약물남용과 중독에 대한 문제가 팽배하게 대립하는 계기를 제공하였다[4,5].
  한편, 20세기 초 통증치료와 중독에 대한 연구가 본격적으로 진행되면서 오피오이드의 사용 행태에 변화가 생겼다[1]. 특히 미국의 전문가들 사이에서는 장애 증가, 효율 감소, 중독 위험 등을 이유로 만성 통증 치료에 오피오이드 치료법의 장기간 사용을 금기하는 인식도 확산되었다. 왜냐하면, 미국에서는 합법적인 처방 오피오이드의 증가 가 오히려 비임상적 측면에서 오피오이드의 사용을 확산시킨다는 결과를 보였기 때문이다[1]. 예를 들어, 국가 약물 사용과 건강조사 보고서(National Survey on Drug Use and Health Report)에 따르면, 1990 년 처음 오피오이드를 처방받은 사람은 628,000명이었으나 2004년 에는 240만 명으로 증가했고, 처방 오피오이드를 포함하여 오피오이드의 오남용으로 응급실을 방문한 사람은 2000년보다 2002년에 45% 증가했다고 보고되었다[6,7]. 이러한 결과는 주로 오피오이드, 하이드로코돈, 옥시코돈 등 2가지 이상의 처방 사례에서 발생된다고 확인 되었고, 이는 향후 오피오이드 처방 행태 변화에 영향을 미쳤다[8].
  또한 암 통증(cancer pain), 생애말기 통증(pain at end-of-life), 급성 기통증(acute pain) 등의 치료에 오피오이드를 사용할 경우 장애 발생의 가능성이 있고, 이를 충분하게 치료하지 않는 것(undertreatment)은 중독의 원인이 된다는 의견도 제시되었다[9-13]. 특히 만성비악성 통증(chronic non-malignant pain)에 오피오이드를 사용하는 것은 임 상 가이드라인에 포함되어 있음에도, 치료의 형태, 환자의 안전성, 효과성, 임상적 목적 등에 비추어 그 활용의 확산은 여전히 논란이 되고 있는 것으로 확인되고 있다[1,14-18]. 그럼에도 통증은 파괴적인 질병이므로, 급성과 만성 등 다양한 형태의 통증 치료를 위해서는 오피오이드가 필수적이라는 인식이 공존하고 있다. 이에 전문가들은 오피오이드의 남용 때문에 치료를 위한 오피오이드의 합법적 사용에 장애물이 되어서는 안 되며, 약물 남용을 통제하기 위해 의도적으로 약물을 감소시키는 것은 치료결과에 부작용을 미칠 수 있으므로 주의를 기울여야 한다고 제안하기도 하였다.

2. 오피오이드 관리의 필요성

  오피오이드는 오남용(abuse), 중독(addiction) 그리고 다양한 심각한 문제를 일으키는 의약품으로 위험성이 높지만, 통증(pain) 및 고통(suffering)의 완화에 가장 효과적인 필수의약품으로 간주되고 있다 [19]. 그러나 최근 몇 년 동안 오피오이드 소비가 높은 미국, 캐나다, 호주 등을 중심으로 오피오이드 사용 장애(opioid use disorder)와 관련 해서 발생 가능한 다양한 부작용이 보고되고 있다[20]. 이와 더불어 2017년 미국 의사협회 학회지(Journal of the American Medical Association)에 게재된 논문에서는 오피오이드의 과다 복용으로 인해 2015년 기대여명이 전년 78.9세 대비 78.8세로 소폭 감소했다는 사실을 밝혀냄으로써 오피오이드 과다 처방으로 인한 문제의 심각성을 알 려주었다[21]. 이러한 이유로 2017년 12월 제22차 보건위원회(Health Committee)에서는 오피오이드 유행과 관련된 주제가 제안되었다. 그리고 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD) 사무국은 OECD 회원국을 대상으로 오피오이드 관리 현황에 대한 조사를 실시하였으며, 2018년 제24차 OECD 보건위원회를 통해 1차 결과를 공유하였다[20].
  한편, 한국은 2017년 대한통증학회에서 오피오이드 처방지침을 발표하였고, 2019년 중독정신의학회에서 비암성 통증에 대한 오피오이드 처방 가이드라인을 제시한 바 있다[22]. 이는 오피오이드 성분의 마약성 진통제가 중독을 유발할 위험이 높다는 판단에 따라 안전하고 효과적인 약물 사용을 돕기 위한 조치이다. 그리고 2020년 식품의약 품안전처(식약처)에서는 그해 지정되는 임시마약류의 약리작용, 의존성 등 유해성, 국외 규제현황 등에 대한 정보, 세계 마약류 동향정보 등을 수록한 정보지인 ‘마약류 안전관리 연례보고서’를 처음 발간하였다. 국무조정실 및 관계 부처 합동의 ‘2021년 마약류 관리 종합대책’에서는 현재 일부 마약류에 한정되어 있는 ‘의료쇼핑 방지 정보망 서 비스’, ‘안전사용 가이드라인’등 의료용 마약류 오남용 예방정책을 전 체 마약류로 확대하는 방향의 계획을 발표하기도 하였다[3].
  최근 국민건강보험 환자표본자료 분석연구에 따르면, 2010년부터 2013년까지 마약성 진통제 처방 환자는 32%정도 증가하였고, 일일 사용량(daily defined dose, DDD)으로 환산할 경우 연평균 54%의 증가를 보였다[23]. 그리고 마약성 진통제 복용 비암환자 1인당 처방량 도 2010년 1.8 DDD에서 2013년 11.4 DDD로 연평균 84%로 가파르게 증가하고 있어 비암성 통증에서 마약성 진통제 사용에 경각심이 필요한 상황이다. 또한 일개 대학병원에서 마약성진통제 처방 추이를 분석한 결과, 비암성 통증 환자, 특히 외래 환자에서 마약성 진통제 사용 비율이 크게 증가하고 있는 것으로 확인되었다[24].
  오피오이드 유행은 (1) 보건의료 행태 및 의료시스템 문제, (2) 오피오이드 불법 시장의 다이나믹(dynamics), (3) 오피오이드 사용 장애 치료와 관련된 문제, (4) 거시경제와 사회적 환경(conditions) 등과 같은 복잡한 현상을 띠기 때문에 접근이 쉽지 않다[20]. 그러나 오피오이드는 노인인구의 증가, 만성통증 환자의 증가, 급성 통증 발생 가능성의 증가 등을 고려할 때 공중보건 측면에서 주요 이슈가 되므로, 지 속적으로 관리해야 할 주제로 부각되고 있다. 그러나 한국은 마약성 진통제의 오남용에 대한 현황 파악이 부족하고, 처방 및 부작용 관리 등 환자 중심성과 공중보건 측면에서 오피오이드 유행을 예방할 수 있는 기전이 충분하지 않으므로 이에 대한 대책이 필요하다. 따라서 이 연구에서는 OECD 국가들의 오피오이드 이용현황, 유행과 원인, 그리고 향후 오피오이드의 관리방향을 살펴봄으로써 한국의 진통제 성 오피오이드 사용과 관리에 관한 정책적 교훈을 찾고자 한다.

OECD 회원국의 오피오이드 이용과 관리

1. OECD 회원국의 오피오이드 이용현황

  오피오이드의 사용은 20세기 초반 미국에서 알약 형태의 헤로인이 합법적으로 판매되기 시작하면서 활성화되었다[25,26]. 오늘날에는 OECD 국가들 중심으로 처방 오피오이드와 불법 오피오이드 사용이 동시에 증가하고 있으며, 그로 인한 피해양상도 다양하게 나타나고 있다[20]. 처방 오피오이드는 주로 진통제성 오피오이드(analgesic opioid)로, 2000년대에 들어서면서 급진적으로 사용이 증가한 것으로 확인되었다. 실제로 2002–2004년과 2005–2007년의 사용을 비교한 결과 평균 58.6% 증가하는 것으로 보고되었다. 그러나 2011–2013 년과 2014–2016년의 증가율은 평균 5.4%로 전반적으로 둔화되는 형 태를 보였다. 특히 같은 기간에 OECD 평균을 웃도는 국가들 중 미국 은 12.9%, 벨기에는 7.3%, 덴마크는 18.2%, 호주는 10.9% 사용이 감소 하였으나, 이스라엘(125%), 영국(67.8%), 슬로바키아(64.9%), 그리스 (53.9%), 포르투갈(56.3%), 콜롬비아(76.6%)는 2011–2013년 대비 2014–2016년에 50% 이상 사용이 증가하였다(Figure 1).

  2016년은 유엔 약물 및 범죄 사무국(United Nations Office on Drug and Crime)이 국제 아편 생산량을 예측한 이래, 전 세계 아편 총생산량이 가장 높은 해로 평가되고 있다[20]. 이는 아편 가격의 감소로 이어졌고, 2016년 기준 펜타닐 사용은 4배, 펜타닐 합성물질인 카펜타닐(carfentanyl) 사용은 10배 증가한 것으로 보고되고 있다[27]. 이와 같이 불법 오피오이드 시장은 점차 증가하고 있으나 관련 법과 관세 규정에 따라 국가별로 집행 내역이 상이하므로, 그 규모를 파악하기에 어려움이 많다. 따라서 2012년부터 2016년까지 OECD 국가들의 인구 100만 명당 평균 오피오이드 보유량(seizure)을 비교하면, 2013 년에는 8만 킬로그램으로 가장 많았고, 2012년에는 4천7만 킬로그램 으로 가장 적었다. 2013–2014년 대비 2015–2016년 기준 인구 100만 명 당 보유량을 비교하면, 멕시코, 한국, 프랑스, 룩셈부르크, 콜롬비아, 오스트리아, 캐나다에서는 그 양이 증가하고 있었고, 터키, 헝가리, 그리 스, 미국, 호주, 네덜란드, 벨기에는 감소하는 경향을 보였다(Figure 2).

  한편, 오피오이드 관련 사망(opioid-related deaths, ORD)은 오피오이드 남용을 나타내는 주요 지표이면서, 동시에 보건의료시스템과 의약품 관련 정부 정책의 성과를 나타내는 지표로서 의미가 있다[20]. 분석대상 25개 OECD 회원국의 ORD 평균은 점진적으로 증가하는 경향을 보였다. 2015년 기준 OECD 평균 ORD는 인구 10만 명당 6.9 명이었으나, 최근 5년간 미국, 캐나다, 스웨덴, 노르웨이, 아일랜드, 잉글랜드, 웨일즈 등 유럽 국가들에서는 성인 남자 4명 중 3명이 ORD를 경험하는 것으로 확인되었다. 오피오이드 관련 사망 중 76%는 오피오이드 처방에서 기인한다. 2017년의 호주와 캐나다의 처방 자료를 비교한 결과, 모두 코데인 처방이 가장 높았으나, 캐나다에서는 하이드로모르폰이, 호주에서는 트라마돌(tramadol)과 부프레로르핀 (buprenorphine)의 처방이 높은 것으로 나타났다[28]. 또한 2014년부터 2016년까지 브리티시 콜롬비아의 기대수명 0.38년의 감소 원인은 오피오이드를 포함한 치명적인 약물 과다사용이 원인이었다고 보고되었다[29]. 캐나다의 결과는 1960–1970년대 이후 의료적 통증관리를 위해 헤로인 사용이 확대되면서 펜타닐 사용의 증가에 따라 2007 년 ORD 중 72%가 펜타닐 또는 펜타닐 유사품(analogue)으로 인한 사고사(accidental deaths)였다는 것과 비교하여 살펴볼 수 있다[30].
  미국의 경우, 1999년부터 2016년까지 오피오이드 과다사용으로 사망한 사람이 35만 명 이상으로 추산되고 있다. 특히 오피오이드 관련 처방률이 높아짐에 따라 25세에서 44세 성인 연령에서의 사망률이 빠르게 증가하고 있으며[31,32], 오피오이드 위기 이후 처음으로 2015–2016년도의 기대수명이 60세 미만으로 떨어지기도 하였다. 게 다가 2015년에는 오피오이드 약물로 인해 의료비용을 국내총생산 (gross domestic product)의 2.8%에 해당되는 5천4십억 달러를 사용하는 등 경제적인 측면에서의 국가 부담도 증가하는 것으로 확인되었다[33].

2. OECD 회원국의 오피오이드 유행의 원인 및 관리방향

  오피오이드 유행(epidemic)의 원인은 다양하다. 일반적으로 진통제성 오피오이드 유행은 오피오이드 처방 증가 또는 과다 처방이 주요 원인으로 제시되고 있으나, 실제 오피오이드의 중독이나 부작용과 관련된 근거는 부족하다[34]. 이러한 이유로 오피오이드 약물 제조 업자들은 통증 감소 측면에서 오히려 오피오이드의 사용을 촉진시키 기도 하였다[35]. 이와 같이 오피오이드 유행의 작동 기전은 매우 복잡하므로 한가지로 설명하기 어렵다. 게다가 오피오이드 유행은 불법 의약품 시장의 활성화와 합성물질의 불법적 생산 및 거래에 따른 오남용 등 사회적 문제까지도 포함하고 있어 관리의 범위가 매우 넓다. 따라서 2018년에 OECD 사무국은 회원국을 대상으로 오피오이드 관리를 위한 정책적 개입현황을 조사하고(Table 1), 그 결과에 기반하 여 보건의료시스템(health system), 사회정책(social policy), 규제 및 법이행(regulation and enforcement)의 3가지 영역으로 구성된 오피오이드 관리정책 프레임워크를 구축하였다. 그러나 이 글에서는 만성통증에 대한 오피오이드의 의료적 이용으로 그 범위를 제한하여 오 피오이드 유행의 원인을 살펴보고, 보건의료시스템 측면에서 OECD 국가들의 오피오이드 관리방향을 검토하고자 한다.

1) 오피오이드 유행의 원인

  오피오이드 유행의 대표적 원인은 오피오이드의 과다 처방으로 볼 수 있다. 이는 오피오이드 처방에 대한 가이드라인의 부족과 관련 교육의 불충분으로 인해 발생한다[20]. 2015년 미국에서 오피오이드 처방전 2억4천만 건을 분석한 결과, 일반 성인들은 최소 1회 이상 오피 오이드를 처방받은 경험이 있다는 것을 확인하였다[36]. 이는 의사환자 관계를 이용한 환자의 통증수준 과대 보고, 의사의 과잉치료 또는 오피오이드 불필요한 환자 대상의 처방 등에 의한 결과로 볼 수 있다[37]. 게다가 최근 영국 브리스톨대학 연구팀에서는 오피오이드 의존증 치료 환자에게 향정신성의약품인 벤조디아제핀(benzodiazepines)이 나정신과 치료약물을 함께 처방할 경우, 과다 복용으로 인한 사망 위험성이 3배 정도 높다는 연구결과를 보고하였다[38]. 이와 같이 오피 오이드 처방 가이드라인의 부족과 불충분한 교육은 오피오이드 과다 처방에 영향을 미친다고 추측 가능하다[34]. 그러나 여전히 오피오이드 처방이나 사용 오류에 대한 스크리닝 등의 교육은 의과대학에서 이루어지지 않고 있고[39,40], 대다수의 의료서비스 구매자들은 오피오이드 처방 및 사용 규제 또는 영향을 확인하지 못하므로 이러한 상 황을 제어할 수 없는 형편이다.
  오피오이드 유행의 또 다른 원인은 만성통증관리를 위한 대체의약품이 부족하다는 점이다. 예를 들면, 비스테로이드 항염증제(non-steroidal anti-inflammatory drugs), 췌장염 치료제(gabapentinoids), 항우울제(antiepressants), 근육이완제(muscle relaxants) 등 질환별로 통증관리를 위한 의약품이 있다. 그럼에도 해당 약물의 효과가 크지 않으므로, 필요시 진통제성 오피오이드의 처방이 증가하고 있다[20]. 그러 나 이렇게 사용된 오피오이드의 효과는 매우 적으며[41], 증명할 수 없다는 한계가 존재한다[42]. 
  마지막으로, 오피오이드 유행은 오피오이드 사용 장애 환자에 대한 관리 기전 부족으로 발생하기도 한다. 오피오이드 사용 장애 환자를 관리하는 방법은 대표적으로 약물치료(medication-assisted treatment) 가 있으며, 이는 사망위험을 낮춘다는 명백한 근거를 보이고 있다 [20]. 실제로 약물치료를 받지 않은 환자는 치료를 받은 환자에 비해 사망률이 2.2–3.2배 정도 높고, 중복처방으로 인한 사망위험은 4.8배 에서 8.1배 정도 높다는 연구결과가 있다[43,44]. 그리고 약물치료를 1년간 지속했을 경우 그렇지 못한 환자에 비해 사망률이 확연하게 낮아진다고 보고되고 있으므로[43,44], 정부의 적극적인 지원이 요구되는 분야이다.

2) 오피오이드 관리를 위한 정책방향

  이상과 같이 오피오이드 유행은 과용, 남용, 오용 등의 문제에서 기인되며, 이를 관리하기 위해서는 정책적 개입이 필수적으로 요구되고 있다. 그러나 이들 문제는 복잡한 상황을 포함하고 있고 다양한 요소에 의해 영향을 받고 있으므로 영역 간 또는 정책 주체 간 구분된 개입이 필요하다. 특히 만성통증 환자에게는 예방, 치료 및 위해 감소에 중점을 둔 정책이 중요하므로, OECD 회원국들은 오피오이드 관련 처방행태의 개선 촉구(better steering of behaviors)와 지식 및 연구 활성화(better knowledge and research)를 목적으로 보건의료시스템 측면에서 다음과 같은 정책 도구를 제안하고 있다[20].
  오피오이드 유행을 예방하기 위해서는 공급자의 행태 변화가 가장 중요하다. 공급자의 행태 변화를 유도하기 위해서는 오피오이드의 적정한 처방과 관련된 정책적 도구의 활용이 요구된다. 이에 OECD 는 국가 수준에서의 임상 가이드라인 개발(clinical practice guidelines), 처방자 훈련(prescribers training), 처방 모니터링 프로그 램(prescription monitoring programs) 운영 등을 제안하고 있다[20]. 우선, 임상 가이드라인은 오피오이드를 다량 사용하는 환자의 비율을 줄이고, 급성기 통증 또는 벤조디아제핀 처방 환자의 오피오이드 장기 사용을 예방하며, 부작용을 일으키는 약물에 대한 스크리닝이 가능하다는 장점이 있다[45]. 특히 응급실과 병동에서 임상 가이드라 인을 사용할 경우에는 오피오이드 처방횟수와 비율을 감소시키고, 1일 복용량을 줄여주며, 약물로 인한 응급실 방문과 사망을 줄일 수 있다[20]. 실제로, 최근 미국 질병통제 및 예방센터(Center for Disease Control and Prevention)에서 발행한 만성통증 환자 대상 오피오이드 처방 가이드라인(guideline for prescribing opioids for chronic pain) 에서는 사전가이드라인 기간(pre-guideline period)을 월평균 처방 23.48일에서 56.74일로 연장시킴으로써 전반적인 오피오이드 처방 비율을 감소시키는 결과를 보여주었다[46]. 따라서 임상 가이드라인에는 기준 이상의 약물 사용에 대한 위험을 비롯하여 특정 약물치료에 대한 주의, 약물 사용 및 약물-질병 상호작용에 대한 주의, 위험평 가도구, 치료 동의, 약물테스트 등의 오피오이드 위험 완화전략을 포함해야 한다[45]. 그리고 오피오이드 임상 가이드라인은 적용수준에 따라 포함범위가 달라지므로, 가능한 국가 수준(national level)의 가 이드라인 개발을 통해 만성통증 환자뿐 아니라 급성기 통증, 암 또는 완화의료, 중독 및 오피오이드 부작용 치료 등에 대한 가이드라인도 모두 포함할 것을 제안하고 있다[20].
  이와 더불어 오피오이드 처방자 훈련에 초점을 둔 이니셔티브 (initiative)는 처방 행동과 부적절한 통증치료 감소에 영향을 미친다 [47]. 일례로, 오피오이드 진통제 처방 자격이 있는 의사 2,850명을 대상으로 오피오이드 처방자 교육프로그램을 실시한 결과, 교육 직후의 처방지식에 대한 정확도는 60%에서 84%로 증가했으며, 교육을 통 해 처방 행태가 변했다고 보고한 의사는 86%였다[48]. 따라서 조사에 응답한 16개 OECD 회원국 중 9개 국가에서는 처방자 훈련을 포함한 스튜어드십 프로그램(stewardship programs)을 실행하고 있었다(국가 수준 60%, 지역 수준 40%) [20]. 스튜어드십 프로그램은 오피오이드의 적절한 사용 촉진을 목적으로 하며, 처방자 훈련, 처방 행태 검토 및 피드백 등의 내용을 포함하고 있다. 대표적으로 캐나다 온타리오 에서는 효과적이고 안전한 만성통증관리 및 팔로업 치료를 목적으로 2014년부터 1차 의료 공급자를 대상으로 오피오이드 스튜어드십 프로그램을 적용하고, 매주 훈련프로그램을 운영하고 있다[49].
  한편, 처방모니터링 프로그램(prescription monitoring programs, PMP)은 전자 데이터베이스를 구축하고, 처방과 환자에 관한 적시의 정보를 이용하여 처방을 관리하는 프로그램이다[20]. 이 프로그램은 보건의료시스템과 법 실행에 따라 영향을 받는 오피오이드의 오남용(abuse)을 통제하는 데 긍정적인 영향을 미친다. PMP는 ‘의사 쇼핑 (doctor shopping)’을 효과적으로 감소시키고, 처방 오류와 의사의 처 방 행태를 개선시킨다[50]. 미국의 경우, PMP를 운영하지 않는 주에서는 처방 오류가 증가하고 있으며[51–53], PMP를 적극적으로 시행하고 있는 주에서는 오피오이드 과다 사망이 감소했다는 결과를 보고하였다[54]. 또한 2011년부터 2015년까지 15년 동안 PMP를 강제적으로 실시한 주는 남용과 과용과 관련된 오피오이드 처방위험을 6%– 9% 감소시켰다[55]. 따라서 규제자 또는 보험자는 PMP 활용을 통해 처방량을 제한할 수 있고, 치료규칙을 단계적으로 적용 가능하며, 오 오이드 처방에 관한 자격을 사전에 부여할 수 있다[56].
  이 밖에도 오피오이드 사용에 따른 장해 및 위해 감소를 위해서는 장기적인 약물치료 프로그램의 적극적인 운영을 제안하고 있다[20]. 체계적 문헌고찰에서는 메타돈과 부프레노르핀(buprenorphine) 유지 치료의 경우, 치료 연장(3 randomized, controlled trials [RTCs]; risk ratio [RR], 3.05)과 헤로인 사용 억제(3 RCTs; RR, 0.32) 측면에서 는 비약리적(non-pharmacological) 접근보다 약물치료가 훨씬 효과적이라는 결과를 제시하였다[57]. 그리고 처방 오피오이드 의존성 환자에 대한 체계적 문헌고찰에서도 메타돈과 부프레노르핀의 효과는 크게 나타났는데, 부프레노르핀이 오피오이드 억제효과가 더 높은 것으로 확인되었다[58]. 특히 만성질환 환자의 오피오이드 사용 장애 를 해결하기 위해서는 약물치료의 기간이 중요하므로, 짧은 치료기간은 오히려 사망 발생 가능성이 높인다는 보고도 있다[59,60].
  마지막으로, 오피오이드 유행과 관련한 상기 정책을 효과적으로 개발하기 위해서는 지식 축적 및 연구 활성화 측면에서 유용한 데이터 수집과 분석의 중요성을 강조하였다[20]. 무엇보다도 오피오이드 사용자의 정보는 오피오이드 처방, 사용 형태, 진료결과 등을 확인할 수 있으므로, 적정 처방에 대한 모니터링이 가능하고, 오피오이드 사용 장애 관련 치료 시 치료과정 결정에 용이하며, 오피오이드 복용 만성 통증 환자의 진료결과를 측정할 수 있는 기회를 확보할 수 있다. 그리고 통증관리 및 오피오이드 치료와 관련한 연구개발을 통해 질병 부담과 통증관리를 위한 우선순위를 파악할 수 있으며, 오피오이드 사용 장애 및 사망을 예방할 수 있는 정책적 개입 방안 마련에 활용할 수 있기 때문이다.

한국의 마약류 관리 현황

1. 한국의 마약류 관리제도

  한국에서의 오피오이드 관리는 마약, 대마, 향정신성의약품을 대상으로 하는 ‘마약류’ 관련 법령 및 제도하에서 이루어져 왔다. 한국의 마약 관련 법률은 1957년에 제정된 “마약법”이 시초이며, 이를 근간으로 1976년 “대마관리법”, 1979년 “향정신성의약품관리법”으로 점차 확대하면서 물질별로 구분된 법체계를 마련하였다. 이후 2000년 규제정비계획에 따라 3개 법률을 통합하면서 현재의 마약류관리에 관한 법률의 모습을 갖추게 되었다. 무엇보다도 2000년대에 들어서면서 불법마약류의 제조 및 유통 근절을 위해 원료물질 관리 강화, 향 정신성의약품에 대한 보관 및 관리의무 적용, 대국민 예방홍보 및 교육, 마약류 중독자에 대한 사후관리 강화 등의 법적 근거를 마련하기 시작했다. 그리고 2000년대 후반에는 수면 유도 및 마취를 위해 사용되는 프로포폴의 오남용이 사회적인 이슈가 되면서 2010년 프로포폴을 향정신성의약품으로 지정하였다[61,62].
  이후에도 의료용 마약류의 관리제도 강화를 위한 정책적 노력은 계속되고 있다. 특히 최근 전 세계적으로 진통제성 오피오이드의 사용 증가가 두드러지고 있는 가운데, 한국도 2011–2013년 대비 2014– 2016년에 14.7% 증가한 것으로 나타나 주의가 요구되고 있다[63]. 게다가 무분별한 마약성 진통제 처방과 관련된 보도가 빈번하게 이루어 지고 있어, 진통제성 오피오이드 관리의 필요성이 높아지고 있다 [64,65]. 이에 최근 우리나라에서 추진되고 있는 의료용 마약류 관리 제도를 살펴보면 다음과 같다.

1) 데이터 수집 및 모니터링을 위한 정보시스템 운영

  마약류통합관리시스템은 2018년 5월부터 도입된 의료용 마약류의 오남용 방지를 위한 모니터링 제도이다. 이는 “마약류 관리에 관한 법률”에 근거하고 있으며, 마약 및 향정신성의약품에 대한 취급사항을 보고하고 저장하며 모니터링하는 통합보고 및 관리시스템이다[66]. 마약류취급자(또는 마약류취급승인자)는 식약처장에게 의료용 마 약 · 향정신성 의약품 전체에 대해 수출 및 수입, 제조, 사용, 판매 및 구입, 조제 및 투약, 양도 및 양수, 폐기 등 취급정보를 의무적으로 보고해야 한다고 규정하고 있다(Figure 3).

2) 처방정보 제공 및 안전사용 가이드라인 마련 추진(2021년 마약류 관리 종합대책)

  최근에는 식욕억제제, 마약성 진통제, 항불안제 등 오남용 가능성이 있는 약제에 대한 관리를 강화하는 방향으로 마약류 관리제도의 개선 영역이 확장되고 있다. 이러한 맥락에서 2021년에는 국무조정실 주관하에 외교통상부, 법무부, 행정안전부, 보건복지부, 국가정보원, 관세청, 경찰청, 식약처 등 관계기관 합동 마약류대책협의회를 통 해 마약류관리 종합대책이 논의되었다[3]. 5개 추진전략 중 하나로 “의료용 마약류 오남용 적극 차단”이 포함되어 있다. 이는 진료현장에 적용되는 전략으로, ‘빅데이터 기반 마약류 관리체계 구현’을 위해 ‘의료쇼핑 방지 정보망 서비스’대상의 약제를 확대 관리하려는 목적을 가지고 있다. ‘의료쇼핑 방지 정보망 서비스’는 환자가 여러 의료기 관을 다니면서 반복적으로 처방받는 것을 막기 위해 의사가 처방내역을 확인할 수 있도록 처방정보를 제공하는 제도이다. 기존에는 졸피뎀, 프로포폴, 식욕억제제 등 3종류로 국한했으나, 2021년에는 전체 마약류로 확대하겠다는 계획을 포함하였다[3].
  한편, 의료용 마약류 오남용과 관련하여 ‘사용자 중심의 오남용 예방’을 위하여 환자에게는 투약정보 제공을 위한 모바일앱 개발을, 의사에게는 적정 처방 유도를 위한 ‘안전사용 가이드라인’ 적용 대상을 확대하여 제공하겠다는 내용도 발표하였다[3]. 구체적으로 기존의 졸피뎀, 프로포폴, 식욕억제제 4종에서 항불안제 10종, 마약성 진통제 12종으로 확대하겠다는 것이다. 그리고 식욕억제제의 경우, 위해성 관리계획 대상으로 지정하여 환자용 사용설명서, 전문자용 설문 자료 등 위해성 완화 조치방법이 포함된 종합적 의약품 안전관리 계획을 마련하도록 제안하고 있다. 뿐만 아니라 연간 사용 가능 원료 총 량을 사전에 정하여 제조 및 수입량을 관리하겠다는 내용도 포함되어 있다.

3) 약제별 오남용 기준 마련

  식약처는 ‘마약류 오남용 방지를 위한 조치기준’(공고 제2021–254호, 2021. 7. 19.)을 공고하였다. 신규 공고에는 “마약류 관리에 관한 법률” 제5조의3 제1항에 따라, 마약류의 오남용 등 우려로 마약류의 취급 및 사용의 제한 등 필요한 조치를 취할 수 있도록 하는 경우에 대하여 구체적으로 정하고 있다. 왜냐하면, 처방일수에 대한 제한 부재 등 기존의 기준에는 구체적인 관리지침 및 기준이 미비하여 이에 대한 우려가 있었기 때문이다[67].
  공고의 대상이 되는 약제는 식욕억제제, 프로포폴, 졸피뎀이다. 식욕억제제는 펜터민, 펜디메트라진, 디에틸프로피온, 마진돌, 펜터민 · 토피라메이트 복합제로, 처방일수가 3개월 이상인 경우(단일제), 2종 이상의 식욕억제제를 병용 · 처방 · 투약한 경우, 청소년 · 어린이에게 처방 · 투약한 경우로, 단일제는 16세 이상, 복합제는 만 18세 미만에 해당되는 경우로 한다. 프로포폴은 전신마취 수술 · 시술 및 진단 외 사용한 경우, 간단한 시술 · 진단에 월 1회 이상 초과 투약한 경우, 최대 허가용량 초과 투약한 경우로 남성은 7,450 mg, 여성은 5,960 mg을 기준으로 한다. 졸피뎀은 하루 10 mg(속효성) 초과 처방 투약한 경우, 만 18세 미만 처방 · 투약한 경우, 만 18세 미만 처방 · 투약한 경우, 한 달 초과 처방 · 투약한 경우 등이 해당된다[68].

4) 의약품 안전사용 모니터링 및 계도

  의약품 안전사용 모니터링과 계도를 목적으로 ‘사전알리미’제도가 시행되고 있다. 이 제도는 약제별 오남용 기준에서 벗어난 처방을 한 의사에게 이에 대해 통보하고, 처방사유 등을 제출하도록 하며, 추적 관찰 후 필요시 행정적인 조치를 취하는 제도이다. 구체적으로, 마약 류통합관리시스템에 수집된 정보에 기반하여 기준 준수 여부를 확인 한다. 2020년부터 2021년까지 식욕억제제, 프로포폴, 졸피뎀에 대한 사전알리미 제도를 시행하였다(Figure 4). 이 밖에도 식약처와 지방 자치단체가 합동으로 의료용 마약류 관리실태 점검을 실시하고 있다. 이를 통해 2021년에는 오피오이드계열의 강력한 마약성 진통제인 펜타닐 패치를 오남용 처방한 의료기관과 관련 환자를 적발한 바 있다. 점검결과에 따라, 오남용 우려자를 대상으로 상담 및 교육하는 프로그램으로 연계되도록 조치를 취하기도 하고, 의사와 환자 모두에게 안전사용 안내서를 제공하기도 한다[69,70].

 

2. 한국의 오피오이드 관련 현황

  한국에서는 양귀비, 아편, 코카잎과 양귀비, 아편, 코카잎에서 추출되는 모든 알카로이드와 이와 동일하게 남용되거나 해독작용을 일으킬 우려가 있는 화학적 합성품을 마약으로 분류하고 있다[67]. 그리고 향정신성의약품을 마약류에 포함하여 의료용(각성제, 수면제, 진정 제)과 의료용으로 미사용되는 환각제 및 기타 혼합제제로 구분하여 관리하고 있다[71,72]. 이 중 오피오이드에 해당하는 성분은 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐 등이며, 허가된 효능에 따라 진통제, 마취제, 진해제로 분류하고 있다(Table 2). 국제적으로는 코데인과 트라마돌도 진통제성 오피오이드로 보고 있는 것에 반해[73], 한국에서는 코데인을 진 해제로 분류하고 있고, 트라마돌은 마약류로 지정하지 않고 있다. 게 다가 한국에서는 마약, 향정신성의약품, 대마 등 마약 성분이 포함된 것들을 마약류로 지정되고 있으나, 미국이나 영국 등의 국가에서는 이외에도 주의가 필요한 물질(controlled substance)까지도 마약류에 포함하여 통합관리를 하고있다는 점에 관리의 범위가 다르다[67].
  모르핀, 옥시코돈, 히드로모르폰, 펜타닐, 히드로코돈, 페티딘, 부르페노르핀, 코데인, 디히드로코데인, 트라마돌의 10가지 오피오이드계 약제 처방과 관련하여 2011년과 2019년 기준으로 건강보험 청구자료를 분석한 결과는 다음과 같다[73]. 오피오이드계 진통제 투약 환자 수는 2019년 679명으로, 2011년 대비 51.5% 증가했으며, 90일 이 상 장기처방 환자 수는 2019년 62만 명으로 2011년 대비 59.9% 증가한 것으로 확인되었다. 또한 진통제성 오피오이드를 3가지 이상 처방 받은 환자는 2019년 5만 명으로 2011년 대비 298% 증가하였다. 한편, 최근에 한시적으로 허용된 비대면 진료 플랫폼 처방과 관련하여 2020 –2021년 자료 분석결과에 따르면, 졸피뎀 처방 비중이 대면진료에 비해 2배 이상 높았고, 마약류는 1.7배 정도 높은 것으로 확인되었다. 처 방 1건당 처방량의 경우 마약류는 2020년에 비해 1.7배, 졸피뎀은 1.4배 높았고, 전체 처방인원 수 대비 처방량도 증가했다고 보고되고 있다[74]. 게다가 트라마돌과 같은 유사 마약성 진통제 오남용에 대한 실태조사와 그에 따른 관리체계 강화의 필요성도 지속적으로 거론되 고 있는 상황이다[75].
  이와 관련하여 의료계에서는 최근 6가지 내용을 포함한 오피오이드 처방 가이드라인을 발표하였다[73]. 진통제성 오피오이드를 처방하기 위해서는 첫째, 알코올 및 중독성 약물 사용력에 대한 병력을 청취함으로써 약물을 남용한 병력이 있는 경우 오피오이드 남용 가능성이 있음을 판단한다. 둘째, 만성통증의 최초 치료(first line)는 오피오이드로 사용해서는 안 되고, 우선적으로 통증완화를 위한 인지행동 치료, 이완요법 등 비약물적치료와 비오피오이드 약물을 고려해야 한다. 셋째, 오피오이드 치료를 시작할 때는 빠른 진통효과를 낼 수 있도록 속효성 제제를 사용한다. 넷째, 가장 효과적인 최소 용량을 사용하고, 다섯째, 처방 시작 시 1–4주, 유지 시 3개월 간격으로 처방하면서 주기적으로 평가한다. 여섯째, 처방 초기에는 패치 제재는 권장하 지 않는다.
  이와 같이 진통제성 오피오이드 오남용 관리를 위해 노력하고 있음에도 불구하고, 의존(physical dependence)과 내성(tolerance), 호흡억제 등의 부작용은 여전히 존재하므로[76], 오남용 예방은 중요한 임상 적 정책적 과제가 되고 있다. 그러나 오피오이드 오남용 선별을 위한 국내의 표준화된 도구는 부재하다. 외국에서는 통증회복 환자를 위 한 오피오이드 검색 및 평가(Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised), 통증평가 및 조사도구(Pain Assessment and Documentation Tool), 오피오이드 오용 측정도구(Current Opioid Misuse Measure), 환자 약물복용 질문지(Patient Medication Questionnaire) 등과 같은 도구를 사용하여 의사가 환자의 활동, 행동, 부작용 등의 지표를 기록함으로써 오피오이드 복용 환자들의 오남용을 감지하고 있는 점을 참고해야 할 것이다[73].

 

고 찰

  OECD 보고서에 따르면, 한국은 진통제성 오피오이드의 사용이 증가하고 있으나 OECD 회원국에 비하여 증가 폭이 작고, OECD 평균에도 못 미치는 등 상대적으로 오피오이드 유행의 위험성이 적은 국가로 평가되고 있다. 그러나 2012–2016년 기준 인구 100만 명당 오피 오이드 보유량은 증가하는 경향을 보였으며, OECD 평균보다도 2배 이상 높은 것으로 확인되었다. 그리고 OECD 회원국 중 약물치료 프 로그램이 부재한 국가로 확인되었으며, 2018년 조사 당시 한국은 처 방자 교육프로그램이나 스튜어드십 프로그램 등 기타 오피오이드 관 리프로그램을 하나도 운영하지 않는 것으로 보고되었다.
  한국은 일찍이 마약법 제정 등으로 마약류 관리를 위한 제도화를 시도하였고, 2000년대에 들어서면서는 구체적인 법적 근거를 마련하 였다. 그러나 여전히 마약류에 대한 체계적인 관리 기전이 부족한 것으로 확인되고 있다. 무엇보다도 1990년대 후반 비암성 만성통증 환자에게까지 진통제성 오피오이드의 처방이 확대되었음에도, 마약성 진통제 사용에 대한 실태조사와 역학조사가 공식적으로 진행되지 못하고 있다는 것이 마약류 관리에 가장 큰 문제로 제기되고 있다[22]. 게다가 최근 수면 유도 및 마취에 사용되는 프로포폴의 오남용이 사 회적 이슈가 되면서 마약류 관리에 대한 필요를 강하게 인지하게 되었으나, 마약성 진통제의 사용량이나 오남용 또는 중독의 위험성에 대해 확인할 수 없다는 한계에 직면하고 있다. 이에 마약성 진통제의 처방 증가로 의약품의 오남용 가능성에 대응하기 위해 환자 중심성 측면에서 다양한 정책적 개입을 시도하고 있는 OECD 회원국들의 관 리방향에 근거하여 한국의 처방 오피오이드의 체계적 관리를 위한 정책적 교훈을 살펴보면 다음과 같다.
  첫째, 오피오이드 사용과 관련된 문제는 대부분 부적절한 오피오이드 처방에서 기인하므로, 국가 수준의 오피오이드 처방 임상 가이드라인 개발이 필요하다. 2018년 OECD 보고서에 따르면, 한국, 스위스, 에스토니아, 룩셈부르크의 4개국을 제외한 12개 국가에서는 오피오이드 임상 가이드라인을 적용하고 있다고 응답하였다. 그리고 12개국 중 미국 이외의 11개 국가들은 지역 수준(sub-national level)에서 만성통증 환자의 오피오이드 약물치료를 목적으로 임상 가이드라인을 적용하고 있는 것으로 확인되었다. 지역 수준의 가이드라인을 적용하고 있는 캐나다의 경우, 비암성 통증 환자에 대한 오피오이드 사용 설명은 포함하고 있으나 급성기 통증 환자, 암 또는 완화의료 대상 의 통증 환자, 중독 및 부작용 치료에 대한 가이드라인은 제외되어 있다[77].
  현재 한국은 2017년에 오피오이드 처방지침을, 2019년에는 비암성 통증에 대한 오피오이드 처방 가이드라인을, 2021년 안전사용 가이드라인을 제시함으로써 처방에 대한 일정 부분 기준을 마련하였다 [78]. 그리고 3개월 이상 지속 만성통증 환자의 경우에는 개별 환자의 상태에 따라 의사의 판단하에 처방을 하도록 허용하고 있다[76]. 그러 나 오피오이드 처방 전반에서 고려되어야 할 의학적 타당성이나 약물의 용량, 부작용, 반응 등 위험관리에 대한 구체적인 기준이 부족하다. 오피오이드는 임상 가이드라인의 적용수준에 따라 치료와 관련된 범 위가 달라지므로, 오피오이드 오남용 기준에 대한 주의사항 및 위험 완화전략을 포함한 국가 수준에서의 실효성 있는 가이드라인 마련이 반드시 수반되어야 할 것이다.
  둘째, 처방자 의무교육을 포함한 포괄적 스튜어드십 프로그램 개발이 필요하다. 포괄적 스튜어드십 프로그램은 용량 및 기간 측면에서 최적의 오피오이드 치료에 도움을 줄 수 있으므로 오피오이드 오남용 가능성을 예방할 수 있다[79]. 그리고 스튜어드십 프로그램은 부적절 한 처방을 교정할 수 있는 교육 및 성과 피드백을 포함하는 다면적 프로그램은 물론, 중독 예방전략도 함께 실행 가능하다는 장점이 있다. 특히 오피오이드 처방자 훈련과 연계된 근거기반 가이드라인은 처방 행동과 부적절한 통증치료 감소에 영향을 미치므로[46], 국가 수준에 서 처방 오피오이드 관리에 필수적이다. 현재 한국은 ‘사전알리미’제도를 통해 오남용 처방 기관과 관련 대상자에게 상담 및 교육프로그 램으로 연계되도록 안내서를 제공한 바 있으나[69,70], 특정 제품에 국한된 사례로 오피오이드 처방자 전체를 포함하지 않고, 이후 개선 에 대한 효과 측정이 미비하며 일시적 계도에 그칠 수 있다는 한계가 있다.
  한편, 통증관리와 관련하여 오피오이드 처방, 사용오류 스크리닝에 관한 교육은 의과대학에서 이루어져야 함에도 불구하고, 실제 이루어지지 않는 것으로 보고되고 있다[39,40]. 물론 불충분한 의과대학 교육과 오피오이드 유행 사이의 직접적인 관련성을 밝히고 있는 근거는 부족하지만, 오피오이드 관련 사망 조사결과에서 오피오이드 에 처음으로 노출되는 경로가 의사의 처방이라고 나타나고 있는 점에 비추어볼 때[80], 충분하지 않은 교육은 오피오이드 과다 처방에 영향을 미친다는 추측이 가능하다[34]. 따라서 부적절한 오피오이드의 처방은 향후 중독의 원인이 되기도 하므로, 신중한 오피오이드 처방을 위해 포괄적 스튜어드십 프로그램을 적극적으로 개발 및 운영해야 할 것이다.
  셋째, 오피오이드 사용에 따른 장해 및 위해 감소를 위해 장기적인 약물치료 프로그램 운영이 필요하다. 살펴보았듯이, 대부분 OECD 회원국들은 약물치료 프로그램을 운영하고 있었으나, 한국과 일본은 운영하지 않는 것으로 확인되었다. 그러나 최근 메타돈, 부프레노르핀, 기타 1차 투여(first-line) 약제에 반응하지 않는 환자를 대상으로 효과적인 치료를 위해서 오피오이드의 사용범위가 점차 넓어지고 있는 상황을 고려할 때, 장기 약물치료 프로그램 운영은 정책적으로 중요한 요인으로 제시되고 있다[44]. 특히 만성질환으로서 오피오이드 사용 장애 해결을 위해서는 약물치료 기간이 중요하다. 이상적인 약물치료 프로그램은 장기적 포괄치료는 물론, 재활프로그램과 연계하 여약물 보조치료를 실시하는 것이다. 따라서 장기적인 약물치료는 환 자의 동의에 근거해야 하며, 치료기간 및 계획이 명확하게 수립되어야 한다[81]. 그리고 환자에 대한 명확한 이해를 바탕으로 적절한 약물처방(medication), 회복치료(restorative therapies), 건강행태(behavioral health)에 대한 개입 등이 이루어져야 하므로, 다학제적 치료 팀 구성 이 권고되기도 한다[82].
  넷째, 사전 처방 모니터링 프로그램을 감시시스템(surveillance system) 수준으로 강화해야 한다. 현재 의약품 안전사용 모니터링과 계도를 목적으로 ‘사전알리미’제도를 운영하고 있으나, 처방 오피오이드의 합리적 사용을 유도하기 위해서는 국가 수준에서 오피오이드의 처방과 사용 비율을 모니터링해야 하므로, 국가 전체의 데이터 수 집을 위해 모니터링의 강도를 높일 필요가 있다. 그리고 오피오이드 처방 감시시스템은 스튜어드십 프로그램과 기타 오피오이드 처방예방 및 통제프로그램 등 정책평가에 활용할 수 있으므로[79], 이에 대한 구체적인 방안을 모색해야 할 것이다.
  마지막으로, 처방 오피오이드 사용의 실태 파악은 물론 역학연구를 위한 데이터 수집 및 분석 체계 구축이 필요하다. 실제로 통증관리는 매우 복잡한 이슈이므로, 부정적인 결과 해결에 앞서 기본적으로 통 증관리에 대한 접근성이 제한적이라는 인식에서부터 접근을 시도해야 한다. 이에 OECD 회원국들도 처방 오피오이드의 적정 사용을 촉구하기 위해서는 얼마나 사용되고 있고, 처방된 약이 어떻게 사용되 고 있는지 등에 대한 실태 파악이 가장 중요하다고 논의하였다. 그리고 오피오이드 관리를 위한 목표설정, 전략수립 등을 위해서는 그 중 어느 정도가 임상적으로 치료가 필요한 중독군이며, 연령대가 어떠 한지 등에 대한 구체적인 분석이 수반되어야 함을 강조하였다. 따라서 오피오이드 관리를 위해서는 더 좋은 데이터와 역학적 근거에 기초하여, 필요한 프로그램을 개발하고 실행할 수 있는 통합적인 접근 전략을 개발해야 할 것이다.

 

감사의 글

이 연구는 건강보험심사평가원의 지원을 받아 수행되었다.

ORCID

Jeehye IM: https://orcid.org/0000-0002-2159-9548;
Jae Young Cho: https://orcid.org/0000-0001-6724-8906