Case of Akinetic Mutism in Left-anterior Cerebral Artery Infarction

좌측 앞대뇌동맥 뇌경색에 의한 무동무언증에 대한 치험 1례

Abstract

Objectives: This clinical study was conducted to evaluate the effectiveness of traditional Korean medicine (TKM) on a patient with akinetic mutism.Method: A patient with akinetic mutism diagnosed with left-anterior cerebral artery infarction was treated with acupuncture and herbal medication; the patient was then evaluated for any improvements in clinical symptoms.Results: Improvements in akinetic mutism symptoms were observed following the TKM treatment.Conclusion: This study shows that TKM treatment for akinetic mutism due to left-anterior cerebral artery infarction may be an effective treatment option.

Ⅰ. 서 론

뇌졸중은 한국인의 사망원인 3위에 해당하는 질환1으로 뇌혈관이 막혀 발생하는 허혈뇌졸중과 뇌혈관이 터지는 출혈뇌졸중으로 나누어진다2. 허혈뇌졸중에 해당하는 뇌경색은 중간대뇌동맥(middle cerebral artery, MCA) 영역에서 발생하는 경우가 가장 흔하며, 앞대뇌동맥(anterior cerebral artery, ACA) 영역에서 발생하는 뇌경색은 전체 뇌경색 중 0.6-3% 정도로 드물다3.

앞대뇌동맥 영역의 뇌경색에서 가장 흔한 증상은 반신마비이며, 중간대뇌동맥 뇌경색과 달리 다리가 팔보다 심한 마비증상을 나타낸다. 앞대뇌동맥 영역의 뇌경색에서 특징적인 증상으로 뇌의 앞부분이 손상된 경우 나타나는 무의지증(abulia), 무감동(apathy), 무동무언증(akinetic mutism) 등이 있다. 이러한 증상은 우측 병변보다 좌측 병변에서 더 심하게 나타나며, 양측 뇌경색의 경우 영구적으로 지속되는 경우도 있다4.

무동무언증은 의식이 보존되고 각성을 유지하는 상태이나 자발적 말하기가 감소하며 움직이는 물체에 대한 안구 운동 이외의 의도적인 목표지향 운동이 나타나지 않으며, 주위 환경 및 자극에 대한 반응이 지연되는 상태를 말한다5.

본 증례는 좌측 앞대뇌동맥 영역 뇌경색 이후 발생한 무동무언증에서 침 치료와 한약치료를 시행하여 좋은 임상적 효과를 얻었기에 이에 보고하는 바이다.

 

Ⅱ. 증 례

1. 환 자 : 김◯◯(여자 59세)

2. 발병일 : 2014년 1월말경

3. 주소증 : 무동무언증, 실어증, 우반신부전

4. 진단명 : Cerebral infarction(Lt. ACA territory infarction)

5. 과거력 : 고혈압

6. 가족력 : 특이사항 없음.

7. 현병력

평소 고혈압으로 약물 복용하던 중 2014년 1월 21일 갑자기 우측 팔, 다리에 힘이 빠지며 넘어지고 말 하지 못하는 증상 발생하여 타병원에서 brain MRI 결과 상기 진단명 진단 후 양방 약물 치료 후 2014년 2월 3일 동의대학교 한방병원에 입원함.

8. 검사결과

1) Brain MRI(Fig. 1) : Cerebral infarction(Left ACA territory infarction)

Fig. 1.Diffusion weighted images show high signal intensity in left anterior cerebral artery territory.

2) 혈액학적 검사 : Albumin 3.3 g/dl(참고치 3.5-5.3 g/dl), hsCRP 2.589 mg/dl(참고치 0-0.5 mg/dl)

3) Chest PA : None specific

4) 심전도 : Sinus rhythm. None specific T wave abnormality

9. 계통적 문진

1) 睡 眠 : 良

2) 食慾, 消化 : 알 수 없음.

3) 小 便 : Foley catheter keep state

4) 大 便 : 2회/일, 무른 편

5) 面 : 黃

6) 舌 : 淡紅, 白苔

7) 脈 : 沈滑

8) 기 타 : 오른손잡이, 비만한 체격

10. 치료내용

1) 침 치료

입원기간 중 매일 0.25×30 mm stainless steel(동방침구제작소. 일회용 호침)을 사용하여 1일 2회 30분 유침했으며, 선혈 혈위는 GB20(風池), GV20(百會), LI4(合谷), LI11(曲池), LR3(太衝), ST36(足三里), TE5(外關)이다.

2) 한약치료

(1) 입원 1일-입원 11일 : 淸神解語湯(半夏 4 g, 南星 4 g, 生薑 4 g, 竹瀝 3 ml, 薑汁 3 ml, 白茯苓 2 g, 防風 2 g, 白芍藥 2 g, 川芎 2 g, 當歸 2 g, 羌活 2 g, 陳皮 2 g, 甘草 2 g, 黃蓮 2 g, 枳實 2 g, 竹茹 2 g, 麥門冬 2 g, 烏藥 2 g, 遠志 2 g, 生地黃 2 g)

(2) 입원 12일-입원 23일 : 淸熱導痰湯(半夏 8 g, 生薑 7 g, 南星 4 g, 黃芩 4 g, 黃連 4 g, 陳皮 4 g, 甘草 4 g, 枳殼 4 g, 赤茯苓 4 g)

3) 양약치료

매일 Amlodipine besylate/ Olmestartan Medoxomil 10/40 mg 1T Qd(M), Clopidogrel 75 mg 1T Qd(M), Atrovastatin 20 mg 1T Qd(E), Choline alphoscerate 400 mg 1C Bid, Artemisia asiatica 95% ethanol extract(20→1) 60 mg 1T Tid로 복용하였다.

11. 평 가

무동무언증의 평가는 자발적 행동, 자발적 발화, 각성상태, 움직이는 물체에 대한 시점 추적, 요의의 인지, 가족에 대한 인지, 표정 변화, 소리에 대한 반응, 음식에 대한 저작 반응의 항목으로 구분하여 1일 1회 평가하였다.

12. 치료경과(Table 1)

Table 1.Changes of Symptoms after Treatment

1) 입원 1-3일

입원 당시 발병 후 13일째로 환자는 각성 상태이나 유해자극에 대해 사지를 움츠리는 반응 이외 자발적인 행동이나 언어는 관찰되지 않았다. 의사의 지시에 따른 행동이나 질문에 대한 대답이 없었으며, 귀 바로 옆에서 박수를 치는 소리에도 돌아보는 등의 반응을 보이지 않았으나 움직이는 물체에 대한 자발적 시점 추적은 가능하였다. 배변에 관해서는 요의를 확인할 수 없고, 자발적 배뇨 불가능하여 유치 도뇨관을 유지하였으며, 변의 또한 표현하지 않아 실금 양상이었다. 음식을 입에 넣어주어도 저작반응이 명확하지 않아 죽으로 식사하였다. 도수근력검사 상 우측 상지와 하지의 근력은 Grade 1/Grade 1으로 제한되었다.

2) 입원 4-6일

이름을 묻는 질문에 한 번 올바르게 대답하였으나 이후의 다른 질문에 대해서는 예, 아니오나 고개를 끄덕이는 등의 반응도 관찰되지 않았으며, 다시 이름을 묻는 질문에도 대답하지 않았다. 자발적인 행동은 없었으며, 가족을 알아보는 것처럼 보이는 모습 역시 없었으나 유해자극을 가하면 이마를 찌푸리는 양상의 표정변화를 나타냈다.

3) 입원 7-11일

의사의 질문에 10회에 2-3회 정도 한 단어로 대답하였으며, 본인의 이름과 장소 및 주변사물의 30% 정도에 대해 이름을 댈 수 있었고, 발음의 어눌함은 없었다. 질문에 대해 대답하지 않을 때는 무표정하게 정면을 응시하거나 대답을 하려는 시도가 나타나지 않았다. 가족 중 아들에 대해서는 알아보는 모습을 보였으나 남편이나 동생 등 다른 가족들에 대해서는 반응을 보이지 않았다. 건측인 왼쪽 손으로 악수를 하거나 주변의 물건을 만지는 등 자발적인 행동을 관찰할 수 있었으며, 텔레비전 소리에 고개를 돌리는 등 소리에 대한 반응도 나타났다. 또한 음식물을 입에 넣어주면 저작운동을 하여 죽 이외 다른 음식물을 섭취할 수 있었다.

4) 입원 12-15일

질문에 대해 10회에 4-5회 정도 단어 또는 간단한 문장으로 대답하였으며, 간혹 “머리가 아파요”나 “배가 답답해요”와 같은 자신의 증상을 문장으로 표현하였다. 질문에 대해 대답하지 않을 때는 질문을 그대로 따라하는 모습이 관찰되었다. 문장은 그대로 따라 말하였으나 단조로운 어조로 높낮이의 변화는 보이지 않았으며, 질문 이외에도 1부터 10까지 숫자를 세면 그대로 따라하는 등 반향 언어증(echolalia)을 관찰할 수 있었다. 아들 이외의 가족들에 대해서도 알아보고, 웃거나 반가워하는 감정표현이 나타났다.

5) 입원 15-17일

먼저 “안녕하세요”하고 인사를 하기도 하며, 질문에 대해 10회에 7-8회 정도 적절한 문장으로 대답하였다. 주변 사물의 70% 정도에 대해 이름을 댈 수 있었고, 환자의 생년월일, 주소와 가족들의 이름 등을 정확히 말했으며, 반향언어증은 유지되었다. 질문에 대해 반응하지 않을 때에는 단답형 질문과 예, 아니오로 대답할 수 있는 질문 모두에 대답하지 않았고 고개를 움직이는 등의 몸짓언어도 관찰되지 않았으며, 질문에 대한 부적절한 대답을 하는 경우는 없었다. 변의를 인지하고 표현하여 화장실에서 배변할 수 있었으나 배뇨감각은 없어 유치도뇨관 유지하였다.

6) 입원 18-22일

의사의 질문에 적절한 문장으로 대답하였다. 10회에 2-3회 정도는 문장을 따라 말하는 증상 관찰되었으나, 따라 말한 후 적절한 문장으로 대답하였으며, 대부분의 주변 사물에 대해 이름대기 가능하였고 사진을 보고 문장으로 설명할 수 있었다. 자신의 증상에 대해 질문하거나 감정을 표현하는 발화도 관찰되었다. 유치도뇨관을 잠가 요의를 느낄 때마다 알리도록 하였으며, 하루 2-3회 요의를 표현하였다.

7) 입원 23일

건측인 왼쪽 상지와 하지의 움직임으로 옷입기, 세수하기, 식사하기 등을 스스로 하려는 시도를 보였으며, 환측인 오른쪽 손가락을 움직이거나 주먹을 쥐었다 폈다 하는 움직임도 관찰되었으나 우측 하지의 움직임은 없었다. 간혹 질문을 따라 말하지만 환자와의 의사소통이 가능해졌으며, 신문을 소리 내어 읽을 수 있었다. 비뇨기과에서 시행한 잔뇨량 검사에서 residual urine 250 ml를 주입하자 요의를 인지하였고, 배뇨 후 잔뇨량은 107 ml로 확인되어 도뇨관 제거하였다. 도뇨관 제거 후 소변횟수 주간 5-6회/일 야간 0-1회/일로 빈뇨, 야간뇨 등의 배뇨장애 보이지 않았고, 요의를 표현하고 화장실에 가기 전까지 참는 등 배뇨조절이 가능하게 되었다.

8) 퇴원 시

입원 148일째 퇴원하였으며, 입원 23일째 이후 무동무언증의 양상은 관찰되지 않았다. 퇴원 시 우측 상지와 하지의 움직임 Grade 4+/Grade 4로 향상되어 자가보행 및 계단 오르내리기 등 가능하였고 수정바델지수 78점으로 대부분의 일상생활 동작을 스스로 수행할 수 있었다.

 

Ⅲ. 고 찰

뇌졸중은 뇌혈관이 막혀 발생하는 허혈뇌졸중과 뇌혈관이 터지는 출혈뇌졸중으로 나누어진다2. 허혈뇌졸중 중 앞대뇌동맥 영역에서 발생하는 뇌경색은 전체 뇌경색 중 0.6-3% 정도로 드물다3. 앞대뇌동맥 영역 뇌경색이 중간대뇌동맥 영역 뇌경색에 비해 드문 이유는 직경이 중간대뇌동맥의 반 정도로 색전에 의한 폐색이 적고, 중간대뇌동맥에 비해 관통동맥의 수가 적어 열공경색이 드물며, 앞교통동맥(anterior communicating artery) 등에 의한 곁순환이 발달되어 있기 때문이다2.

허혈뇌졸중의 증상은 협착 또는 폐색된 뇌혈관이 지배하는 뇌영역의 기능 상실로 인해 발생하며, 뇌경색의 위치 및 크기에 의해 그 증상이 달라진다. 앞대뇌동맥 영역의 뇌경색에서는 다리가 팔보다 심한 반신마비증상이 가장 흔하고, 뇌의 앞부분이 손상된 경우 무의지증(abulia), 무감동(apathy), 무동무언증(akinetic mutism)의 특징적인 증상이 발생한다.

무동무언증은 움직이고 말할 수 있는 능력이 보존됨에도 불구하고 느리거나 결핍된 행동 및 언어를 나타내는 신경학적 상태로 정의된다6. 자발적인 시점 추적은 보존되어있어7 검사자를 바라보는 것처럼 보이나 자발적인 행동이나 언어의 부재로 의사소통은 불가능하다. 미국 재활의학 협회(Ameican congress of rehabilitation medicine)7는 무동무언증의 신경행동학적인 기준을 1) 눈을 뜨는 능력은 잘 보존되어 있으며 환경적 자극에 대한 자발적 시점 추적과 연관되어 발생하고, 2) 자발적인 언어 또는 행동은 거의 식별할 수 없으며, 3) 명령에 따르고 말을 하도록 유도할 수 있으나 이는 드물게 발생하며, 4) 행동 및 언어의 낮은 빈도는 신경근육적 이상이나 각성장애에 의하지 않는다고 정하였다. 본 증례의 발병 후 13일째 시행한 신경학적 검사에서 환자는 각성상태를 유지하고, 자발적 시점 추적은 가능하나 자발적인 언어 행동을 보이지 않으며, 건측의 자발적인 움직임이 부재한 증상은 무동무언증에 합당한 소견이다.

무동무언증은 앞대뇌동맥의 폐쇄, 앞교통 동맥류의 출혈로 인한 시상 혹은 중뇌의 뇌졸중, 담창구 병변, 외상성 뇌손상, 수두증 등으로 유발될 수 있으며, 그 원인질환으로는 뇌혈관 질환, 독성 질환, 감염성 질환, 종양, 퇴행성 질환 및 외상성 질환 등이 있다8. 무동무언증의 정확한 병리기전은 아직 밝혀지지 않았으나 Alexander9는 중뇌의 도파민성 신경세포 또는 그 상행투사경로에 대한 손상이라고 하였는데, 전두엽 내에서 중피질(mesocortical)경로가 끝나는 보조운동영역(supplementary motor area)과 전대상회(cingulate gyrus)는 전두피질로의 양측성 원심성 신경섬유 및 선조체로의 투사경로를 가지고 있어 전대상회와 보조운동영역에 대한 손상은 무동무언증을 유발할 수 있다고 기술하였다. 강 등10은 앞대뇌동맥 경색으로 인한 무동무언증이 발생한 경우 양측성 병변이거나 편측 병변인 경우 좌반구에 뇌경색이 있는 경우가 대부분이며, 편측 병변인 경우 뇌량(corpus callosum)이나 대상회전(cingulate gyrus)의 병변이 관련을 보인다고 보고하였다. 본 증례는 뇌 자기공명영상 검사에서 좌측 앞대뇌동맥의 영역의 경색소견, 즉 무동무언증과 관련한 전대상회 부위의 손상이 관찰되었다.

양방에서는 무동무언증에 대하여 주로 약물치료를 시도하며, 1) 의학적상태를 최적화, 2) 감소된 동기와 특이적으로 연관될 수 있는 다른 질병을 진단 및 치료, 3) 동기소실을 악화시킬 수 있는 향정신약물 및 다른 약물의 용량을 감소시키거나 중단, 4) 우울증이 동반할 경우 우울증을 효과적으로 치료, 5) 뇌자극제, 도파민효능제등을 사용하여 동기를 증가시키는 단계로 진행한다11.

中風은 王履가 “人有卒暴僵仆 或偏枯 或四肢不擧 或不知人 或不死者 世以中風呼之”라고 정의했으며, 대부분 憂思怒, 飮食不節, 恣酒縱慾 등의 원인으로 陰陽이 실조되고 臟腑의 氣가 편향되어 氣血이 착란되어 발병하는 것으로 인식되어왔으며, 한의중풍진단표준화위원회에서는 中風을 뇌혈관의 순환장애로 인해 국소적인 신경학적 결손을 나타내는 뇌혈관질환을 포함하는 것으로서 人事不省, 手足癱瘓, 口眼喎斜, 言語蹇澁, 偏身麻木 등의 임상 증상을 나타내는 병증으로 정의한다12. 한의학에서 중풍은 本虛標實하고 上實下虛한 질환으로, 졸중기에는 本虛之證이 동반되더라도 風陽, 痰熱, 腑實, 血瘀 등의 標實을 위주로 하여 치료한다. 회복기 이후에는 대부분 本虛標實에 속하나 치료의 중점은 本虛에 두어 扶正을 위주로 한다12.

본 증례는 앞대뇌동맥의 폐쇄로 인해 발생한 人事不省, 不語, 不知人, 黙黙不欲飮食, 便失禁, 右半身麻痹의 증상을 나타내어 中風의 범주로 판단하였으며, 비만한 체구로 面色黃, 大便溏, 舌淡紅苔白, 脈沈滑한 증상을 나타내어 한의중풍진단표준화위원회의 중풍변증 중 濕痰證의 유형에 해당하여 “風痰迷心竅 言語蹇澁 或不省人事”13에 사용하는 淸神解語湯을 투약하였다.

입원 12일 째에는 증상을 말로 표현하기 시작하며 口乾, 煩躁, 腹滿의 증상을 호소하고 얼굴색이 누렇고 白苔가 있으며, 沈滑한 脈象이 있어 熱痰으로 인한 증상으로 변증하고 熱痰으로 인해 나타나는 人事不省, 牙關緊急, 不能言語 등이 나타나는 中風熱證 등에 이용되는 淸熱導痰湯으로 변경하여 투약하였다. 導痰湯은 宋代 ≪濟生方≫14에 “一切痰飮, 頭目旋暈, 痰飮留積, 胸膈痞塞, 脇肋脹滿, 頭痛吐逆, 喘急痰嗽, 坐臥不安, 飮食不思”라고 처음 수록되어 있고, 이에 淸熱 작용이 있는 黃芩과 黃蓮을 加한 것이 淸熱導痰湯이다. 또한 최 등15은 白鼠에서 淸熱導痰湯을 투여하여 국소뇌혈류량을 증가시킴을 보고하였으며, 김 등16은 白鼠의 병태모델에서 淸熱導痰湯을 투여하여 국소뇌혈류량, 혈압, 심근수축력의 뇌혈류역학 변동이 개선되었음을 보고한 바 있다.

무동무언증과 관련하여 김 등17은 전광증 이환 중 발생한 무동무언증에 대해 양방 약물치료와 한방 치료를 적용하여 호전되었다는 보고가 있으나 이는 뇌의 기질적 병변 없이 정신적 문제로 추정되는 무동무언증에 대한 증례이며, 김 등18은 무동무언증과 인지기능장애를 주소로 하는 급성백질뇌증환자를 呆病의 범주로 보고 주작환을 투여하여 증상의 호전을 나타낸 증례를 보고하였으나 국내문헌에서 앞대뇌동맥 영역 뇌경색으로 인한 무언무동증의 한방 증례는 보고된 바 없다.

본 증례의 환자는 입원 초기 평가와 입원 23일째의 무언무동증의 증상 평가를 비교할 때 유의미한 호전을 보였다. 입원 당시 환경적 변화에 대한 반응이 전혀 관찰되지 않았으나 치료 3일 후 발병 이후 처음으로 단어를 말하거나 표정을 짓고, 소리에 반응하는 등의 환경 자극에 대한 반응이 나타났다. 치료 시작 일주일 후부터 간헐적으로 질문에 대해 답변하였으며, 왼쪽 상하지의 움직임 및 저작 운동, 일부 가족을 인지하는 반응을 보였다. 치료 시작 2주차에는 문장으로 대답하고 웃는 등 표정 변화를 보였으며, 배뇨의 조절 이외 모든 평가항목에서 호전을 보였다. 치료 3주차에는 배뇨감각의 인지가 가능하고 배뇨를 조절할 수 있었으며, 개인 위생과 같은 일상생활의 시도나 환측을 움직이려는 노력이 관찰되었고, 의사소통이 가능한 정도로 언어능력의 호전을 보였다.

자발적 발화의 호전 과정에서 질문에 답하지 않고 질문을 그대로 따라하는 반향언어증, 사물의 이름을 떠올리려고 노력하나 실패하는 모습이 관찰되었다. 이는 좌측 앞대뇌동맥 영역의 병변에서 특징적으로 발생하는 언어의 이해 또는 표현력은 저하되는 반면, 따라 말하기 능력은 상대적으로 보존되는 피질경유실어증(transcortical aphasia)19의 양상으로 자발적 발화의 충동이 없고 질문의 자극에 반응이 없는 무동무언증과는 다르다. 입원당시에는 무동무언증으로 자발적 발화가 전혀 없어 실어증을 평가할 수 없었으나 치료 과정에서 발화의 충동이 생기며 피질경유실어증 양상의 언어능력을 보인 것으로 생각된다. 입원 18일 이후 반향언어증은 지속되나 질문을 이해하고 정확히 대답하였고, 입원 23일 이후 신문 읽기가 가능하여 실어증에 대해서도 유의한 호전을 보였음을 알 수 있다. 이를 통하여 앞대뇌동맥 폐쇄로 발생한 무동무언증과 병발한 실어증에 대해 침 치료와 한약치료가 유의한 효과가 있음을 알 수 있다. 그러나 이는 1례에 불과한 증례보고이며, 한방치료 및 양방 치료가 동시에 시행되어 어떤 치료가 주효하였는지 판단하기 어렵다는 한계를 갖는다. 이와 관련한 지속적인 연구 및 증례보고가 필요할 것으로 사료되는 바이다.

 

Ⅳ. 결 론

본 증례에서는 좌측 앞대뇌동맥의 뇌경색 이후 발생한 무동무언증과 병발한 실어증에 대하여 침 치료 및 한약 치료를 시행하여 증상의 개선을 확인하였다.