Recent Clinical Research of Acupuncture for the Treatment of Tinnitus

이명의 침 치료에 관한 최근 임상 연구 동향

Abstract

Objectives : The aim of this study is to analyze recent clinical research of the acupuncture for the treatment of tinnitus.Methods : We searched pubmed for foreign journals with the title/abstract 'tinnitus, acupuncture' published in the last 10 years, and for domestic journals we searched NDSL, RISS, KISS, The National Assembly Library, The Journal of Korean Medicine Ophthalmology and Otolaryngology and Dermatology with the same conditions as foreign journals.Results : We selected total 10 papers: 7 RCTs, 1 RCT protocol, 1 clinical trial, 1 Systematic Review. In RCT, all studies showed positive effect, however in comparison with the control groups, only 2 studies showed meaningful effects.Conclusions : Positive effect of the acupuncture on tinnitus is expected, but because of several limits observed in many papers, we can't draw defined conclusions. Further well-designed researches are needed.

Ⅰ. 서 론

한의학적으로 이명은 聲源이 없이 耳竅 내에서 자각적으로 鳴聲하는 증상을 특징으로 한다1). 자각적이고 울리는 소리가 다양하여 風聲, 汽軸聲, 潮聲, 蟬聲, 鼓聲, 雷聲, 蚊噪聲, 蟻鬪聲 등과 같은 여러 명칭으로도 불린다1). 서양 의학적으로 이명은 ‘Tinnire’라는 라틴어에서 유래한 단어로 ‘귀에서 들리는 소음에 대한 주관적 느낌’을 의미한다. 즉 외부로부터의 특이한 청각적 자극이 없는 상황에서도 소리가 들린다고 느끼는 상태이다. 모든 사람의 약 95%가 완전히 방음된 조용한 방에서도 20 ㏈ 이하의 이명을 느끼는데 이런 경우는 임상적으로 이명이라 하지 않고, 자신을 괴롭히는 정도의 잡음일 때 이명이라 한다1).

최근 복잡한 사회 환경과 관련된 스트레스, 산업발달에 의한 소음 증가, 인구의 노령화 등으로 인하여 이명환자가 증가하고 있다2-4). Yeo5)의 연구에 따르면 전 인구의 32%정도가 이명 증상을 가지고 있으며 6%는 이러한 이명으로 고통을 받고. 1%는 이러한 이명 때문에 일상생활에 지장을 받는다고 알려져 있을만큼 광범위한 질환이다.

현재 이명의 발생기전과 관련하여 여러 가설이 제기되고 있으나 아직까지 정해진 바가 없으며 증상의 정도, 진단 및 치료 등에 있어서도 뚜렷하게 제시된 바가 없다. 또한 기존의 침 치료를 통한 이명에 대한 한방적 접근은 아직까지 만족할 만한 성과를 보여주지 못하고 있다6-8). 따라서 이명의 침 치료에 관한 최근 10년간의 해외 및 국내 논문을 분석함으로써 이명의 침 치료에 관한 객관적 자료를 얻고 앞으로의 연구방향을 모색하고자 하였다.

 

Ⅱ. 연구 방법

먼저 해외에 발표된 논문은 Pubmed를 활용하여, 검색어는 'tinnitus, acupuncture'로 Field는 Title/Abstract로, 제한조건에서 Article types는 Case Reports 또는 Clinical Trial 또는 Randomized Controlled Trial 또는 Meta-Analysis 또는 Review 또는 Systematic Review로 검색하였다. 또한 Text availability는 abstract avilable로 Publication dates는 Published in the last 10 years로 검색하여 총 25편의 논문이 검색되었다. 두침 등을 포함하여 모든 이명과 관련된 침 치료를 연구 대상으로 하였으며 이 중 주제가 이명의 침 치료와 관련되지 않은 논문 17편과 원문을 구할 수 없는 논문 1편을 제외하고 총 7편이 검색되었다. 'Impact of Acupuncture on Otoacoustic Emissions in Patients with Tinnitus'는 검색된 ‘The Effect of Acupuncture on Tinnitus: A Randomized Controlled Trial’의 참고문헌 중의 하나로 본 논문의 주제와 관련되며 검색조건과도 부합하여 검색어를 논문 제목으로 직접 입력하여 검색하였으며 이 논문을 포함하여 총 8편이 검색되었다.

국내 논문은 국가과학기술정보센터(NDSL), 한국학술연구정보서비스(RISS), 한국학술정보(KISS), 국회도서관의 학술데이터베이스와 대한한방안이비인후피부과학회지 홈페이지의 기관자료 통합검색을 이용하여 최근 10년 이내에 저술된 이명의 침 치료와 관련된 논문을 검색하였으며, 한약 및 기타치료를 병행한 경우 3편은 제외하고 총 2편의 논문이 검색되었다. 따라서 총 10편의 논문으로 본 연구를 진행하였다.

 

Ⅲ. 연구 결과

1. RCT 관련 논문

1) RCT 논문

① Acupuncture for tinnitus immediate relief

Table 1.Flowchart of the Progression of the Article Selection

② Impact of Acupuncture on Otoacoustic Emissions in Patients with Tinnitus

Table 2.Studies of Acupuncture for the Treatment of Tinnitus

Table 3.TOAE: Transient Otoacoustic Emissions; n.r.: not reported; THI: Tinnitus Handicap Inventory; MYMOP: Measure Your Medical Outcome Profile; VAS: Visual Analogue Scale; TCS: Treatment Credibility Scale; PTA: Pure Tone Audiometry; SD: Speech Discrimination; BDI-2: Beck Depression Inventory-2; HRV: Heart Rate Variability

Table 4.AT: Acupuncture Treatment EA: Electro Acupuncture

③ Comparative study on therapeutic effects of acupuncture, Chinese herbs and western medicine on nervous tinnitus

④ A randomized, placebo-controlled trial of manual and electrical acupuncture for the treatment of tinnitus

⑤ Long-Term Effect of Acupuncture for Treatment of Tinnitus: A Randomized, Patientand Assesor Blind, Sham- Acupuncture-Conrolled, Pilot Trial

⑥ The Effect of Acupuncture on Tinnitus: A Randomized Controlled Trial

⑦ The comparative study on effect of manual acupuncture, periauricular electroacupuncture and distal electroacupuncture for idiopathic tinnitus

2) RCT protocol

① Acupuncture at local and distant points for tinnitus: study protocol for a randomized controlled trial

2. Clinical trial 논문

(1) Acupuncture for Tinnitus: A Series of Six n=1 Controlled Trials

Jackson 등15)은 6명의 성인 이명 환자(여성 1명, 남성 5명, 평균 연령 52세)를 대상으로 5일 연속으로 2주 동안 총 10회의 침 치료 후, 침 치료가 이명에 미치는 영향을 분석하였다. 연구의 참여기준은 18세 이상이며, 이명으로 인한 침 치료의 경험이 없고 영어를 읽고 쓸 수 있으며, 임신하지 않은 자로서, 연구에 참여하기로 동의한 자를 대상으로 하였다. 연구 설계는 n=1 study, AB design으로 하였는데, 이는 대상자수가 적고 침 치료와 같이 장기간에 걸친 효과를 나타내는 치료의 효과를 검증하는데 효과적이다.

주된 outcome은 Daily Dairy record로 침 치료 전 14일(Phase A)과 침 치료 후 14일(Phase B) 동안 환자 스스로 매일 기록하게 하였으며 이명의 4가지 증상(강도, 주파수, 하루 중 이명의 영향을 받는 시간, 수면의 질)을 각각 강도와 주파수, 수면의 질은 0~10점, 하루 중 이명의 영향을 받는 시간은 0~24 h로 표기하도록 하였으며 숫자가 클수록 심한 상태를 의미한다. 이차적 outcome으로는 THI와 MYMOP(Measure Your Medical Outcome Profile)를 사용하여 연구 시작으로부터 1, 3, 5, 7, 11주차에 기록하도록 하였다. MYMOP는 환자 스스로가 주 증상을 기록하고 1~25점 사이로 점수를 매겨서 변화를 확인할 수 있도록 되어있다.

결과는 Daily Dairy record중 강도의 중앙값은 95% 신뢰구간에서 -2.49(-5.04, 0.02), 주파수의 중앙값은 -1.39(-3.74, 0.89)로 감소되는 결과를 나타냈으며, 하루 중 이명의 영향을 받는 시간, 수면의 질은 연구 대상자들 사이에서 보다 일치되는 결과와 중대한 개선효과를 나타냈는데 이명의 영향을 받는 시간은 중앙값이 -2.76(-3.94, -1.63), 수면의 질은 중앙값이 -2.72(-3.45, -2.03)의 변화를 나타냈다. 또한 THI와 MYMOP도 침 치료 후 개선되는 양상을 나타냈다. 결론적으로 침 치료는 이명에 유익한 효과를 가져 올 것으로 기대된다. 하지만 이 연구만으로는 결과를 일반화할 수 없기 때문에 충분한 피험자수와 침 치료기간, 검증된 outcome measure와 사후 분석을 갖춘 추가적인 연구가 필요하다.

3. Review 논문

(1) Acupuncture for the treatment of tinnitus: a systematic review of randomized clinical trials16)

이 연구는 이명의 침 치료 효과를 평가하기 위하여 수행되었다. 총 9편의 RCT가 평가되었으며 침이 단일 치료로 사용된 경우만 포함하였다. 연구에서 실험군은 침, 전침, 두침, 이침 치료를 받았고, 대조군은 치료를 받지 않거나 가짜 침 또는 약물 치료를 받았다. outcome 평가 도구로는 증상의 심한 정도나 완화된 정도, 삶의 질, response rate, adverse event가 있다. 국가별로는 3편이 덴마크, 2편이 중국, 2편이 브라질, 1편이 영국, 1편이 한국에서 연구되었다. 혈위 선정은 8편이 TCM 이론을 바탕으로 하였고 1편은 이전 연구의 protocol을 따랐다. 침 시술자는 1편에서만 언급되었는데, 10년 이상의 임상 경험을 가지는 자였으며, adverse event도 1편에서만 언급되었고, 자침 중 심한 통증이 2건이었다.

bias 평가를 위해 Cochrane tool의 무작위배정순서 생성방법, 배정순서 은폐, 참여자, 연구자에 대한 눈가림법, 불완전한 결과의 양, 종류 및 처리, 선택적 결과 보고, 타당도를 위협하는 다른 잠재적 비뚤림의 7가지 기준을 적용하였으며 대부분 높은 bias 위험성을 나타냈다.

논문의 방법론적인 질은 대부분 낮았는데 대부분 샘플수가 적었고 power calculation을 적용한 경우가 없었다. 또한 5개의 RCT는 10개 이하의 session으로 이루어졌으며 그 중 2개 는 단일 session으로 이루어졌다. 또한 연구대상자의 탈락에 관한 세부사항은 3개 연구에서만 기록되었고 침 시술자나 adverse event의 언급도 1개 연구에서만 나타났다.

5개의 RCT는 침 또는 전침을 가짜 침과 비교하였고, 2개의 RCT는 두침을 가짜 침과 비교하였으며 주평가도구로 VAS를 사용하였다. 연구 결과 두침은 유의한 효과를 나타냈다. 또한 2개의 RCT는 침 치료와 약물 치료를 비교하였으며 연구 결과 침은 신경성 난청에는 효과를 보였으나 노년 난청에는 뚜렷한 효과를 나타내지 않았다.

결론적으로 침 치료가 이명 증상 완화에 유효하다는 근거는 부족하며 평가된 RCT의 수, 규모, 질이 이명의 침 치료 효과에 대한 확정적인 결론을 이끌어내기에는 충분하지 않으므로 추가적인 연구가 필요하다.

 

Ⅳ. 고 찰

한의학적으로 이명의 實證은 肝火上搖, 痰火阻塞, 氣滯血瘀, 風熱로 변증하며, 虛證은 氣虛, 血虛, 腎陰虛, 腎陽虛, 心腎不交, 脾胃虛弱으로 변증하여 치료한다1). 주관적인 이명은 외이도의 귀지나 이물, 삼출성중이염, 이명 유발 약제, 메니에르병, 개방성 이관장애, 턱관절 장애, 청신경 종양 등의 원인으로 발생하기도 하며, 객관적인 이명은 경부 동맥의 협착, 경정맥구 혈관종, 심장기형, 인공밸브, 동정맥단락, 중이나 구개의 근육경련, 개방성 이관, 자발 이음향방사로 인해 발생한다. 하지만 이명은 검사로는 명확한 원인을 찾을 수 없는 경우가 대부분이다17,18).

이명의 치료방법으로는 원인 제거, 국소마취제, 항경련제, 신경안정제 등의 약물요법, 수술, 전기자극, 차폐, 정신요법, 생체 되먹임, 최면, 이명 재훈련 치료(Tinnitus Retraining Therapy, TRT), 습관화를 통한 이명 적응 훈련법 등이 사용되고 있으나 아직까지 그 효과가 미진하여 어떠한 단일 치료방법도 최선의 치료법이라고 확신하지 못하고 있는 실정이다18-21).

총 10편의 논문 중 RCT가 7편, RCT protocol 1편, Clinical Trial이 1편, Systematic Review가 1편이었으며. 해외에 발표된 논문은 한국 2편, 중국 2편, 브라질 2편, 영국 1편, 덴마크 1편이었고, 연도별로는 2006년 2편, 2007년 2편, 2010년 1편, 2011년 2편, 2012년 2편, 2013년 1편으로 매년 비슷한 정도로 발표되고 있다. 저널별로는 Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 2편, Complementary Therapies in Medicine 2편, Complementary and Alternative Medicine 2편, Kyung-Hee University master's thesis 2편, Chinese Acupuncture and Moxibustion 1편, Trials 1편이 있었다.

RCT 논문 중에서 주로 사용된 경락은 足少陽膽經(GB)이 총 18회, 手少陽三焦經(TE)이 15회, 督脈(GV)이 10회, 足太陽膀胱經(BL), 足陽明胃經(ST), 手太陽小腸經(SI), 經外奇穴(EX)이 각각 3회, 手陽明大腸經(LI)과 Scalp acupuncture의 측두-두정엽 지점이 각각 2회 사용되었다. 또한 다용된 穴位는 聽會(GB-2)가 총 6회 사용되었고, 翳風(TE-17)이 5회, 百會(GV-20)와 耳門(TE-21)이 각각 4회 사용되었으며 風池(GB-20), 中渚(TE-3)가 각각 3회씩 사용되었다. 足少陽膽經은 인체의 측면을 담당하므로 耳病症과 밀접한 관련이 있으며 心과 臟腑相通관계이고 少陽相火와도 관련되므로 심인성으로 발병하는 이명과도 관련이 있다. 足少陽膽經의 聽會(GB-2)는 耳前에 위치하여 안으로 耳와 통하므로 開竅利耳의 효능이 있고, 風池(GB-20)는 疏散少陽風熱, 淸頭目, 利官竅의 작용을 한다. 手少陽三焦經은 경락유주상 其支者, 從耳後入耳中, 出走耳前하여 耳와 관련되며, 心包와 表裏관계로 정신, 순환기질환 및 少陽相火를 다스려 熱性病을 치료할 수 있다. 翳風(TE-17)은 手少陽과 足少陽의 交會穴로 祛風淸熱, 開竅聰耳하며, 耳門(TE-21)은 耳前上方에 위치하여 淸熱利竅하고, 中渚(TE-3)는 淸瀉少陽風熱의 작용이 있다. 督脈은 腦에 屬하고 人身의 元氣와 관련되며 百會(GV-20)는 督脈과 足太陽의 交會穴로 消風散邪하여 耳鳴을 치료한다22).

결과 평가도구로는 VAS와 THI가 각각 5편의 논문에서 사용되어 가장 많이 사용되었으며 SD가 3편, PTA가 2편에서 사용되었고, 그 외 개별 연구특성에 따른 설문지가 많이 사용되었다. THI(Tinitus Handicap Inventory)는 총 25가지 항목으로 17가지의 심리 상황에 관한 항목과 8가지의 생활 상황에 관한 항목으로 구성되어 있다. 각 문항은 “없다”, “가끔 있다”, “자주 있다”로 표기하도록 구성되었으며, 세 가지의 주요한 내용들이 평가가 되는데, 첫 번째는 집중하는데 어려움을 느끼는 것과 같은 이명에 대한 기능적 반응이고, 두 번째는 화, 좌절, 짜증, 우울과 같은 감정적인 반응이며, 세 번째는 절망, 심각한 질환에 대한 두려움, 통제 불능과 협조불가능과 같은 이명에 대한 파국 반응(catastrophicreactions)이다23-24). SD(Speech Discrimination, 어음명료도검사)는 역치상에서 가장 잘 들을 수 있는 어음 강도, 즉 최적안정역치에서 검사어음을 얼마나 정확히 이해하는가를 측정하여 병변의 부위, 보청기의 적응 및 선택, 의사소통의 장애정도, 언어치료계획 등에 필요한 정보를 제공하여 준다. 특히 청신경종양 등의 청신경 병변에서 가장 현저한 어음판별손실을 보인다. PTA(Pure Tone Audiometry, 순음청력검사)는 음차에서 발생되는 것과 같은 순음을 전기적으로 발생시켜 각 주파수에 따라 음의 강도를 조절하여 청력역치를 측정하는 방법이다. 순음청력검사는 청력손실의 정도, 청력도형, 난청형(전음성 또는 감각신경성 난청 등)에 관한 정보를 제공하여 준다25).

7편의 RCT 연구 결과 모든 연구에서 침 치료가 이명에 양호한 효과를 나타냈지만 대조군과의 비교에서 유의한 효과를 나타낸 경우는 Azevedo 등9), Tan 등10)의 연구 2편 뿐 이었다. 수행된 연구의 질은 낮은 편으로, 샘플 수의 평균은 대략 49.5명으로 적었고, Tan 등10)의 연구를 제외한 6편이 10회 이하의 session을 가졌으며, 그 중 2편6, 9)은 단일 session으로서, 치료 전후의 비교로 이루어져 있었다. 치료 기간은 최대 6주11)였으며, 추적조사는 최대 치료 종료후 3개월12)까지 이루어졌고 추적조사가 없는 논문도 2편8,9) 있었다. 침 시술자에 대한 언급은 3편8,12,13)에서 있었고, adverse event는 2편6,13)에서 언급되었다. 穴位 선정은 모두 TCM theory에 근거하였으며 연구대상자의 참여 또는 제외 기준이 언급되지 않은 논문이 2편6,9) 있었고, 모든 논문에서 blinding에 대한 평가는 이루어지지 않았다. 또한 Tan 등10), Kim 등13)을 제외한 5편의 논문에서 대조군으로 sham acupuncture를 사용하였는데 비경혈점 자침도 생리적인 효과를 가져 올 수 있으며, 자침 위치나 깊이, 得氣感 등에 관한 확립된 기준이 없어서 많은 연구에서 침 치료의 대조군 설정의 문제를 제기하였다.

RCT protocol14)은 침 치료의 신뢰성을 평가하기 위해서 TCS라는 5-point scale을 사용하였고 blinding의 적절성을 평가하기 위하여 7-point scale을 사용하였으며 112명으로 기존 연구보다는 샘플수가 많고, 22년 이상의 임상경력을 가지는 침구사가 침 치료를 시행하는 등 기존 연구보다 개선된 protocol을 제시하였다.

Clinical trial15)은 6명의 적은 연구 참여자를 대상으로 2주 동안 총 10회의 짧은 연구 기간 으로 진행되었으나 n=1 study, AB design의 설계로, 침 치료 전 14일(Phase A)과 침 치료 후 14일(Phase B)동안 개개인별로 이명 증상과 관련된 점수를 스스로 기록하도록 하여 전후비교를 보다 명확하게 할 수 있도록 하였다.

Systematic Review16)에서는 침 치료가 이명 증상완화에 유효하다는 근거는 부족하며 평가된 RCT의 수, 규모, 질이 이명의 침 치료 효과에 대한 확정적인 결론을 이끌어내기에는 충분하지 않으므로 추가적인 연구가 필요하다고 하였다.

이상의 연구를 통해 침 치료가 이명에 긍정적 효과를 가져 오는 것을 기대해 볼 수 있었으나, 각각의 연구에서 한계점으로 지적했듯이 적은 샘플수와 session 수, 짧은 연구기간, 단일기관에서의 연구, 적절한 blinding 평가 및 확립된 침 대조군 설정방법의 부재 등으로 인하여 명확한 결론을 이끌어내기 어려웠다. 따라서 이러한 한계점을 보완한 체계적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.

 

Ⅴ. 결 론

본 연구에서는 최근 10년간 해외 및 국내에 발표된 이명의 침 치료에 관한 논문을 Pubmed, 국가과학기술정보센터(NDSL), 한국학술연구정보서비스(RISS), 한국학술정보(KISS), 국회도서관의 학술데이터베이스와 대한한방안이비인후학회지 홈페이지의 기관자료 통합검색을 통하여 검색하여, 최종적으로 총 10편의 논문을 정리, 분석하였다. 연구 결과는 다음과 같다.