Ⅰ. 서론
1. 연구의 배경 및 필요성
2016년 통계청에서 발표한 장래인구추계에 따르면 2015년 고령인구는 총 인구의 12.8 %(654만 명)으로 2035년에는 2015년의 2.3배, 2065년에는 1,827만 명으로 (42.5 %)으로 2.8배 증가할 전망이고(Statistical Office, 2017), 질병 세 분류(4단 상병)통계를 통해 ‘기타 원발성 무릎관절증’을 조사한 결과 연도별 환자수 추이에서 2010년 671,992명, 2014년 782,904명, 2018년 868,065명으로 꾸준히 증가했다(Healthcare Bigdata Hub, 2010∼2018). 무릎관절은 체중부하 관절이기 때문에 퇴행성관절염이 가장 흔히 발생하며, 관절의 통증, 기능장애, 일상생활의 장애를 초래한다(Yu & Lee, 2016). 무릎관절에서의 통증과 근육약화는 비대칭적인 근육활동을 유발시켜 신체기능 및 보행기능의 불균형을 유발하여 노인들의 낙상을 높이는 원인이 되고 있다(Park & Lee, 2017).
무릎관절 전치환술은 보존적인 치료에 실패한 경우로 통증 완화와 움직임 향상 그리고 무릎관절의 정렬 유지와 안정성을 위해 주된 목표로 계획된다(Kang 등, 2017). 또한, 수술 후 환자의 만족도와 기능면에서 무릎관절의 관절가동범위는 중요하다. 관절가동범위에 영향을 미치는 요소는 여러 가지가 있으나 그 중에서 수술 전 환자의 상태, 삽입재료, 수술 시기 그리고 수술 후 재활이 가장 중요한 영향을 미친다고 알려져 있다(Kim & Kim, 2009). 무릎관절 전치환술을 받게 되면 수술 후 심한 통증 및 불편감으로 인해 스스로 운동을 하지 못하여 점차 다리 근육이 약해지며 관절은 굳고 뻣뻣해져, 수술 후 한 달 이내에 넙다리네갈래근의 근력이 60 % 감소하고, 기능 수행은 88 %까지 감소하며, 환자의 52 %가 기능적 활동 제한을 호소하는 등 문제점이 보고되고 있다(Yun & Lee, 2015). 따라서 최적의 수술효과를 얻고, 통증 경감, 관절가동범위 증가, 무릎관절의 기능적 수행능력 증진을 위해서 무릎관절 전치환술 후 가능한 조기에 운동을 시작할 것을 권장하고 있다(Yun & Lee, 2015).
무릎관절의 기능 및 운동에 관여하는 근육은 크게 넙다리네갈래근(quadriceps muscle), 장딴지근(gastrocnemius muscle), 넙다리뒤근(hamstring muscle), 오금근(popliteus muscle), 엉덩정강근(iliotibial) 등이 있다(Kim, 2013). 넙다리네갈래근 근력과 장애 사이의 연관성은 무릎관절 전치환술 후 넙다리네갈래근 운동의 중요성을 강조하였고, 넙다리네갈래근 근력 증가가 기능적 수행의 향상과 연관되는 것을 보여주었다(Yoon, 2016). 넙다리네갈래근중 안쪽넓은근의 약화가 나타나게 되면 엉덩정강근막띠(iliotibial band)가 짧아지며 무릎뼈의 가쪽 방향의 돌림힘(vector)과 무릎넙다리관절의 통증을 일으키게 되며, 무릎뼈의 변형 및 힘줄에도 영향을 줄 수 있다고 하였다(Son, 2019).
근력뿐만 아니라 수술 후에도 관절가동범위 제한을 일정 수준 이상으로 회복하는 것 또한 수술 성과를 결정하는 중요한 부분이라고 보고되고 있다(Lee, 2014). 인공삽입물을 이용한 무릎관절 전치환술 후 최대 굽힘각도는 평균 127.8 ˚ 이었고, 130 ˚ 이상의 최대 굽힘각도를 보인 경우는 248례(26.1 %), 140 ˚ 이상의 최대 굽힘각도를 보인 경우는 100례(10.5 %)이었다(Bae 등, 2004). 무릎관절의 각도 변화는 굽힘보다 폄에서 유의한 변화를 보였고, 발목관절에서는 유의한 변화는 나타나지 않았다(Lee, 2014).
보행은 일상생활에서 행해지는 가장 기능적인 활동이다. 또한 보행은 퇴행성관절염이 많이 호발하는 무릎관절에서 체중부하를 가장 크게 받게 되는 활동이며, 노인들의 보행 형태도 무릎관절 전치환술 환자와 비슷한 보행형태를 가지고 몸을 앞으로 이동하는 능력이 감소하게 된다(Jo 등, 2012). 이러한 이유는 대체로 약화된 관절의 기능제약 때문이다. 이러한 관절의 기능약화는 엉덩관절 폄, 무릎관절 폄, 발목관절 굽힘의 제약을 가져온다(Kim & Sin, 2007). 또한 보행 시간에는 큰 변화가 나타나지 않지만 보폭의 길이는 짧아지게 되는 형태로 걸음을 걷게 되는데, 양다리 디딤기(double support phase)의 시간은 길어지고, 한다리 디딤기(single support phase)의 시간은 짧아지면서 안정된 보행 형태를 갖추게 되는 특징이 있다(Lee, 2012).
무릎관절 전치환술 이후 발생 가능한 여러 합병증들은 수술 결과에 나쁜 영향을 미칠 수 있다. 특히, 무릎뼈의 불안정성은 수술 후 발생하는 통증의 주요 원인이 되며, 무릎관절 기능의 저하를 초래하여 재수술을 시행하는 원인이 되기도 한다(Min, 2013).
수술 후 재활을 목적으로 시행하는 운동으로는 지속적 수동운동(continuous passive motion; CPM)과 근력강화운동, 그리고 균형훈련 등이 있으며, 그 중 넙다리네갈래근의 근력 회복은 무릎관절의 체중부하와 안정성 및 정상적인 기능의 수행을 위해 매우 중요하다(Park & Kim, 2013). 최근 임상에서 관절 통증과 가동성 개선을 위해 사용되고 있는 물리치료 중재방법 중 관절가동술(joint mobilization)은 신체관절들의 관절가동범위, 통증, 신체적 기능개선에 매우 효과적인 치료방법으로 사용되고 있다(Wang 등, 2016). 관절가동술은 동적인 움직임 동안 발생하는 정상적인 구르기-미끄러짐 움직임과 관절놀기(joint play)를 회복시켜 통증을 감소시키고 기능적 움직임을 증가시키는 효과적인 방법이다(Park & Lee, 2016). 메이틀랜드 관절가동술(maitland mobilization technique)의 경우, 국제적으로 많이 활용되고 있는 정형도수치료로 환자의 통증과 관절가동범위의 정도에 따라 치료등급을 세분화하여 정확한 치료를 적용할 수 있는 장점을 가진다(Wang 등, 2016). 관문조절설 이론에 기초하여 통증 감소에 탁월한 효과를 갖고 관절에 기계적 움직임을 통해 관절 위치감각 및 고유수용감각 입력 증대를 가져다주는 관절가동술은 관절 및 근육에 염증을 감소시켜, 무릎 관절염 환자에게 적용 시 근력, 지구력, 협응력 및 균형의 개선과 통증 감소 및 신체기능 증진에 효과를 보인다(Park & Kim, 2017). 또한 관절가동술은 관절의 가동성을 유지 또는 증가시키기 위해 신연(distraction)과 활주(gliding) 기술을 관절면에 수동으로 적용하는 방법으로, 느린 속도로 실행되는 수동적인 기술이며, 지속적이고 자연스러운 움직임을 통해 비정상적으로 위치된 관절 상태를 정상적인 관절 위치로 재위치 시킴으로써 관절의 정상적인 기능 회복, 통증 없는 관절가동범위를 회복시킨다(Mulligan, 2006). 이러한 관절가동술을 퇴행성관절염 환자에게 적용하였을 때, 통증, 관절가동범위, 뻣뻣함 및 보행능력을 향상시키는데 보다 효과적이라고 보고되었다(Vicenzino 등, 2011).
선행연구로 무릎넙다리 통증증후군(patellofemoral pain syndrome; PFPS)을 앓는 여성 환자를 무릎뼈 신연 그룹(patella distraction group)과 무릎뼈 활주 그룹(patella glides group), 대조군으로 나누어 그룹명과 동일한 관절가동술을 각각 적용한 결과, 무릎뼈 신연그룹과 활주그룹 간의 유의한 차이는 없었지만, 대조군과 비교하여 관절가동범위와 통증에서 중재 전·후 유의한 차이가 있다고 보고하였고(Syed 등, 2018), 움직임을 동반한 관절가동술이나 수동 관절가동술 모두 통증, 관절가동범위, 계단오르고 내리기에 유의한 개선을 보였다고 한다(Park & Kim, 2017). 하지만 무릎관절 전치환술 환자를 대상으로 한 선행연구는 세라밴드 운동프로그램(Yun과 Lee, 2015), 사슬운동형태(Kim, 2016) 복합재활운동 프로그램(Yeo 등, 2017), 슬링운동과 고유수용성신경근촉진법의 복합적용(Seong 등, 2017)으로 대부분 무릎관절의 관절가동범위나 균형과 근력향상에 중점을 두었고, 무릎관절전치환술 후 무릎뼈 관절가동술을 중재로 한 연구와 관절가동술과 운동프로그램을 함께 연구 중재로 하여 그에 따른 관절가동범위, 근력, 보행에 대한 연구는 미비하였다.
따라서 위와 같은 선행 이론과 연구를 바탕으로 본 연구에서는 무릎뼈 관절가동술을 동반한 운동프로그램이 실제 무릎관절 전치환술 환자들을 대상으로 관절가동범위, 근력, 보행에 효과적인 영향을 미치는지 알아보고자 한다.
Ⅱ. 연구방법
1. 연구대상자 및 연구기간
본 연구의 대상자는 대구광역시 소재 T 병원에 내원한 65세 이상 환자 중 퇴행성관절염으로 진단 받아 무릎관절 전치환술을 실시한 후 수술일로부터 6일 경과 된 환자를 대상으로 하였다. 연구대상자 선정 기준과 제외기준은 다음과 같다.
1) 연구대상자 선정 기준
첫째, 퇴행성관절염으로 진단 받아 무릎관절 전치환술을 받은 65세 이상 환자
둘째, 운동프로그램 수행에 영향을 주는 신경학적 이상이 없는 자
셋째, 수술 후 염증이나 다른 관절의 문제가 발생하지 않은 자
넷째, 연구 목적 및 방법에 대해 충분히 인지하고, 자발적 동의를 얻은 자
2) 연구대상자 제외 기준
첫째, 무릎관절을 제외한 다른 관절의 질환을 가진 자
둘째, 과거 다른 관절의 수술로 인해 연구에 영향을 줄 만한 요인을 가진 자
셋째, 신경학적 질환 및 기타 장애를 가진 자
넷째, 운동프로그램을 수행할 수 없거나, 연구에 동의하지 않은 자
본 연구의 대상자 산출은 본 연구와 연구대상자, 실험설계 및 통계방법이 동일한 선행연구(Ji 등, 2012; Ham, 2012)의 결과값을 토대로 G-power 3.1.9.4프로그램을 사용하였다. 효과크기 .8, 유의수준 .05, 검정력 80 ％로 계산하여 총 38명의 대상자가 산출되었다(Faul 등, 2007; Faul 등, 2009). 이와 같은 선정기준으로 연구를 진행하였으나, 실험연구의 특성상 대상자의 중지 의사 2명, 불성실한 참여자 2명, 사유불명의 조기 퇴원 4명으로 인한 중도탈락자가 총 8명이 발생하여, 최종 30명(실험군 15명, 대조군 15명)으로 진행하여 대상자의 결과를 분석하였다. 30명의 대상자는 다른 요인은 고려하지 않고, 컴퓨터를 사용하여 1번(실험군), 2번(대조군)을 추첨하는 무작위 배치법으로 무릎뼈 관절가동술을 동반한 운동프로그램군 15명, 운동프로그램군 15명으로 나누어 총 4주간 주 3회 중재를 수행하였다.
2. 실험방법
본 연구의 실험절차는 총 4주간 주 3회 실시하였으며, 실험군은 무릎뼈 관절가동술을 운동프로그램 수행 전에 아래의 설명과 같은 방법으로 실시한 후 운동프로그램을 수행하였고, 대조군은 운동프로그램만 수행하였다.
1) 운동프로그램
총 4주간 주 3회 운동프로그램을 실시하였고, 운동프로그램은 다음과 같다.
첫째, 짐볼을 이용한 무릎관절 능동가동운동
둘째, 슬링을 이용한 넙다리네갈래근 근고정운동
셋째, 엎드려 무릎 굽힘 운동
(1) 짐볼을 이용한 무릎관절 능동가동운동(knee joint active exercise using gym-ball)
환자는 바로 누운 자세를 취한다. 발뒤꿈치를 치료용 짐볼 위에 올려놓고 공을 당기면서 무릎을 굽히고, 공을 밀면서 무릎을 편다. 무릎 굽힘, 무릎 폄 자세를 10~15초간 유지하고 10~15회 반복하고 3세트 실시한다(Kang 등, 2017)(Fig 1).
Fig 1. Knee joint active exercise using gym-ball (start, finish)
(2) 슬링을 이용한 넙다리네갈래근 근고정운동 (quadriceps setting exercise using sling)
바로 누운 상태에서 수술한 다리의 발목을 발등 굽힘한 다음 넙다리네갈래근 근고정운동을 실시한다(Yoon, 2016). 무릎을 최대한 펴고 무릎 밑에 슬링을 이용한다. 통증이 발생하지 않는 수준에서 넙다리네갈래근에 힘을 주면서 슬링을 아래 방향으로 누르며 힘을 주었다 빼는 것을 반복한다. 이때 발뒤꿈치와 엉덩이가 바닥에서 떨어지지 않도록 주의한다. 넙다리네갈래근을 수축한 상태에서 5~10초간 유지하고, 10회 1세트로 하여 3세트 반복수행한다(Suh 등, 2010)(Fig 2).
Fig 2. Quadriceps setting exercise using sling (start, finish)
(3) 엎드려 무릎 굽힘 운동(leg - curl exercise)
2 ㎏의 모래주머니를 발목관절에 사용하여 바로 엎드린 자세에서 레그-컬(leg-curl) 운동을 10회 반복 1세트로 하여, 총 2세트 수행한다. 이때 무릎관절을 60 ˚이상 굽힘하지 않도록 주의하여 수행한다(Lee, 2017)(Fig 3).
Fig 3. Leg-curl exercise (start, finish)
2) 무릎뼈 관절가동술(patella mobilization)
관절가동술은 메이틀랜드 정형도수치료의 방법을 사용하였으며, 도수치료 경력 5년 이상의 숙련된 한 명의 물리치료사가 동일하게 실시하였다. 모든 방향(all direction)의 무릎뼈 관절가동술(patella mobilization)을 대상자의 무릎에 적용하였으며, 관절가동술의 진동(oscillations)은 등급 Ⅲ(grade Ⅲ)으로 하였고, 30초 적용 후 30초 휴식하는 방식으로 3세트를 진행하였다(Park & Kim, 2017). 환자는 바로 누운 자세를 하며, 치료사는 환자를 치료하기 편한 자리에 위치한다(Kumar & Ganesh, 2011).
(1) 위쪽 방향
손의 검지와 엄지 부분을 이용하여 무릎뼈의 아래쪽 모서리를 정확히 움켜잡고, 일정한 방향으로 무릎뼈를 위쪽으로 이동시킨다(Kumar & Ganesh, 2011)(Fig 4).
Fig 4. Patella superior gilding
(2) 아래쪽 방향
손의 검지와 엄지 부분을 이용하여 무릎뼈의 아래쪽 모서리를 정확히 움켜잡고, 일정한 방향으로 무릎뼈를 아래쪽으로 이동시킨다(Kumar & Ganesh, 2011)(Fig 5).
Fig 5. Patella inferior gilding
(3) 안쪽 방향
치료사는 손바닥 안쪽에 무릎뼈를 정확히 감싸 움켜잡고 반대측 손으로 넙다리뼈를 고정시키고, 일정한 방향으로 무릎뼈를 안쪽으로 이동시킨다(Kumar & Ganesh, 2011)(Fig 6).
Fig 6. Patella medial gilding
(4) 가쪽 방향
치료사는 손바닥 안쪽에 무릎뼈를 정확히 감싸 움켜잡고 반대측 손으로 넙다리뼈를 고정시키고, 일정한 방향으로 무릎뼈를 가쪽으로 이동시킨다(Kumar & Ganesh, 2011)(Fig 7).
Fig 7. Patella lateral gilding
3. 측정도구 및 방법
1) 측각기(goniometer)
무릎관절의 굽힘(flexion)과 폄(extension)의 관절가동범위는 측각기(Goniometers, Medicalnine, Korea)를 이용하였고, 측정 간 오차를 줄이기 위해 3회 반복 측정하여 평균값을 적용하였다(Lee, 2014)(Fig 8).
Fig 8. Goniometer
(1) 무릎관절 굽힘
무릎관절 굽힘은 엎드려 누운 자세에서 측각기를 이용하여 축은 무릎관절의 정강뼈 가쪽관절융기에, 고정자는 넙다리뼈의 중심선에, 가동자는 가쪽복사뼈를 향한선 즉, 종아리의 가쪽 중앙선을 따라 배치하였다(Hwang & Hwang, 2006). 관절가동범위 측정 시 통증을 느끼는 지점에서 움직임을 멈추고 그 지점을 관절의 최대 각도로 측정하였다(Kim & Park, 2017).
(2) 무릎관절 폄
무릎관절 폄은 엎드려 누운 자세에서 측각기를 이용하여 축은 무릎관절의 정강뼈 가쪽관절융기에, 고정자는 넙다리뼈의 중심선에, 가동자는 가쪽복사뼈를 향한 선 즉, 종아리의 가쪽 중앙선을 따라 배치하였다(Hwang & Hwang, 2006). 무릎관절의 수동적 폄(5∼10 ˚)을 측정하기 위하여 발목 아래에 받침을 두고 측정하였다(Hwang & Hwang, 2006). 피실험자가 다리의 힘을 모두 뺀 상태에서 자연적으로 최대로 폄된 상태에서 폄 관절가동범위를 측정하였다(Moon 등, 2016).
2) 휴대용 역량계(handheld dynamometer)
무릎관절의 근력측정을 위한 신뢰성(ICC= .96)이 높고 타당성이 있는 측정도구이며, 크기가 작고 사용법이 간단해 무릎관절 근육 측정 시 임상에서의 활용이 용이한 객관적인 근력 측정방법으로 알려져 있다(Arnold 등, 2010).
(1) 넙다리네갈래근
넙다리네갈래근 측정은 대상자가 바로 누운 자세에서 무릎관절의 완전한 폄을 방지하기 위해 무릎 아래에 삼각대를 받치고, 측정 위치는 정강이뼈 먼쪽 부위의 앞면에 위치하여, 대상자의 무릎을 펴게 하는 힘을 버텨내도록 하였다. 측정의 정확도를 위해 3회 반복측정 후 평균값을 사용하였다(Kim, 2005)(Fig 9).
Fig 9. Muscle strength measurement of quadriceps muscle
(2) 넙다리뒤근
넙다리뒤근 측정은 대상자가 엎드려 누운 자세에서 골반을 고정시키고, 아킬레스힘줄 바로 위에 장비를 위치하여 무릎관절을 굽히는 힘을 버텨내도록 하였다. 측정의 정확도를 위해 3회 반복측정 후 평균값을 사용하였다(Lee, 2014)(Fig 10).
Fig 10 Muscle strength measurement of hamstring muscle
3) 보행 능력(10 meter walking test; 10MWT)
대상자는 바닥에 있는 14 ⅿ 가량의 보조 직선을 따라 편한 속도로 걷도록 지시한다(Wirz 등, 2006). 치료사는 걷는 속도의 가속 및 감속 효과를 제거하기 위해 대상자 2 ⅿ를 통과할 때 시간 측정을 시작하여, 직선의 마지막 2 ⅿ 지점에서 측정을 종료한다(Wirz 등, 2006). 대상자는 최소 도움이나 선호하는 보조기를 사용할 수 있다(Wirz 등, 2006). 초기 연습 시험은 2회 시험 시행하고 시험 사이 1분간의 휴식을 가졌다. 10 ⅿ 보행 검사를 3회 실시하여 평균값을 사용하였다. 보행속도 단위는 초(sec)로 기록하였다(Yang & Lim, 2019).
4. 분석 방법
본 연구결과 측정값에 대한 통계처리는 SPSS / PC Ver.23.0을 사용하여 평균과 표준편차를 산출하였다. 각 그룹 내 중재 전, 후 차이를 알아보기 위해 대응표본 t검정(paired t-test)를 실시하였고, 각 그룹 간 검사는 독립표본 t-검정(independent t-test)를 실시하였다. 통계학적 유의수준 α= .05로 하였다.
Ⅲ. 연구결과
1. 연구대상의 일반적 특성
본 연구에 참여한 대상자는 65세 이상의 무릎관절 전치환술을 실시한 총 30명의 대상자들을 무릎뼈 관절가동술을 동반한 운동프로그램을 수행한 실험군 15명, 운동프로그램을 수행한 대조군 15명으로 구성되었다. 대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같으며, 두 군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다(p>.05).
Table 1. General characteristics of subjects
EG; Experimental Group (Exercise program combined with patella mobilization)
CG; Control Group (Exercise program alone)
p<.05
2. 중재에 따른 무릎관절 굽힘 가동범위 비교
각 그룹의 무릎관절 굽힘 가동범위의 비교는 중재 전․ 후 각 그룹 내 변화에서 유의한 차이를 나타내었고(p<.05), 두 그룹 간 비교에서도 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 2).
Table 2. Comparison of knee flexion range before and after intervention in each group (unit: º )
EG; Experimental Group (Exercise program combined with patella mobilization)
CG; Control Group (Exercise program alone)
p<.05
3. 중재에 따른 무릎관절 폄 가동범위 비교
각 그룹의 무릎관절 폄 가동범위의 비교는 중재 전․후 각 그룹 내 변화에서 유의한 차이를 나타내었고(p<.05), 두 그룹 간 비교에서도 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 3).
Table 3. Comparison of knee extension range before and after intervention in each group (unit: º )
EG; Experimental Group (Exercise program combined with patella mobilization)
CG; Control Group (Exercise program alone)
p<.05
4. 중재에 따른 넙다리네갈래근 근력 비교
각 그룹의 넙다리네갈래근 근력의 비교는 중재 전․후 각 그룹 내 변화에서 유의한 차이를 나타내었고(p<.05), 두 그룹 간 비교에서도 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Fig 4).
Table 4. Comparison of muscle strength of quadriceps femoris before and after intervention in each group (unit: ㎏)
EG; Experimental Group (Exercise program combined with patella mobilization)
CG; Control Group (Exercise program alone)
p<.05
5. 중재에 따른 넙다리뒤근 근력 비교
각 그룹의 넙다리뒤근 근력의 비교는 중재 전․후 각 그룹 내 변화에서 유의한 차이를 나타내었고(p<.05), 두 그룹 간 비교에서도 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 5).
Table 5. Comparison of muscle strength of hamstring before and after intervention in each group (unit: ㎏)
EG; Experimental Group (Exercise program combined with patella mobilization)
CG; Control Group (Exercise program alone)
p<.05
6. 중재에 따른 보행능력 비교
각 그룹의 보행능력의 비교는 중재 전․후 각 그룹 내 변화에서 유의한 차이를 나타내었고(p<.05), 두 그룹 간 비교에서도 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 6).
Table 6. Comparison of walking ability before and after intervention in each group (unit: second)
EG; Experimental Group (Exercise program combined with patella mobilization)
CG; Control Group (Exercise program alone)
p<.05
Ⅳ. 고찰
무릎관절 전치환술을 받은 환자는 수술 후 초기에 기능적인 수행력의 감소가 두드러진다. 무릎관절 전치환술 후 초기 한 달 동안 넙다리네갈래근의 근력은 무릎관절굽힘 가동범위 또는 통증과 같은 다른 임상적인 측정결과와는 달리 더 심각한 영향을 받는다(Mizner 등, 2005). 또한 무릎넙다리관절의 불안정성이나 무릎뼈 앞쪽 통증 등과 같은 무릎넙다리관절의 합병증은 무릎관절 전치환술에 따르는 모든 합병증의 약 50 %까지도 보고되고 있다(Min, 2013).
따라서 본 연구에서는 무릎관절 전치환술 후 나타나는 증상 중 무릎기능과 관련된 관절가동범위, 근력, 보행에 있어 무릎뼈 관절가동술을 동반한 운동프로그램이 어떠한 영향을 미치는 지 알아보고자 하였다.
일반적 특성에서 실험군, 대조군 모두 성별, 나이, 키, 몸무게 변수에서 유의한 차이는 나타나지 않았다(p>.05). 두 집단 모두 성별이 여성이라는 점에서는 관절염의 약화로 무릎관절 전치환술을 받는 환자수에 있어 여성이 남성의 3배라는 선행연구의 보고와 일치한 것으로 판단된다(Lim 등, 2015). 그리고 남·녀 무릎관절 전치환술 총 사용량을 비교한 결과 남성은 6,006회, 여성은 36,478회 로 수술 횟수에서도 여성이 더 많은 것으로 나타났다 (Healthcare Bigdata Hub, 2018).
관절가동범위는 무릎관절 굽힘, 폄에서 모두에서 중재 전보다 중재 후에 유의한 증가가 있었고(p<.05), 특히 실험군에서 중재 후에 대조군에 비해 유의한 증가를 나타내었다(p<.05). 이러한 연구결과는 무릎넙다리 통증증후군을 앓는 여성 환자에게 제공하는 무릎뼈 신연(distraction)과 활주(gliding) 모두 대조군에 비해 통증 감소와 관절가동범위 향상이 있었다는 결론에 관절가동범위 향상과 일치한 것으로 보인다(Syed 등, 2018). 무릎관절 굽힘 각도는 대조군의 경우, 중재 전 평균 61.08 ˚에서 중재 후 평균 82.25 ˚ 로 증가했고, 실험군의 경우, 중재 전 평균 58.41 ˚에서 중재 후 평균 99.83 ˚로 증가했다. 평지를 정상적으로 보행하기 위해선 67 ˚ 굽힘이 필요하고, 계단을 오를 시에는 83 ˚, 내려가기 시에는 90 ˚, 의자에서 앉고 일어서기 시에는 105 ˚의 무릎관절 굽힘각이 필요하다고 알려져 있다(Lee, 2014). 선행연구를 근거로 한다면, 4주 동안 대조군에 제공한 기존의 운동프로그램을 환자에게 제공한다면 평지 보행과 계단을 올라가는 데 필요한 무릎관절 굽힘 각도 획득이 가능하지만, 무릎뼈 관절가동술까지 동반한다면 계단을 내려가는 데 필요한 무릎관절 굽힘 각도 획득도 가능하다. 이는 운동프로그램에 무릎뼈 관절가동술을 동반함이 일상생활에 필요한 기능을 조기에 회복시키는데 기여하는 것으로 보인다. 무릎관절 135 ˚ 굽힘에서, 거의 무릎뼈의 위극(superior pole)이 넙다리뼈와 접촉하고 있다. 이러한 위치에서, 무릎뼈는 융기사이고랑 밑에 놓이게 되어, 넙다리뼈의 융기사이패임을 메우게 된다(Neumann, 2018). 본 연구에서 실시한 무릎뼈 관절가동술을 통해서 비정상적으로 위치된 상태를 정상적으로 재위치 시키고, 정상적인 관절 경로를 통한 기능회복 및 관절가동범위 증진에 의미 있는 기여를 했다고 판단된다(Mulligan, 2006). 또한 무릎뼈 관절가동술을 통해 관절주변 염증으로 인한 유착된 구조물들을 부드럽게 완화시키고, 조직의 재구성 및 활액의 생물학적 변화를 일으켜 관절의 운동성을 증가시켜 관절가동범위를 증가시키는데 효과적인 영향을 나타낸 것으로 보인다(Donatelli & Wooden, 2010).
근력의 비교에서는 넙다리네갈래근, 넙다리뒤근의 근력은 두 그룹 모두 중재 전보다 중재 후에 유의한 증가가 있었고(p<.05), 특히 실험군에서 중재 후에 대조군에 비해 유의한 증가를 나타내었다(p<.05). 이는 무릎손상환자에게 관절가동술을 적용하여 근력과 근활성도에 효과적이었다는 Wang 등(2016)의 연구 결과와 무릎관절 전치환술 환자에게 넙다리네갈래근 근고정운동의 효과를 연구한 Kim(2011)의 연구결과와 일치하게 나타났다. 무릎관절 초기재활 시기에 2 ㎏ 혹은 그 이상의 무게로 넙다리네갈래근 근고정운동은 넙다리뒤근의 수축을 효과적으로 일으킬 수 있다고 알려져 있는데(Nakajima 등, 2003), 본 연구의 운동프로그램 중 슬링을 이용한 넙다리네갈래근 근고정운동과 엎드려 무릎 굽힘 운동이 실험군, 대조군 모두 유의한 근력 향상을 일으켰다고 볼 수 있다. 하지만 무릎뼈 관절가동술을 먼저 실시하고 운동을 수행한 실험군에서 넙다리네갈래근 근고정운동 시무릎뼈의 정상적인 관절 경로를 움직이며, 이는 넙다리네갈래근 근활성에 효과적인 영향을 나타내어 근력 향상에 보다 더 도움이 되었다고 보인다(Mulligan, 2006). 또한 무릎손상환자에게 관절가동술을 적용한 후 넙다리네갈래근과 넙다리뒤근의 동심성(concentric) 근력이 크게 증가한다는 점을 고려해 보았을 때(Wang 등, 2016), 실험군에서 대조군보다 근력 향상에 더 의미 있는 결과가 나타난 것으로 판단된다.
보행능력에서 두 그룹 모두에서 중재 전보다 중재 후에 유의한 증가가 있었고(p<.05), 특히 실험군에서 중재 후에 대조군에 비해 유의한 향상을 나타내었다(p<.05). 이는 무릎관절 전치환술 환자에게 운동치료 프로그램을 수행한 Lee(2017)의 연구결과와 관절가동술을 병행한 몸 감각 자극의 효과를 연구한 Park(2013)의 연구결과와 일치하게 나타났다. 관절가동술은 통증, 관절가동범위 증진뿐만 아니라 동심성 신경섬유(afferent fibers)를 자극하여 고유수용성 감각의 피드백 효과를 제공한다(Godges 등, 2003). 또한 동심성 정보의 활성화와 관절 안정화에 기여하는 신경근 기능의 강화가 자세조절 및 균형능력향상을 가져온다고 보고되었다(Hoch 등, 2011). 이러한 점들을 고려하여 볼 때 무릎뼈 관절가동술이 무릎뼈의 고유수용성 감각과 자세조절 및 균형 향상으로 발목, 무릎, 엉덩관절 등 다방면의 관절 운동학적인 면의 조절을 통해 보행능력 향상에도 의미 있는 결과를 나타낸 것으로 판단되며, 또한 관절가동범위와 근력의 향상이 보행을 수행하는데에도 효과적인 영향을 나타낸 것으로 사료된다.
본 연구에서는 무릎관절 전치환술을 실시한 대상자 38명으로 시작하였으나, 여러 가지 사유로 중도 탈락하여 최종 30명으로 연구대상자 수가 적었고, 중재기간을 4주라는 짧은 기간을 적용할 수밖에 없었던 점과 약물치료, 일반적인 통증치료 및 회복을 위한 개인적인 노력을 모두 통제하지 못한 점과 같은 제한점이 있다. 향후 이러한 제한점을 보완하여, 기존의 무릎뼈 관절가동술을 동반한 운동프로그램이 관절가동범위, 근력, 보행의 회복에 기여하는 효과를 알아보기 위한 좀 더 세밀하고 체계적인 연구를 제안한다.
Ⅴ. 결론
본 연구는 무릎관절 전치환술을 실시한 환자를 대상으로 무릎뼈 관절가동술을 동반한 운동프로그램을 실시하여 무릎관절의 관절가동범위, 근력, 보행에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였고, 연구결과 실험군에서 중재 후 모두 유의한 효과를 나타내었다.
따라서 무릎관절 전치환술을 실시한 환자들에게 무릎뼈 관절가동술을 동반한 운동프로그램이 무릎관절 회복에 많은 도움이 될 것으로 판단되고, 실제 임상에서 무릎관절 전치환술 환자에게 유용한 치료방법으로 사용되길 기대한다.
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