서론
슬관절은 인체에서 가장 큰 윤활관절로 가동성은 높지만 상대적으로 불안정한 구조로 이루어져 있고 체중의 부하를 직접적으로 받는 것이 특징이다. 1,2) 지속적인 상하의 압력에 노출되어 퇴행성 변화가 많이 일어나는 가운데 이로 인한 퇴행성 슬관절염 (knee osteoarthritis, knee OA)는 연골과 연골 하부의 국소적인 퇴행성 변형 뿐 아니라, 연부 조직 및 관절 주위에도 조직학적 변화를 나타내며 임상적으로는 반복적인 통증, 부종, 근육의 단축과 경직감을 유발한다3).
이러한 knee OA의 보존적 치료로 주사, 약물, 운동, 물리 치료 등이 있다. 이 중 스테로이드 주사는 빠른 진통 효과는 있지만 장시간 노출 시 연골 손상 가능성이 있고4), 비스테로이드 항염증제 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)와 같은 약물 치료는 심혈관 및 위장관 장애의 부작용 발생 가능성이라는 단점이 있다5,6). 이러한 가운데 침, 화침, 매선 요법과 같은 한의학적 치료를 시도한 사례가 있었고, 그 형태는 증례 보고 (case report), 무작위배정 비교 임상시험 (randomized controlled trial, RCT), 체계적 문헌 고찰(systematic review, SR) 등 다양하다 7-10).
한의학적 치료 중 약침 및 봉독 요법은 정제된 한약 제제를 환부 및 질병과 관련된 경혈점에 주입함 으로써 침이 갖는 물리적 자극 뿐 아니라 약물의 화학적 효과를 동시에 갖는 치료 방법이다11). Knee OA에 대한 효과로 골관절염의 진행 억제, 연골 변형 및 염증 억제의 효과 및 봉독의 유의한 진통 능력을 보고한 실험 연구12)와 침 치료보다 우월한 효과를 보고한 임상 연구 등이 있다13).
하지만, 약침 및 봉독 요법에 대한 SR의 경우 통증, 외상성 손상, 족관절 염좌를 주제로 한 보고는 있으나14-16), knee OA에 대한 고찰은 부족한 실정이다. 이에 본 연구에서는 SR을 통해 약침 및 봉독 요법이 knee OA에 얼마나 효과적이고 안전한가를 객관적으로 평가하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 논문 검색
2019년 8월 2일까지 국내외에 게재된 논문들을 대상으로 Pubmed, EMBASE, Cochrane library, CiNii, CNKI 5개의 국외 데이터베이스와 KMBASE, KISS, NDSL, OASIS 4개의 국내 데이터베이스를 활용하였다. 질환 검색어 설정의 경우, 국외 논문검색어는 “osteoarthritis, knee”, “degenerative arthritis”, “deformans”, “knee”, “randomized controlled trial” 위주로 검색하였고, CNKI의 경우 “性関節炎”, “骨関 節炎”, “関節炎”, “骨関節病”, “退行性”, “膝关节骨性 关节炎”, “退行性关节炎”, “骨关节炎”, “随机”, “对 照”을 조합하여 추가로 검색하였다. 국내 논문검색어 의 경우 “슬관절염”, “무릎 골관절염”, “퇴행성 관절염”, “무릎”을 조합하여 검색하였다. 중재 치료 검색어는 각 국내외 데이터베이스에서 “pharmacopuncture”, “aquacupuncture”, “acupoint injection”, “hydro acupuncture”, “bee”, “bee venom”, “apitherapy”, “薬鍼”, “水针”, “蜂鍼”, “약침”, “봉침”, “봉독”을 조합하여 검색하였다.
2. 선정 기준
연구 선정은 knee OA 환자를 모집하여 RCT를 시 행한 연구를 1차 대상으로 하였다. 연구 형태가 SR, 메타 분석 및 non-RCT, case report, 환자대조군 연구 (case-control study), 연속증례군 보고 (case series), 문헌 고찰 (article review), 프로토콜 논문 (study protocol), 동물 실험 등의 연구는 제외하였다. 발행 국가의 제한은 없었고 언어는 한국어, 영어, 중국어, 일본어로 제한하였다.
중재 치료는 약침 및 봉독 요법을 시험군으로 설정하되, 대조군을 무처치, 거짓 치료 (sham), 한방 치료 및 (통상적) 양방 치료로 설정한 연구를 포함하였다. 한, 양방 치료를 각 군에서 동일하게 시행한 경우 병행 치료로 인정하여 포함시켰으나 그렇지 않은 경우 제외하였고 (예) 약침+뜸 vs. 침), 기타 약침 및 봉독 요법의 횟수, 기간, 자입한 혈자리에 따른 연구, 한의사들이 일반적으로 시행하지 않는 약침 제제를 이용한 경우 (예: 비타민 약침)도 제외하였다.
연구 대상자의 경우 성별, 연령, 인종, 유병 기간에는 제한을 두진 않았으나 슬관절 수술 후 관리, 정신 질환, 심혈관계, 뇌혈관계, 간장, 신장, 혈액학적 질환이 있는 경우 제외하였다.
3. 연구 선택
두 명의 연구자 (KSH, JHR)이 독립적으로 논문을 검색, 1차로 제목과 초록을 통해 본 연구와 무관한 논문을 배제하였고, 이후 통과한 연구는 전문을 확인하여 2차로 적합성을 확인하였다. 독립된 두 연구자 사이의 평가가 불일치할 경우, 제 3 연구자 (KEJ)의 자문을 통해 최종 선별하였다.
4. 데이터 추출 및 효과 분석
최종 선정된 연구에서 미리 정해진 자료추출서식에 따라 두 명의 연구자 (KSH, JHR)이 독립적으로 자료를 추출하였다. 추출서식에는 발행연도 및 국가, 표본 크기, 중재 방법 및 기간, 평가 지표 및 결과, 안전성이 포함되었고 안전성의 경우, 군에 상관없이 보고된 이상 사례를 모두 검토하였다. 연구자간의 이견이 있는 경우 제 3 연구자 (KEJ)와의 토의를 거쳐 진행하였다. 한편 메타 분석의 경우 Review Manager software (version 5.3; Copenhagen; The Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, 2014)을 사용하였고, 분석 가능한 평가 지표가 없거 나 연구 간의 이질성이 높아 통계적인 합성을 할 수 없다고 판단되는 논문은 제외하였다.
5. 비뚤림 위험 평가 (Risk of bias)
선정 논문의 비뚤림 위험 평가를 위해서 두 명의 연구자 (KSH, JHR)이 최종 선정된 17편의 논문에 대해 Cochrane Collaboration의 risk of bias (RoB) tool을 이용하여 독립적으로 평가하였다17). 무작위 배정 순서의 생성, 배정 순서의 은폐, 연구 참여자 및 연구자에 대한 눈가림, 결과 평가에 대한 눈가림, 불완전한 결과 자료, 선택적 보고, 기타 비뚤림 위험의 7가지 문항에 대해 문헌의 내용에 따라 비뚤림 위험 높음 (high risk), 낮음 (low risk), 불확실함 (unclear)으로 구분하였다. 두 연구자 사이의 평가가 불일치 할 경우, 제 3 연구자 (KEJ) 자문을 통해 재평가하여 결론을 도출하였다.
결 과
1. 연구문헌 선정 결과
9개의 데이터베이스에서 총 903편 (Pubmed 317 편, EMBASE 32편, Cochrane 35편, CNKI 62편, KMBASE 26편, KISS 183편, NDSL 210편, OASIS 38편)이 검색되었다. 데이터베이스를 제외한 다른 방법을 통해 검색된 논문은 1편으로 중복 논문 73개가 제외되어, 총 831개의 논문을 대상으로 screening을 시행하였다. 그 결과, 선정 기준상 대상 질환 (knee OA)이 아니거나 연구 대상 (인간), 중재 (약침 및 봉독 요법) 및 연구 형태 (RCT)에 부합하지 않는 연구 780개가 제외되어 51개의 논문이 1차 선정되었다. 이후 본문 고찰을 통한 eligibility를 확인한 결과, 본 문 미확보 (2편), 시험 중재의 기준에 해당하지 않거나 (14편), 선정 기준에 부합하지 않는 연구 형태를 보인 논문 (15편) 등 총 31편이 제외되었다. 그 결과 20편의 논문이 선정되었으며, 이 중 분석 가능한 평가 지표가 없거나 평균, 표준편차가 기술되어 있지 않는 등 통계적인 합성이 어려운 4편19,20,35,36)을 제외한 총 16편을 대상으로 메타 분석을 시행하였다 (Figure 1).
Fig. 1. Flow chart of the trial selection process
2. 자료 추출 및 분석
최종 선정된 20편의 논문은 아래와 같이 분석되었 다 (Table 1, 2).
Table 1. A Characteristics of the Included Studies
Table 2. Intervention, Acupoints, and Duration of the Included Studies
1) 발행 국가 및 연도
20편의 논문은 중국 12편, 한국 7편, 미국 1편 순으로 중국에서 가장 많이 발행되었다. 모두 2001년 이후에 게재되었으며, 2001년, 2002년, 2003년, 2004 년, 2009년, 2010년, 2011년, 2016년, 2018년, 2019 년에 각 1편씩 게재되었고, 2006년, 2013년, 2015년에는 각각 2편, 2014년에는 4편이 게재되었다.
2) 표본의 크기 분석
20편 논문에 등록된 연구 참여자 수는 1536명으로, 중재군이 809명, 대조군이 727명이었다. 50~100 명의 환자를 대상으로 한 연구가 연구 17편으로 가장 많았고, 50명 미만은 2편, 100명 초과는 1편이었고, 모두 성별 및 나이에 제한을 두지 않았다.
탈락자가 발생한 연구는 5편이었으며, 5편 모두 탈락 사유를 보고하였다. Zhang의 연구27)에서는 중 재군 4명 (치료 중단 1명, 동의 철회 3명) 및 대조군 2명 (치료 중단 2명)으로 총 6명이 탈락하였고, Shin 등의 연구18)에서는 각 군이 명확하게 기재되지 않은 가운데 총 8명 (치료 미준수 4명, 금지약물 복용 2명, 치료 중단 2명)이 탈락하였다. Conrad 등의 연구30)에 서는 중재군 113명 (이상 반응 34명, 심각한 이상 반응 2명, 치료 미준수 20명, 동의 철회 43명, 사후 평 가 소실 11명, 기타 3명) 및 대조군 35명 (이상 반응 3명, 심각한 이상 반응 2명, 치료 미준수 10명, 동의 철회 14명, 사후 평가 소실 4명, 기타 2명)으로 많은 수가 탈락하였다. Kim 등의 연구19)에서는 중재군 1 명 (치료 중단) 및 대조군 6명 (치료 중단 1명, 교통 사고로 인한 치료 중단 2명, 사후 평가 소실 3명)으로 총 7명이 탈락하였다. Li의 연구36)에서는 중재군 2명 (동의 철회 1명, 이상 반응 1명), 대조군에서는 1 명 (금지약물 복용)으로 총 3명이 탈락하였다.
3) 중재 분석
두드러기, 가려움증, 경련, 설사 등의 아나필락시스 가능성이 높은 봉독 요법의 경우 연구 방법 및 절 차상 차이 발생 가능성이 높기에 봉독과 약침을 구분하여 중재 분석을 시행하였다. 즉, 1차로 봉독과 약침을 구분한 가운데 2차로 한, 양방 치료의 단독 치료 및 병행 치료 여부로 세분화하였다. 약침 요법은 단독 치료의 경우, 거짓 약침 치료와 비교 2편 18,19), 침 치료와 비교 1편20), 양방 치료와 비교 2편 21,22)이었으며, 병행 치료의 경우, 양방 치료 시 약침 치료 여부에 따른 비교 3편23-25), 한방 치료 시 약침 치료 여부에 따른 비교 4편26-29)으로 총 12편으로 나 타났다. 봉독 요법은 단독 치료의 경우, 거짓 봉독 약침 치료와 비교 1편30), 침 치료와 비교 6편31-36), 양 방 치료와 비교 1편37)이었다.
총 12편의 약침 연구 중 4편23,25,27,28)이 단삼 주사액, 2편22,26)이 당귀 주사액을 사용하였으며, 당귀와 태반주사 혼합액, 구판 약침, 자하거 약침, 천궁 주사액, 은행잎 추출물, 유근피 약침을 사용한 연구가 각 1편씩이었다. 봉독 연구에서는 5편30-33,35)의 연구가 건조 봉독을 생리식염수로 희석하여 사용하였으며, 3 편34,36,37)의 연구에서는 살아있는 벌을 이용하여 환부 및 경혈을 직접 자극하는 방법을 사용하였다.
4) 평가 지표
약침 및 봉독 요법의 효과를 평가하기 위해 VAS (Visual Analogue Scale), WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) 각 9회, Effective rate가 8회로 가장 많이 이용된 가운데, SF-36 (The Medical Outcomes Study Short Form-36) 2회, Lysholm score 2회, SF-MPQ (short-form McGill pain questionnaire) 1회, EQ-5D (EuroQol five-dimensions) 1회 등이 평가 지표로 사용되었다.
5) 치료 횟수 및 기간
1주 당 2~3회 치료가 15편으로 가장 많은 가운데, 주당 1회 치료 2편23,30), 3.5회 치료 1편29), 4.5회 치 료 1편21), 7회 치료 1편26)으로 확인하였다. 치료 기 간은 2주 4편24,27,29,36), 3주 2편18,20), 4주 6편 21,22,26,32,35,37), 5주 이상 6편19,23,25-28,30,34) 순이었고, 가 장 긴 치료 기간은 15주였다30). 한편 치료 기간이 명시되지 않고 주당 2-3회 치료를 언급한 논문은 2편 31,33)이었다.
6) 치료 혈위
20편의 연구에서 중재군에 치료 시행시 선택된 혈위를 분석한 결과, 犢鼻(=外膝眼, ST35)가 12회로 가장 많이 선택되었고, 陽陵泉 (GB34) 11회, 內膝眼 (EX-LE4)과 血海 (SP10) 10회 순으로 선택되었다. 그 외 梁丘 (ST34), 阿是穴, 足三里 (ST36), 陰陵泉 (SP9) 또한 5회 이상 선택되었다 (Table 3).
Table 3. Frequency of Acupoints
7) 안전성
약침 및 봉독 요법에서 이상 반응을 보고한 연구 는 총 6편으로, 치료 부위에서 피부 가려움증, 부종, 발적 등을 보고한 논문이 5편19,25,30,34,36), 소량의 피하 출혈을 보고한 연구 1편27), 구역감을 보고한 연구가 1편19)이었다. 이 중 봉독을 이용한 1편의 연구30)는 중재군과 대조군 모두에서 심각한 부작용 (아나필락 시스, 흡인성 폐렴, 게실염, 동서맥)을 보고하였다.
3. 치료의 유효성 분석 (Appendix 참고)
1) 약침
(1) 약침 요법 vs. 거짓 약침
12편의 약침 논문 중 거짓 약침과 비교한 연구는 2편18,19)이나 이 중 분석이 가능한 논문은 1편18)이었다 (sham: 5% dextrose). 1편을 통한 Pain VAS, WOMAC, EQ-5D 평가 모두에서 약침 요법군이 거짓 약침군에 비해 유의한 효과를 보였다 (Pain VAS: MD -1.80, 95% CI -2.76 to -9.84, p=0.0003; WOMAC: MD -10.95, 95% CI -19.91 to -1.99, p=0.02; EQ-5D: MD -0.90, 95% CI -1.72 to -0.08, p=0.03).
(2) 약침 요법 vs. 한방 치료
1편의 논문20)이 있었으나 본 연구에서 분석 가능한 평가 지표가 없고 평균 및 표준편차가 제시되지 않아 분석을 시행하지 못하였다.
(3) 약침 요법 vs. 양방 치료
약침 요법과 양방 치료를 비교한 연구는 2편21,22) 으로, effective rate만을 평가 지표로 사용하였다. 그 결과, 약침 요법군이 대조군에 비해 호전을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다 (RR 1.10, 95% CI 0.95 to 1.27, p=0.22).
(4) 약침 요법 + 양방 치료 vs. 양방 치료
양방 치료를 병행한 상태에서 약침 요법의 유무를 비교한 연구는 총 3편23-25)으로, Pain VAS, WOMAC, effective rate 평가를 사용하였다. Pain VAS와 WOMAC 평가가 각 3편, 2편에서 시행되었고, 약침 요법 병행군이 양방 치료 단독에 비해 유의한 효과를 보였다 (Pain VAS: MD -1.02, 95% CI -1.18 to -0.86, p<0.00001; WOMAC: MD -11.18, 95% CI -12.06 to -10.31, p<0.00001). Effective rate는 1편에서 사용되었고, 약침 요법군이 더 많은 호전을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다 (RR 1.03, 95% CI 0.94 to 1.13, p=0.47).
(5) 약침 요법 + 한방 치료 vs. 한방 치료
한방 치료를 병행한 상태에서 약침 요법의 유무를 비교한 연구는 총 4편26-29)으로, Pain VAS, WOMAC, effective rate 평가를 사용하였다. Pain VAS와 effective rate 평가가 각 2편, 4편에서 시행되었고, 약침 요법 군이 유의한 효과를 보였다 (Pain VAS: MD -1.27, 95% CI -1.42 to -1.13, p<0.00001; effective rate: RR 1.22, 95% CI 1.10 to 1.35, p=0.0001). WOMAC은 1편에서 사용되었고, 약침 요법군이 더 많은 호전을 보였으나 통계적으로는 유의하지 않았다 (MD -5.57, 95% CI -14.43 to 3.29, p=0.22).
(6) 다용 약침별 분석
2회 이상 사용한 약침은 단삼과 당귀로, 각 약침액에 대한 평가 지표별 분석을 시행하였다. 단삼 약침을 이용한 연구는 양방 및 한방 치료를 병행한 상태에서 효과를 비교한 4편의 연구23,25,27,28)로 VAS, WOMAC, effective rate 평가를 사용하였다. VAS와 WOMAC 평가가 각 4편, 2편에서 시행되었고, 단삼 약침 요법군이 유의한 효과를 보였다(VAS: MD -1.16, 95% CI -1.27 to -1.05, p<0.00001; WOMAC: MD-7.08, 95% CI -10.49 to -3.66, p<0.0001). Effective rate는 2편에서 사용되었고, 약침 요법군이 더 많은 호전을 보였으나 통계적으로는 유의하지 않았다 (RR 1.09, 95% CI 0.98 to 1.22, p=0.10).
당귀 약침을 이용한 연구는 양방 치료와 비교한 1편22)과 한방 치료를 병행한 상태에서 효과를 비교한 1편의 연구26)로 effective rate 평가를 사용하였다. Effective rate는 당귀 약침 요법군이 유의한 효과를 보였다 (RR 1.19, 95% CI 1.04 to 1.36, p=0.01).
2) 봉독
(1) 봉독 요법 vs. 거짓 봉독
8편의 봉독 논문 중 거짓 봉독과 비교한 연구는 1편30)으로 (placebo: histamine phosphate), 이를 통한 Pain VAS (walking and resting), WOMAC (pain and function) 평가가 시행되었다. 그 결과, resting 시 Pain VAS 제외한 나머지 평가에서 봉침 요법군이 유의한 효과를 보였다 (Pain VAS walking: MD -0.90, 95% CI -1.48 to -0.32, p=0.002; Pain VAS resting: MD -0.30, 95% CI -0.84 to 0.24, p=0.27; WOMAC pain: MD -1.10, 95% CI -1.92 to -0.28, p=0.008; WOMAC function: MD -3.10, 95% CI -5.92 to -0.28, p=0.03).
(2) 봉독 요법 vs. 한방 치료
봉독 요법과 한방 (침)치료를 비교한 연구는 6편 31-36)이나 이 중 메타 분석이 가능한 논문은 4편31-34) 이었다. 4편을 통한 VAS, WOMAC (total, pain, stiffness, function), SF-36, effective rate 평가가 시행되었는데 이중 SF-36을 제외한 나머지 평가가 2편 이상에서 시행되었다. 그 결과, effective rate를 제외한 나머지 VAS, WOMAC total, pain, stiffness, function, SF36 평가에서 봉침 요법군이 유의한 효과를 보였다 (VAS: MD -13.45, 95% CI -19.15 to -7.75, p<0.00001; WOMAC total: MD -8.59, 95% CI -13.44 to -3.74, p=0.0005; WOMAC pain: MD -1.64, 95% CI -2.29 to -0.99, p<0.00001; WOMAC stiffness: MD -0.84, 95% CI -1.25 to -0.43, p<0.0001; WOMAC function: MD -6.65, 95% CI -10.12 to -3.18, p=0.0002; SF-36: MD 3.20, 95% CI 1.22 to 5.18, p=0.002). Effective rate는 봉독 요법군이 대조군에 비해 많은 호전을 보였으나 통계적으로는 유의하지 않았다 (RR 1.06, 95% CI 0.97 to 1.16, p=0.21).
(3) 봉독 요법 vs. 양방 치료
봉독 요법과 양방 치료를 비교한 연구는 1편37)으로, effective rate 평가에서 봉독 요법군이 유의한 효과를 보였다 (RR 1.28, 95% CI 1.03 to 1.57, p=0.02).
Appendix
1. 약침
1) 약침 vs. 거짓 약침
Pain VAS
WOMAC total
EQ-5D
2) 약침 vs. 양방 치료
Effective rate
3) 약침 + 양방 치료 vs. 양방 치료
Pain VAS
WOMAC total
Effective rate
4) 약침 + 한방 치료 vs. 한방 치료
Pain VAS
WOMAC total
Effective rate
5) 단삼 약침+ 양방/한방 치료 vs. 양방/한방 치료
VAS
WOMAC total
Effective rate
6) 당귀 약침 vs. 타 치료
Effective rate
2. 봉독
1) 봉독 vs. 거짓 봉독
Pain VAS (walking)
Pain VAS (resting)
WOMAC pain
WOMAC function
2) 봉독 vs. 한방 치료
VAS
WOMAC total
WOMAC pain
WOMAC stiffness
WOMAC function
SF-36
Effective rate
3) 봉독 vs. 양방 치료
Effective rate
4. 비뚤림 위험 평가
본 연구에서 선정된 16편의 연구 모두 RCT로, RoB tool을 이용하여 비뚤림 위험을 평가하였다. 무작위 배정 순서의 생성 항목에서는 8편18,22,24-28,34)이 동전던지기나, 난수테이블 같은 적절한 무작위 배정 방법을 사용하여 비뚤림 위험 “낮음”으로 평가하였고, 무작위 방법을 사용하였으나, 구체적 방법이 기재되어 있지 않은 8편21,23,29-33,37)은 비뚤림 위험 “불 확실”로 평가하였다. 배정 순서의 은폐 항목에서는 무작위로 카드를 배분한 3편22,26,27)은 비뚤림 위험 “낮음”으로 평가하였고, 기재되어 있지 않은 13편 18,21,23-25,28-34,37)은 비뚤림 위험 “불확실”로 평가하였 다.
연구 참여자 및 연구자에 대한 눈가림 항목에서는 연구의 디자인을 모두 알고 있는 연구자에 의해 실험군과 대조군 중재가 준비된 논문 1편30)을 비뚤림 위험 “낮음”으로 평가하였고, 나머지 15편의 연구에서 눈가림에 관한 언급이 없었지만, 약침 (봉독)이라는 중재 시술의 특성상 눈가림이 불가능할 것이라 판단되어 비뚤림 위험 “높음”으로 평가하였다. 결과 평가에 대한 눈가림 항목에서는 16편 모두 특별한 언급이 없어 비뚤림 위험 “불확실”로 평가하였다. 불완전한 결과 자료 항목에서는 결측치가 발생하지 않은 13편과 결측치가 발생하였으나 탈락 원인을 기술한 3편에 모두 비뚤림 위험 “낮음”으로 평가하였다. 선택적 보고 항목에서는 16편 모두 프로토콜은 없지만 예상되는 모든 결과를 보고한 것으로 보아 비뚤림 위험 “낮음”으로 평가하였다 (Figure 2).
Fig. 2. Risk of bias summary and graph (+), Low risk of bias; (−), High risk of bias; (?), Unclear of bias.
고찰
Knee OA는 슬관절 내 물리적 부하의 증가 및 연골세포 대사 변화 등의 이유로 관절 연골과 주위 구 조물이 변형되는 질환으로38), 지속적인 염증 대비 자체 치유 능력이 제한됨에 따라 골관절이 변형된다는 특징을 갖는다39). 증상으로는 일반적인 통증, 부종, 관절 범위의 제한 뿐만이 아닌, 신체적 기능 저하와 정신적 문제를 동반한 건강관련 삶의 질 (health -related quality of life)도 영향을 줄 수 있는 가운데 40), 국내에서는 다빈도 질병 10위 안에 드는 질환이 다. 또한 국민건강보험공단 2017년도 자료에 의하면 65세 이상의 경우 입원, 외래 환자수 5위에 속하였고 그 증가율도 10% 내외이며, 한방 진료 요양급여 현황에서도 입원 환자수 4위를 차지하였다41)
한편, 관절염 환자의 2/3 이상이 한의학을 포함하는 대체 보완 의학을 이용하는 것으로 보고된 가운 데42), 약침은 치료경혈 및 체표 반응점에 특정 한약에서 정제 추출한 약물을 주입하는 것으로 자침과 약물의 효과를 동시에 얻는 장점이 있어 한방 임상에서 폭넓게 활용되고 있는 치료법이다43). 봉독의 경우 melittin, apamin, phospholipase A2 등의 생화학적 성분을 함유한 것으로 알려져 있으며44), 슬관절염 동물 모델에서 그 진통 기전을 확인한 연구가 보고 되었다45). 이와 같이 약침 및 봉독 요법은 knee OA 에서 치료 목적으로 사용될 가능성이 높은 한의학적 치료 중에 하나로 예상된다.
이러한 약침 및 봉독 요법에 대한 SR의 경우, Park 2009 등46)은 국내 38개의 약침 RCT를 통해 약 침의 적응증을 knee OA, 급성 족관절 염좌, 요각통, 경항통 등의 근골격계 질환이라고 제안하였고, Lee 등14), Gu 등47)은 외상성 손상, knee OA에 대한 봉독 SR을 통해 통증 및 관절 범위 제한 개선을 위해 단독 침치료에 우선하여 봉독 요법이 고려될 수 있다고 보고하였다. 그리고 국외의 경우 (Park 2016 등) 약침을 이용한 RCT에 대한 SR 및 메타 분석을 통해 근골격계 질환 및 비만에 약침사용 가능성을 보고하였다48). 하지만 Park 200946) 및 Park 2016 등 47)은 약침 주제의 RCT 각각 38, 29편을 고찰하였으나 knee OA 대상이 아니었고, Lee 등14)은 봉독을 주제로 29편을 고찰하였으나 이중 RCT는 10편이었고, 외상성 손상이 주제였다. Gu 등47)은 knee OA에 대한 봉독 SR을 시행하였으나 총 13편의 연구 및 827명의 연구 대상자로 그 규모가 작은 편이었고 여기에 non-RCT를 포함하고, 선정된 연구의 비뚤림 위험이 높은 논문들이 많다는 한계점이 있었다. 이에 knee OA에 대한 약침 및 봉독 요법의 SR을 시행하 였고, 본 연구에서는 기존 연구보다 많은 편수 (20편) 및 연구 대상자 (1536명)를 포함한 결과를 얻을 수 있었다.
본 논문은 미리 정한 선정 기준에 따라 20개의 논문을 선별하였다. 기존의 봉독 혹은 knee OA SR9,47) 이 3~13개였던 것을 비교하면 20개의 논문이 나온 것은 의미가 있다. 하지만 3개국에 국한되어 있고, 50% 이상이 중국 논문이기 때문에 광범위한 지역에서 약침 및 봉독 요법이 실행되지 못하였음을 의미한다. 또한 연구의 대상자수는 50명 이하가 2편, 50~100명인 연구가 17편, 100명이 넘는 연구가 1편 으로 대부분 100명 이내의 연구 위주였다. 엄격하게 수행된 연구일지라도 대상자의 수가 작으면 통계적 유의성을 신뢰하기 어렵기 때문에 적절한 수의 대상 자 모집이 필요함을 의미한다.
본 연구에 사용된 약침 제제의 종류는 구판 (龜板, Chinemysreevesii Gary), 천궁 (川芎, Cnidium officinale), 당귀 (當歸, Angelica), 단삼 (丹蔘, Salvia miltiorrhiza), 자하거 (紫何車, Homnis placenta), 은행잎 (舒血宁, Shuxuening), 유근피 (柳根皮, Chinemysreevesii gray) 였다. 본초학에서 각기 다른 분류에 속하지만 여러 연구를 통해 구판의 중간엽 줄기세포의 증식 및 골형성 단백질 촉진 효과와49) 천궁의 성분인 Cnidilide, Ligustilide, Senkyunolide의 중추성 근육의 이완 효과50), 당귀의 슬관절 주위 근육의 강직감 완화와 관절 내 미세혈류 순환개선 효능21)을 확인할 수 있다. 그리고 단삼의 성분인 salvianolic acid B를 통한 항염증 및 신경 보호 효과 51), 자하거의 관절염에서의 조직 손상 완화, cytokines 억제 및 iNOS 효소활성 억제 효과52), 은행잎을 통한 관절낭액의 IL-1β 및 TNF-α의 수치를 낮추는 효과 53), 관절염 유발 동물모델에서 유근피의 항염증 작용 54) 등이 보고되어 있다.
봉독의 경우 40여 성분이 포함되어 있으며, 이 중 봉독 약침의 진통 소염 효과를 나타내는 주요 성분은 melittin, apamin 등으로 이는 혈중 cortisol의 농도를 증가시키고 프로스타글란딘의 생합성을 억제하는 등 국소적 진통 소염 작용이 있는 것으로 보고되었다55). 또한 많은 관절염 동물 모델에서 약침이 cytokine 등 염증 관련 지표를 감소시키고 병리조직 학적 관절 연골의 염증 및 연골 세포의 소실을 억제하는 것이 보고되었고12), 관절강 주사에 호전되지 않은 OA환자 치험례56)도 보고되어 있을 정도로 그 효능을 확인할 수 있다. 이에 다양한 약침 제제를 이용하여 약침을 제조할 수 있고, 환자의 변증을 통한 약침의 사용 가능성을 확인할 수 있었다.
치료 횟수 및 기간의 경우, 주당 2~3회의 시술을 시행한 연구가 15편으로 가장 많았고, 기간은 4주의 치료 기간을 제시한 논문이 6편으로 가장 많았다. Shin 등18)의 연구와 Ryu 등32)의 연구에서는 치료 직후보다 추적 관찰시 더 높은 치료 효과를 나타내었으며, Conrad 등30)의 연구에서도 PGA, PhGA평가 항목의 효과가 치료 종료 후 4주간의 추적 관찰 기간 동안 유지됨을 보고하였다. 이는 약침의 일정 기간의 지속성을 확인할 수 있는 근거가 되지만, 병기 자체가 길고 호전이 쉽지 않은 knee OA의 특성상 더 연장된 추적 관찰 기간이 필요하다57). 예로 Witt 등58)은 8주의 치료기간, 52주의 추적 관찰 기간을 시행한 것을 확인할 수 있다.
선혈의 경우, 犢鼻(=外膝眼, ST35), 陽陵泉 (GB34), 內膝眼 (EX-LE4), 血海 (SP10)가 10회 이상 사용되 었는데, 이는 슬관절의 해부학적인 구조와 밀접한 연관이 있다. 이는 임상에서 선혈 기준으로 통증 등에 영향을 주는 해부학적 구조물을 한의사들이 많이 사용한다 (32.6%)는 보고서의 내용과도 부합하며59), 陽 陵泉 (GB34)은 프롤로 주사 주요 4개 포인트 중에 하나로 사용되는 점60)과 血海 (SP10)는 knee OA 치료를 위한 히알루론산액이 주입되는 슬개골 상내측부61)와 유사하다는 점과도 일맥상통한다.
평가 척도는 각 연구마다 다양하게 사용되었는데 WOMAC과 VAS가 각 9회, Effective rate가 8회로 가장 많이 사용되었으며 SF-36, EQ-5D는 각 2, 1회 사용되었다. 유효율의 경우 치료 결과를 단순히 완쾌, 효과, 유효, 무효 등으로 나누어 평가하여 그 효과를 정량적으로 나타낼 수 없고, VAS는 간편하다는 장점은 있으나 기능적인 면을 확인하기 어렵다는 단점이 있다. 이에 WOMAC, Lequesne's index와 같이 민감도가 높고, 신뢰도와 타당도에 대한 검증이 잘 되어 있는 기능 평가 척도와62) SF-36, EQ-5D 등 의 삶의 질 척도와 같이 다방면의 평가 척도를 통한 knee OA 환자의 파악이 필요할 것으로 예상된다. 또한 향후 연구에서는 많은 대상자수와 장기간의 치료 및 추적 관찰 기간, 그리고 거짓 대조군 설정 등 을 통해 약침 및 봉독 요법 활용에 대한 보다 체계적인 연구 설계가 필요할 것으로 사료된다.
본 연구에 포함된 20편의 논문 중 거짓 치료를 대조군으로 설정한 연구는 3편18,19,30)으로 약침에 대해 5% dextrose 혹 생리식염수를 거짓 약침으로 설정하거나, 봉독 약침에 대해 히스타민을 거짓 약침으로 설정해 그 효능을 검증하고자 하였다. 거짓 약침으로 설정된 약물들은 침감이 비슷하여 피험자 맹검 유지가 가능하다고 판단되며, 두 연구 모두에서 중재군이 대조군보다 통계적으로 유의한 효과를 보여 약침 혹 봉독 자체의 효과를 파악할 수 있었다. 하지만 논문 편수가 부족하여 약침 혹 봉독의 효과를 확고히 증명하기에는 부족함이 따른다. 향후 거짓 약침을 대조 군으로 설정한 연구가 더 필요하다고 사료된다.
16편 대상의 메타 분석에서 약침 요법은 단독 치료의 경우, 거짓 약침 치료와 비교 1편18), 양방 치료와 비교 2편21,22)으로 분석을 수행하였다. 이에 약침 요법은 knee OA 치료에 있어 거짓 약침보다 슬관절 통증 감소, 기능 개선, 삶의 질 향상 같이 임상적으로 유의미한 결과를 나타내었다. 병행 치료의 경우, 양방 치료 시 약침 치료 여부에 따른 비교 3편23-25), 한방 치료 시 약침 치료 여부에 따른 비교 4편26-29)을 수행하였는데 약침 치료를 추가적으로 수행하였을 때, 슬관절 통증 감소, 기능 개선, 증상 호전 같이 임상적으로 유의미한 결과를 나타내었다.
봉독 약침의 경우 거짓 봉독 치료와 비교 1편30), 침 치료와의 비교 4편31-34), 양방 치료와의 비교 1편 37)으로 분석을 수행한 결과, 거짓 봉독 치료보다 슬관절 통증 감소, 기능 개선에서 유의미한 결과를 나타내었으며, 침 치료와의 비교에서 슬관절 통증 감소, 기능 개선, 삶의 질 향상에서 유의미한 결과를 나타내었다. 양방 치료와의 비교에서도 증상 호전을 나타내었다. 하지만 모든 분석에서 논문의 개수가 4개 이하로 절대적인 논문과 대상자 수가 부족하여 비정밀성이 높아 명확한 결론을 내리기에는 한계가 있다.
비뚤림 위험을 분석한 결과, 대다수의 연구에서 무작위 배정 순서의 생성 항목에서 동전던지기나 난수 테이블 같은 적절한 방법을 사용하여 비뚤림 위험이 낮았으나, 배정 순서의 은폐 항목에서는 기재되지 않아 비뚤림 위험이 불확실한 연구가 많았다. 연구 참여자 및 연구자에 대한 눈가림과 결과 평가에 대한 눈가림에 대한 언급이 부족하였는데 이는 한의학적 치료 수단의 특성으로 인해 이중 눈가림을 효과적으로 설계하는데 한계가 있었기 때문으로 사료된다.
본 연구를 통해 국내외에서 knee OA에 사용한 약침의 종류를 파악하고, 치료 횟수나 기간, 그리고 선 혈점을 확인함으로써 임상에서의 활용도를 높이고, 대조군 대비 약침 및 봉독 요법의 유효성을 확인함으로써 그 사용의 당위성도 갖추었다는 점에 큰 의의가 있다. 하지만 선별 연구 표본수가 부족하고, 발행 국가가 다양하지 못한 점은 본 연구의 한계이다. 또한 향후 연구에서는 많은 대상자 수와 장기간의 치료 및 추적 관찰 기간, 그리고 거짓 대조군 설정 등을 통해 약침 및 봉독 요법 활용에 대한 보다 체계적인 연구 설계가 필요할 것으로 사료된다.
감사의 글
This study was supported by the Traditional Korean Medicine R&D Program funded by the Ministry of Health & Welfare through the Korea Health Industry Development Institute (KHIDI) (grant No.: HB17C0003).
결론
Knee OA에 대한 약침 및 봉독 요법의 효과를 객관적으로 평가하기 위해 체계적 문헌 고찰을 진행한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
1. 체계적 문헌 고찰에 포함된 20편 중 국내에서 발간된 논문은 7편이었으며, 단삼과 당귀를 사용한 논문이 각 4편과 2편이었고, 당귀와 태반 혼합액, 구판, 자하거, 천궁, 은행잎, 유근피를 사용한 논문이 각각 1편이었다. 봉독 약침을 활용한 방법은 건조 봉독을 생리식염수에 희석하여 사용한 논문이 5편, 살아있는 벌을 사용한 논문이 3편이었다.
2. 약침(봉독)의 치료 기간은 4주, 치료 횟수는 주당 2~3회, 치료 혈위는犢鼻(=外膝眼, ST35), 陽陵泉 (GB34), 內膝眼 (EX-LE4), 血海 (SP10)가 가장 많았다.
3. 본 연구의 메타 분석결과 약침 및 봉독 치료는 knee OA 치료에 있어 기존의 치료보다 슬관절 통증 감소, 기능 개선, 강직감 감소 등과 같이 임상적으로 유의미한 결과를 나타내었다. 안전성 측면에서 20편중 6편의 논문에서 피부 가려움, 부종, 발적, 피하출혈 등의 이상 반응이 보고되었다.
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