Case Report of a Lumbar Disc Herniation (LDH) Patient with Chronic Active Hepatitis B

만성 활동성 B형 간염 질환 환자의 요추간판 탈출증 치험례

Abstract

Objective: Although the incidence of chronic hepatitis B has decreased around the world due to widespread national preventative control measures, mortality from the same condition can increase if the condition leads to liver cancer or liver cirrhosis. In most cases, herbal medicine does not show any statistically significant effects related to liver damage, but preconceptions do exist that herbal medicine can be toxic and cause such liver damage. To investigate this situation, this study therefore investigated a patient with hepatitis B who had combined traditional Korean medicine therapy and the use of analgesic drugs during a hospitalization period.Method: A patient with hepatitis B was given combined traditional Korean medicine therapy and the use of analgesic drugs during a hospitalization period.Results: Within 26 days, the patient was free from liver damage during the hospitalization period. She was followed up with a liver function test and was discharged after her condition improved; she also reported decreased back pain.

Ⅰ. 서 론

최근 들어 척추전문병원이 늘어나면서 이중에서도 한방병원의 경우 추간판 탈출증으로 입원하는 환자의 경우 대부분 한약과 양약을 병용하여 투여하는 양한방 협진의 활성화가 많이 이루어지고 있는 추세이다1.

이러한 경우 간질환을 앓고 있는 환자가 내원하였을 시 추간판 탈출증 치료를 위해 약물을 사용할 때 간 손상에 대하여 의사와 한의사가 각기 따로 고려하여 약물을 처방하기 때문에 한약과 양약을 병용 투여하는 경우 간수치의 변화에 대해 주의를 기울여야 할 필요가 있다2.

특히 만성 B형 간염환자의 경우 어렵지 않게 볼 수 있는데 이러한 환자의 만성 B형 간염은 전세계 인구 중 3억 명 이상의 감염자가 있을 것으로 추정되는 만성 간질환의 대표적인 질환이다. 국내에서도 1980년 초까지 유병률이 7%를 상회할 정도로 만연한 질환이었으나3, 1991년부터 신생아 예방접종이 국가 예방정책에 의해 이루어지고 1995년부터는 전 국민 예방접종이 이루어지면서 유병률이 감소하면서 2005년 국민영양조사에서는 유병률이 3.7%로 보고되었다4. 하지만 현재까지 국내의 만성간질환 환자의 70%가 B형 간염에 의한 간질환으로 가장 많은 부분을 차지하고 있으며5, 우리나라 인구 중 10세 이상에서 3.7%, 남자의 약 4.3%, 여자의 약 3.2%가 HBV에 의한 만성 간염 상태라고 보고되고 있다6.

전 세계적으로 만성 B형 간염치료에 대한 연구가 지속되고 있지만, 현실적으로 완전 치유는 어려운 실정이므로 만성 B형 간염에 대한 치료는 간경변증이나 간암으로 진행되어 나타나는 사망률을 감소시키고 삶의 질을 높이는 것에 치료의 초점을 맞추고 있다7.

각국의 관찰 연구에서 한약으로 인한 약인성 간손상(drug induced liver injury, DILI)의 유병률이 0~0.97%로 매우 낮게 보고되고 있지만, 아직도 한약복용으로 인해 간수치 상승과 간기능 손상 등에 대한 많은 논란이 남아있다8.

이번 증례를 통해 활동성의 B형 간염 환자의 경우에 추간판 탈출증으로 내원한 환자에게 통증 감소를 위해 한약을 복용하면서 LFT 경과 관찰을 통해 간기능 검사상의 큰 변화가 일어나지 않은 케이스가 있어 보고하고자 한다.

 

Ⅱ. 증 례

1. 환자명 : 이◯◯(F/31)

2. 주소증 : LBP-Lt. leg pain(NRS 7)

3. O/S : 2014년 06월 30일경 일상생활 중 發

4. P/H : Hepatitis B(2002), Hypothyroidism(2012)

5. F/H : 無

6. 처음 내원일: 2014년 08월 03일

7. 입원기간: 2014년 08월 06일-2014년 08월 31일 (26일간 Adm.)

8. 현병력

31세의 171 cm, 49 kg의 마른 체격의 평소 성격이 예민한 여환으로, 2002년경 모체감염으로 B형간염 보균자로 진단받은 과거력을 지니고 항바이러스제를 복용하고 있으며, 2012년도에는 갑상선 기능저하증을 진단받고 갑상선 호르몬제를 복용하고 있었다. 평소 피로감과 설사증상, 기력저하를 호소하였다. 당시 본원에 내원하기 전 2014년 07월경 Local OS에서 L-spine X-ray상 “디스크가 튀어나온 건 아닌 것 같고 염증이 있는 것 같다” Dx.후 W-med PO., P-Tx., N-Block 1회 시술 후 별무 호전한 상태로 2014년 08월 03일경 본원OPD로 내원

9. 치료경과

1) 2014년 08월 03일

본원에 OPD로 내원 당시, B형 간염 활동성으로 진단받은 상태로 항바이러스제를 복용하고 있었으며, 요통 NRS7, 좌측하지통증 NRS 7로 본원 OPD로 내원. 내원 당시 LAB검사상 T-Protein 8.2, ALP 186.1, AST 33.6, ALT 47.3, GGT 46.0, T-Cholesterol 256.0, RA Factor +72.1, HBsAg+, HBsAb- 소견보임. 내원 당시 통증이 극심한 상태로 약물치료를 병행하기로 하였으며, 일주일 간격으로 LFT F/U을 진행하며, 약물치료 도중에라도 간수치 상승 등의 이상반응이 나타날 경우 치료 중단 가능성에 대해 설명.

2) 2014년 08월 05일

본원 LAB 검사결과상 HBeAg+HBeAb- 으로 활동성 확진 소견 받음.

3) 2014년 08월 06일

본원 OPD로 다시 내원하였으나 극심한 통증이 지속, 요통(NRS 7), 좌측 하지 통증(NRS 7)로 입원치료를 시작. 입원치료 기간 중에 예의 주시하면서 간기능의 손상이나 이상징후가 나타나는 경우에 타 병원으로의 전원에 대한 가능성 설명 후 입원치료를 시작. 입원 당일날에는 2-3주전부터 설사현상이 지속되었다고 하여 치료약으로는 곽향정기산(탕)과 요통치료를 위해 청신바로환으로 복용을 시작

4) 2014년 08월 07일

야간통이 지속되고 활동성 간염의 전염 방지를 위해 1인실로 격리치료를 시작, 약물치료는 생간건비탕과 청신바로환을 BID로 복용을 진행

5) 2014년 08월 10일

LAB소견상 T-Protein 6.5, ALP 131.1, AST 17.1, ALT22.6, T-Cholesterol 217으로 LFT상 큰 변화 없었음.

6) 2014년 08월 13일

요통은 미약호전(NRS 7→6), 좌측 하지 통증 미약호전(NRS 7→6)을 보였으나, 설사 증상이 다시 나타나 곽향정기산 Ex. 다시 복용, 생간건비탕, 청신바로환, 곽향정기산 Ex로 약물복용함.

7) 2014년 08월 14일

LAB상으로 큰 변화가 없고 특이소견 나타나지 않으며, 허리 통증과 좌측 하지 통증의 뚜렷한 호전이 없어 허리통증에 초점을 맞추기 위해 생간건비탕에서 청파전신방2호로 약을 변경하여 투여하기 시작

8) 2014년 08월 20일

점차 통증이 호전되어 요통(NRS7→4) 좌측 하지 통증(NRS 7→5)로 감소하였고, 약물치료 동일하게 진행

9) 2014년 08월 24일

요통 NRS 7→3, 좌측하지 통증은 NRS7→4로 감소. 약물치료 동일하게 진행

10) 2014년 08월 31일

동일한 약물치료를 병행하였고 LFT를 통한 간기능 이상 등의 특이소견 없이 통증이 호전된 상태를 유지하게 되어 퇴원 진행

11) 2014년 10월 25일

퇴원 후 OPD 내원, 간염에 대해 중앙대 병원 follow up시 이상 없다 진단 받고 통증 소실로 치료 종결함.

10. 입원 치료 중 주요 검사결과

1) LAB 소견(Table 1)

Table 1.The Progress of LAB Finding

2) MRI Finding

(1) L-SPINE MRI WITH CTL(2014년 08월 03일)(Fig. 1)

Fig. 1.L-Spine MRI with CTL (2014-08-03).

① L3-4 : mild central disc protrusion

② L5-S1 : Lt. central disc extrusion

③ CTL : R/O HIVD, C5-6 and C6-7

11. 입원치료 중 주요 복용약물

1) 한약복용약물(Table 2)

Table 2.Herbal Medicine Case

利痰 祛濕熱 작용을 하는 생간건비탕을 간기능 손상 방지를 위해 투여하는 동시에 허리 통증치료를 위해 活血 祛瘀 通絡 止痛작용을 하는 청파전신방(白屈菜, 牛膝, 木瓜, 五加皮, 玄胡, 羌活, 蒼朮, 當歸, 乾地黃, 赤芍藥, 威靈仙, 獨活, 陳皮, 沒藥, 乳香, 紅花, 砂仁, 甘草, 生薑, 大棗로 구성)과 청신바로환(白屈菜, 牛膝, 木瓜, 五加皮, 玄胡索, 羌活, 蒼朮, 當歸, 白朮, 狗脊 등을 환약으로 제조)을 복용하게 하였다.

2) 양방복용약물

평소 상용약인 갑상선호르몬제와 항바이러스제와 함께 2014년 08월 10일경부터 7일간 pain control 위해 양방진통제 복용하였음.

(1) 씬지록신정 : 갑상선, 부갑상선호르몬제로, 갑상선 기능저하증, 점액부종, 크레틴병, 단순성갑상선종 치료약

(2) 바라크루드정 : 활동성바이러스의 복제가 확인되고, 혈청아미노전이효소(ALT 또는 AST)의 지속적 상승 또는 조직학적으로 활동성 질환이 확인된 성인(16세 이상)의 만성 B형 간염바이러스 감염의 치료

(3) 스티렌정 : 소화성 궤양용제로써 급성위염, 만성위염, 비스테로이드성 소염 진통제 투여로 인한 위염의 예방

(4) 타이레놀이알서방정 : 해열 및 감기에 의한 동통과 두통, 치통, 근육통, 허리동통, 생리통, 관절통의완화

(5) 에페날정 : 위궤양, 급성위염

 

Ⅲ. 고 찰

B형 간염 질환 환자의 간기능 상의 지표로 LFT가 가장 쉽게 활용되고 있다. 임상적으로 LAB검사에서 간기능 검사(liver function test, LFT)로 불리는 생화학적 검사는 AST, ALT, ALP, bilirubin, r-GTP, albumin 등이 있다. 이들은 간의 합성능을 나타내는 것뿐만 아니라, ALT만 정상 상한치의 2배 이상이거나 ALT/ALP의 활성도 비율이 5배 이상일 경우 간세포의 손상을 의심할 수 있고, ALT가 정상 상한치의 2배 이상이거나 ALT/ALP의 활성도 비가 2배 이하일 때는 담즙의 정체와 관련된 질환을 의심할 수 있는 지표를 모아놓은 것이다.

LFT 검사상에 이상이 나타날 수 있는 경우는 일반적으로 과도한 음주, 임신, 체중증가, 당뇨병, 최근의 약물복용(한약포함), 간질환의 가족력, 자가면역질환, 설사 등을 비롯하여 알코올성 간질환, 지방간, 만성 B, C형 간염, 약물성 간독성, 윌슨병 등의 질환을 포함하며, 가장 흔한 원인은 약물복용과 음주로 나타나게 된다고 보고된 바 있다9.

이에 따라 간기능 검사(LFT)를 통해 활동성 B형 간염 보균자의 간기능 수치를 측정하면서 간기능의 이상 등을 확인할 수 있는 지표가 되므로 약물복용으로 인한 간기능 손상을 판단하는데 임상적으로 가장 일반적으로 활용되고 있다.

간은 궁극적으로 모든 약제와 외부 물질의 생체 내 변화에 중심적 역할을 하기 때문에 약물의 대사 과정에서 발생하는 독성 대사산물의 가장 흔한 표적이 된다10.

간의 기능은 간세포의 죽음, circulation의 파탄 등으로 저하되며, 간세포가 죽는 원인으로는 어떤 물질의 간세포 공격, 면역기전에 의한 죽음, 염증의 파급, 어떤 물질이 간세포에 쌓여 중독을 일으키고 산소의 결핍, 압박의 6가지로 분류된다11.

이중 약인성 간손상(drug induced liver injury, DILI)은 약물에 의해서 발생하는 간손상으로 1989년 international consensus meeting에서 간손상의 정의를 규정하였는데, ALT나 conjugated bilirubin 치가 정상 상한치의 2배 이상 상승되거나, AST, ALP, TB치가 함께 올라가있으면서 그 중 하나가 정상상한치의 2배 이상 상승된 경우로 정의하고 이러한 기준에 못 미치는 간기능 검사의 이상은 생화학적 이상이라고 정의한다12. 이 기준은 CIOMS(council for international organization of medical sciences) scale이라고 한다13.

약인성 간손상은 크게 3가지 유형으로 나뉘는데 급성 간세포손상, 급성 담즙정체성 간손상, 그리고 이 두 가지가 혼합된 혼합성 간손상으로 나누고 있으며 일반적으로 한약재에 의한 간손상은 급성 간세포 손상에 속하는 것으로 알려져 있다14.

양방의 한 연구에 의하면 111명의 약인성 간손상 환자를 대상으로 그 원인 약물을 조사하였는데 그 주요 약물로 건강 식품 및 한약(58.6%), 양약(41.4%) 등을 언급하였다15.

하지만 양방의 보고와는 달리 한의계의 연구결과를 보면 장기간 한약투여를 하여도 유의성 있는 간 손상을 유발하지 않는다고 보고하였으며16, 또 다른 연구에 의하면 지속적인 처방의 변경투여에도 불구하고 간수치가 정상범위를 유지함을 관찰할 수 있었다17.

또한 한약의 복용이 간기능에 크게 영향을 미치지 않거나 오히려 간기능을 개선시키는 경향이 있다는 결과도 지속적으로 보고되고 있다18,19.

우리나라는 한약 사용빈도가 많아지면서 이와 함께 논란이 되고 있는 간손상에 대한 관심도 높아지고 있다. 한약 복용에 따른 간기능 이상에 대한 해외의 연구들을 살펴보면 한약 복용 후 검사 수치 이상을 보이는 빈도는 복용자의 0.2%-1%로 보고되어 있다20-22.

생간건비탕은 인진오령산과 가감위령탕의 합방된 처방으로써, 만성간염에 대한 치료 효과가 있으며 임상적으로 간질환에 가장 보편적으로 많이 사용되는 처방이다.

또한 생간건비탕은 손상된 간세포 회복, 대사 과정의 활성화에 효과가 있음이 보고된 바가 있어23, 이러한 효과를 근거로 이 환자의 입원치료기간에 복용을 병행하게 되었다.

이와 더불어 자생한방병원에서 통증 치료로 다용되고 있는 청파전신방과 청신바로환 복용을 병행하여 디스크로 인한 통증 감소에도 효과적인 결과를 나타낼 수 있었다.

최근 척추전문병원이 급증하면서, 보통의 일상 생활이 불가능할 정도의 극심한 통증으로 인해 요추간판 탈출증 환자들이 입원치료를 받고 있다. 이 때 한방병원에서는 거동에 제한이 있고 야간통으로 수면을 취하기 어려운 일부 환자들에 대하여 한⋅양방 협진을 통해 한약과 진통제 처방을 병행하게 되는 경우가 많은데 한약과 진통제에 대한 병용 투여 시 간손상 여부에 대한 연구는 많지 않은 실정이다.

대부분의 경우 임상적 경험을 토대로 환자를 변증한 후 전문 의료진인 한의사가 한약 처방을 내리게 된다. 이러한 경우 더욱 객관적인 자료를 통한 근거에 입각한 처방을 통해서 간질환을 동반한 추간판 탈출증 환자의 치료에 있어서도 한약을 통한 통증 완화에 효과적인 결과를 도출해낼 수 있을 것으로 사료된다.

 

Ⅳ. 결 과

B형 활동성 간염환자가 요추간판 탈출증으로 인한 통증으로 척추전문한방병원에 내원하여 26일간 입원치료를 진행하였으며, 요부 통증 호전(NRS 7→3), 좌측 하지 통증 호전(NRS 7→4)을 보였고, 한약 복용으로 인한 간염 관련 증상 소견 및 LFT상의 큰 변화소견 없이 회복되었다.