A Case of Pustulosis Palmaris et Plantaris

수장족저농포증 치험 1례

Abstract

Objectives : The aim of this study is to assess change of the skin and quality of life of the Pustulosis Palmaris et Plantari patient by Traditional Korean Medicine. Methods : We used Bihaesamsp-tanggagambang and herbal medication for external use. The progress is evaluated by Dermatology Life Quality Index (DLQI), and the patient gave marks about the subjective symptoms from 0 to 4. Results : Through the treatment, Dermatology Life Quality Index (DLQI) changed from 29 to 22, and subjective symptoms of both itching and burning sensation changed from 4 to 1. Conclusions : Traditional Korean Medicine seems to be effective for the Pustulosis Palmaris et Plantari treatment. More clinical cases and studies are needed to develop an organized therapeutic measures.

습열증(濕熱證)으로 변증되는 수장족저농포증 환자 1례에서 비해삼습탕가감방의 내복약과 한방외용약, 연고를 이용한 외치요법 등을 병행한 한방 치료만으로 양호한 치료결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.

Ⅰ. 서 론

건선은 은백색의 인설을 동반한 구진과 판을 보이며, 병변의 분포나 정도에 개인차가 큰 원인미상의 피부질환으로, 악화와 호전을 반복하는 만성경과를 나타낸다. 발생빈도는 전 인구의 1~3%로 추정되고, 우리나라에서는 약 1% 내외로 보고되고 있으며, 남녀 간 발생빈도의 차이는 없다. 20대에 초발 하는 경우가 가장 흔하고 이어서 10대와 30대에 잘 발생하며, 우리나라의 경우는 약 25%에서 가족력이 있다1).

원인은 아직 명확히 규명되지 않았으나 현재까지는 유전적 요인 하에 개인의 생활과 환경적 요인이 유발인자로 작용하며 면역학적 요인에 의해 각질형성세포의 증식과 염증반응이 일어나는 것으로 해석되고 있다2).

건선의 드문 임상형태인 수장족저농포증(pustulosis palmaris et plantaris, PPP)은 Barber의 농포성 건선(pustular psoriasis of the Barber type)으로도 불리며 임상적으로 무균성의 농포가 대칭적으로 손바닥, 발바닥에 발생하는 만성적인 질환으로 대개 손등, 조갑도 침범 한다3). 재발과 악화를 반복하는 난치성 질환으로 정확한 원인 및 질환 명에 대해서는 아직도 논란이 많다4).

건선의 치료는 크게 국소치료, 전신치료 및 광치료로 나눌 수 있다. 최근에는 새로이 생물학제제가 등장하였다. 경증인 경우에는 대개 국소치료를 시행하며 심한 경우에는 자외선 요법을 병행하거나 혹은 전신투여를 시행하는 것이 원칙이다2). 특히 경증의 건선치료에는 국소 steroid제 도포를 위주로 하게 되는데 steroid제 사용을 중단하였을 때 증상이 치료 전으로 돌아가거나, 오히려 더 심해지는 반동 현상이 나타날 수 있으며5), 다른 양방 적 치료 또한 다양한 부작용이 알려져 있다. 특히 수장족저농포증은 치료에 저항성으로 장기간에 걸쳐 진행되며 관련된 한방 임상보고는 '박' 등의 국소성 농포성 건선 치험 1례6) 외에는 찾아볼 수 없었다.

이에 저자는 상지대학교 부속한방병원 안이비인후피부과에 내원한 濕熱證으로 변증되는 수장족저농포증 환자 1례에 萆薢滲濕湯加減方과 한방외용약, 연고를 포함한 외치요법 등 한방 요법만을 사용하여 양호한 치료결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.

 

Ⅱ. 연구대상 및 방법

1. 연구대상

상지대학교 부속한방병원 안이비인후피부과에서 2013-06-17, 06-24, 07-01, 08-12, 08-26, 09-09, 09-23, 10-07 기간 동안 통원치료 및 2013-07-15~07-27 기간 동안 입원치료 받은 수장족저농포증 환자 1명을 대상으로 하였다.

2. 평가방법

1) 자각증상

환자의 자각증상(소양감, 열감)은 (0=None, 1=Slight, 2=Moderate, 3=Severe, 4=Very Severe)으로 나누어 환자 스스로 평가하도록 하였다.

2) 삶의 질

Finlay와 Khan이 개발한 피부병 환자들의 질환 특이 삶의 질 평가도구인 Dermatology Life Quality Index(DLQI)7)를 사용하여 평가하였다.

3. 치료방법

1) 한약치료

萆薢滲濕湯加減方(滑石 10g, 薏苡仁, 萆薢 8g, 黃柏, 赤茯苓, 牧丹皮, 澤瀉, 木通, 知母, 蒼朮, 吳茱萸 6g, 金銀花, 連翹, 鷄內金 4g (Table 1)을 1일 2첩 2회(1회 120㏄)로 복용하였다.

Table 1.Composition of Bihaesamsp-tanggagambang

총 처방횟수: 140첩, 210팩

총 복약기간: 약 105일

2) 외치요법

Table 2.Composition of Herbal Medication for External Use

Table 3.Composition of Chiyeom-go

4. 환자 동의서 작성

본 연구는 환자에게 진료정보 수집 ․ 활용에 관해 충분히 설명하고 동의를 얻은 후 진행하였다.

 

Ⅲ. 證 例

1. 환자

백○○, F/56

2. 주소증

手足掌部 水疱 및 膿疱, 脫屑, 瘙痒, 熱感, 爪甲淊沒 및 變形

3. 발병일

2012년 8월경

4. 과거력

1) 고지혈증

2006년경 local 병원 Dx. 현 po-med(+)

5. 가족력

None-specific

6. 素症

食慾: 不良(1/2/1끼), 飮食無味

消化: 良

口渴: 飮水量: 5컵/1일, 口渴, 口乾 없으나 口苦 있음.

大便: 1회/1일, 良

小便: 6~7회/1일, 小便量 少, 잔뇨감은 없음.

寒熱: 더위를 많이 탐.

汗出: 땀 많은 편(주로 頭部, 顔面部), 自汗(+), 盜汗(-)

頭部: 頭痛/眩暈(-/-), 눈 침침함, 후각저하

胸部: 胸痛/胸痞(-/-)

睡眠: 良, 7시간 정도

關節: 관절통은 없으나 앉았다 일어날 때 무릎이 잘 펴지지 않고 양측 대퇴 내전근쪽으로 근육기능 저하

脈/舌診: 脈緩滑 沈弱/ 舌微紅 黃苔

辨證: 濕熱型 乾癬

7. 현병력

상기환자는 56세 여환으로 肥濕한 체격에 무난한 성격으로 상기 O/S 이전에 화원에서 일하면서 주로 장갑을 끼고 통풍이 잘 안 되는 상태로 오랜 시간 작업을 해왔으며 2012년 8월경 수장, 족저부에 홍반, 농포, 인설 증상 발생하여 local 피부과에서 6~7개월 동안 양약을 지속적으로 복용 하였고, 그 후 안면부 부종이 심하게 발생하여 다른 피부과에서 양약 처방 받고 복용하였으나 다시 전신적으로 약진 및 호흡곤란 증상 발생하였으며, 원주기독병원에서 조직검사 상수장족저농포증 Dx. 받고 약물 치료 받았다가 적극적인 한방적 치료 원하여 2013년 6월 17일 본원에 내원하였다.

8. Lab Finding

(07.16)

/BC/ BUN(NPN포함) 5.1 L

/UA/ WBC 3-5 H

/CBC//E//HbsAg- HbsAb+/W.N.L

9. Chest PA Findings

/Imp/W.N.L

10. 심전도검사

Normal Sinus Rhythm

11. 경과 (Table 4) (Fig. 1)

Fig. 1.Pictures of psoriasis on both hands and feet

Table 4.Dermatology Life Quality Index(DLQI) & Subjective Symptoms

1) 2013년 6월 17일

① 건선 양상:

② 자각증상: 소양감(4점), 열감(4점)으로 가장 심한 상태이며, 손가락 움직임조차 힘든 상태임. 소양감은 접촉 시 악화되어 가렵기 시작하면 오랫동안 지속됨. 열감은 농포가 생겨날 때 더 심하게 나타나고 불처 럼 화끈거리는 느낌이 듦.

③ DLQI: 29점

2) 2013년 7월 1일

① 건선 양상:

② 자각증상: 소양감(3점), 열감(3점) 완화되어 주, 야간 비슷한 정도로 나타나고 수면에 영향을 주지 않음.

3) 2013년 8월 26일

① 건선 양상:

② 자각증상: 소양감(1점), 열감(1점) 더욱 완화되어 물체에 접촉 시에만 간헐적으로 나타남.

4) 2013년 9월 9일

① 건선 양상:

② 자각증상: 열감은 큰 변화 없으며, 소양감은 손에는 더 이상 나타나지 않고, 발에 침윤 정도가 넓어질 때 가장자리 부근에서 주로 나타난다고 함.

5) 2013년 9월 23일

① 건선 양상:

② 자각증상: 소양감은 여전히 발에만 있으며 수포가 발생할 때와 손으로 만질 때 주로 나타난다고 함. 소양감은 오래 지속되지 않으며 열감은 거의 없다고 함. 신발을 신고 걸으면서 발이 접촉되면 쓰리고 통증이 있다고 함. 소양감과 열감은 처음의 1/3정도라고 함.

③ DLQI: 22점

 

Ⅳ. 고 찰

乾癬은 은백색 인설로 덮인 홍반성 구진과 판을 특징으로 하는 만성 재발성 피부질환으로, 각질형성세포의 과증식과 면역세포에 의한 혈류의 증가로 특징지어지는 염증성 질환이다8).

건선의 발진은 주로 대칭성으로 오며 호발 부위는 무릎, 팔꿈치, 臀部, 頭部 등으로서 이런 특이한 호발 부위는 건선에서 나타나는 피부의 국소적 손상 부위에 동일한 질병이 생기는 Köebner 현상(isomorphic 현상)으로 설명할 수 있다. 또한 건선에서는 Auspitz 징후가 올 수 있는데 이는 병변부의 인설을 제거하면 점상 출혈이 나타나는 것으로 건선에 특징적이다. 이는 진피 유두 위의 표피는 얇고 그 아래의 혈관은 확장되어 있기 때문이다2). 대개 전신증상은 동반하지 않지만 최근의 연구에 의하면 건선에서 자각증상이 있는 환자가 38.1%에 달하며 이들의 대부분은 소양증을 호소하고 일부는 작열감을 호소한다고 하였다.

건선에서는 조갑의 변화가 30~50%에서 동반되는데, 손톱의 변화가 발톱보다 흔하다. 조갑판에 점상함몰을 보이는 조갑 함몰(nail pitting)이 가장 흔한데, 이는 조갑기질의 국소적인 병변으로 생긴다. 드물게 농포건선이나 박탈건선에서는 구강병변이 나타나며, 백색이나 회색의 환상병변이나 경계가 명확한 판상 병변이 점막에 나타날 수 있다9). 또한 건선 환자의 약 10%에서는 관절염이 동반될 수 있으며 심혈관계 질환과 대사성 질환의 발병률도 높다고 알려져 있는데 이는 건선이 단순히 피부의 염증성 질환이라는 것을 넘어서 전신적인 만성 염증성 질환일 수 있음을 나타내고 있다10).

임상 증상에 따라 건선을 판형 건선 (Plaque psoriasis), 물방울양 건선 (Guttate psoriasis), 농포성 건선(Pustular psoriasis), 역위 건선 (Inverse psoriasis), 홍피성 건선 (Erythro-dermic psoriasis) 등으로 분류할 수 있다11).

그 중 농포성 건선은 크게 전신성 농포성 건선(Generalized Pustular Psoriasis)과 국소성 농포성 건선(Localized pustular psoriasis)으로 분류되며 전신성 농포성 건선은 아주 드문 심한 형태의 건선으로 무균성 농포가 전신에 걸쳐 나타난다. 대개 고열, 관절통, 백혈구 증가, 권태감 등의 전신 증상을 수반하며 치명적인 경우도 있다. 변형되고 두터워진 조갑 하에도 농포가 생기며, 구강점막이나 혀의 병변도 초래할 수 있다2).

본 증례에 해당하는 국소성 농포성 건선인 수장족 저농포증은 무균성 농포가 발바닥, 손바닥에 나타나는데, 때로는 손가락 위나 발등으로 퍼지기도 한다. 주위 피부는 홍반을 나타내고, 농포는 시간이 지남에 따라 점차 노란색에서 흑갈색으로 변하며 차차 말라버리면서 보통 1~2주내에 떨어져 나간다. 조갑주위 피부도 침범되는 경우가 많으며, 다른 피부부위에서 건선 병변이 발견되는 수도 있다1). 조직 병리학적으로 호중구로 채워진 표피 내 농포 소견을 특징으로 하며 과각화증, 과립층 감소, 이상 각화증 등의 표피 변화와 함께 유두 진피 내 모세혈관 확장과 염증세포 침윤 소견도 흔하게 관찰될 수 있다12).

건선의 원인은 아직 확실히 알려지지 않았으나 건선에 관여하는 요인들을 크게 9가지 측면으로 나누어 생각해 볼 수 있는데 이는 (1) 유전적 요인, (2)악화 및 유발요인-피부외상, 감염, 기후, 건조한 피부, 스트레스, 약물, (3) 면역학적 요인, (4) 각질형성세포의 증식, (5) 각질형성세포 분화의 이상, (6) 생화학적 요인, (7) 암 유전자, (8) 진피 혈관의 이상, (9) 신경 펩티드 등이다9).

건선의 서양의학적인 치료는 크게 국소치료, 전신치료, 광치료로 나눌 수 있다. 국소치료는 건선의 초기나 경증에 흔히 사용하는 치료법으로 steroid, Anthralin, Tar, Calcipotriol 등을 환부에 바르는 방법이고, 전신치료는 피부의 5~30%정도가 환부인 중증도 이상의 건선 환자 치료에 사용되는 방법으로 Methotrexate(MTX), Retonoid, Cyclosporine, streoid요법 등이 있고, 광치료로는 Goeckerman요법, Ingram요법, PUVA요법 등이 사용되고 있다. 하지만 이 방법들의 작용기전은 대부분 건선에서 증가되어 있는 표피의 과 형성을 억제하는 작용으로 Anthralin은 피부에 대한 자극과 의복, 침구 등을 착색시키는 단점이 있고, Tar는 단독치료제로서는 항 건선 효과가 약하고, 광 요법은 장기조사 시 피부의 노화를 촉진하고 피부암 발생의 위험성이 보고되고 있으며13) 특히 스테로이드 요법은 피부위축, 혈관확장, 반동현상 등을 일으킬 수 있으며 장기간 사용 시 진균감염, 세균감염, 酒齄, 다모증 등을 일으킬 수 있어14) 건선관절염, 발탈건선, 전신농포건선, 다른 치료로 효과가 없는 경우에 국한하여 일시적으로만 사용해야 한다9).

乾癬은 한의학에서 癬病에 속하며, 巢15)의 『諸病源候論』에서 “癬病之狀 皮肉癮疹加錢紋 漸漸增長 或圓或斜 痒痛有匡”으로 최초로 기록된 이후 역대로 白庀, 乾癬, 風癬, 銀屑病, 松皮癬, 白屑風 등 13종의 명칭으로 불렸다.

원인으로는 크게 外因과 內因으로 나누어 外因으로는 風(毒)邪, 風濕, 風熱, 風寒, 濕熱, 寒濕, 熱(毒)邪 등으로, 內因으로는 血熱, 血燥, 血瘀, 肝腎不足, 衝任不調, 血虛 등으로 보았다.

치법은 원인에 따른 변증을 통하여 淸熱凉血(血熱), 養血潤燥(血燥), 活血祛瘀(血瘀), 調補肝腎(肝腎不足), 補腎(衝任不調), 養血潤膚(血虛), 養血祛風(風邪), 祛風 利濕(風濕), 淸熱祛風(風熱), 祛風散寒(風寒), 淸熱利濕(濕熱), 溫經散寒(寒濕), 淸熱解毒(熱毒邪) 등을 위주로 하였다8,16).

비해삼습탕은 『瘍科心得集』에 수록되어 있는 처방으로 구성약재 대부분이 利水滲濕 작용을 가져 祛濕작용이 주가 되는 처방이다. 본 증례에서 사용된 처방은 萆薢滲濕湯 加減方에 淸熱解毒 작용을 하는 金銀花, 連翹를 가해 淸熱力을 강화하고 消食작용이 있는 鷄內金을 加한 것으로 濕熱證으로 변증되는 수장족저농포증을 치료하기 위해 사용되었다.

본 증례에서 사용된 韓方外用藥의 구성은 Table 2와 같으며 그 중 地膚子, 萆薢는 利尿 작용을 苦蔘, 白鮮皮는 淸熱燥濕 작용을 가지며 蛇床子는 補陽藥에 속하나 苦燥하여 除濕시키므로 外用하면 燥濕殺蟲止痒 하므로 疥癬濕瘡에 쓰일 수 있다고 하였다17). 전반적으로 농포, 수포 등 습을 제거할 목적으로 사용되었다. 또한 치염고의 구성은 Table 3와 같으며 이는 一切熱毒을 푸는 黃連解毒湯을 기본으로 하는 처방으로 淸凉感을 강화하기 위해 氷片, 薄荷(腦) 등이 가미되었으며 소양감, 열감, 홍반 개선을 위해 사용되었다. 또한 한방외용약과 함께 티트리 아로마 오일이 사용되었는데 티트리는 살균작용, 항바이러스 작용, 항진균 작용, 면역촉진 작용, 세포 재생 촉진작용 등의 효과가 있어 피부질환에 다용 된다18).

Finlay와 Khan이 개발한 DLQI는 피부병 환자들의 질환 특이 삶의 질 평가도구로서 (disease specific quality of life measure) '이' 등이 한국어로 번역하여 임상적 유용성을 평가하였다. DLQI는 증상과 감정상태, 일상생활, 여가생활, 직장과 학교, 대인관계와 치료의 6개 항목을 평가하는 10점 문항으로 구성되어있다. 각 10문항에서 가장 높은 점수는 3점, 가장 낮은 점수는 0점으로 하여 최고 점수는 30점이고 높은 점수일수록 아토피 피부염이 환자의 삶의 질에 더 큰 악영향을 주는 것으로 해석한다 하였다7). 만성적인 피부질환들은 사회적, 정신심리적인 측면에서 환자의 삶의 질에 큰 영향을 초래 할 수 있다. 건선은 만성재발성 경과를 갖는 대표적인 피부질환으로 이 질환에 대한 삶의 질의 중요성은 점점 증가하고 있으며, 이환된 체표면적보다는 삶의 질의 측정이 건선의 중증도를 더 잘 반영한다는 보고가 있다. 심지어 건선은 당뇨, 암 또는 심혈관계 질환들이 삶의 질에 미치는 영향과 동등한 정도의 영향을 미친다는 보고도 있어왔다19). 따라서 건선 치료 경과의 평가에 있어 삶의 질의 평가 또한 필수적인 것으로 사료되어 치료 전, 후의 DLQI를 측정하였다.

상기환자는 화원에서 장갑을 끼고 일하면서 2012년 8월경 수장, 족저부에 홍반, 농포, 인설 증상 나타나 조직검사 상 수장족저농포증으로 진단받았고, 양약 복용 시 부종, 약진 등의 부작용 나타나며 호전 보이지 않아 한방치료 원하여 2013년 6월 17일 본원에 내원하였다. 평소 더위를 많이 타는 편이며 땀도 많은 편으로 주로 頭部, 顔面部로 自汗이 있고 脈緩滑 沈弱, 舌微紅, 黃苔 소견 있으며 紅斑, 浸潤, 膿疱, 자각적인 瘙痒, 熱感 등의 증상이 있어 이를 종합하여 濕熱型 乾癬으로 변증하였으며 淸熱利濕하는 萆薢滲濕湯加減方 및 외용제를 처방하여 치료하였다.

6월 17일 처음 내원 당시 피부 및 자각증상이 모두 극심한 상태에서 치료 시작 후 7월 1일에는 호전 반응이 뚜렷하게 나타났으며, 감기로 몸살 및 발열(BT=38.3) 동반되어 7월 15일~7월 27일 동안 입원치료 받으면서 컨디션 악화 및 비해삼습탕 복용 중단으로 건선 경과에는 큰 변화는 보이지 않았다가 8월 12일 다시 내원하였을 때부터 조금씩 회복되어 9월 9일부터 손은 정상의 90%에 가깝게 호전을 보였으며, 발은 침윤 범위가 넓어지기는 하였으나 새로 발생하는 농포, 수포가 감소하고 점차 정상 피부조직으로 회복되려는 모습을 보였다.

건선은 만성 재발성 경과를 갖는 질환으로 우수한 효과를 가지면서도 장기간 사용 가능하고 안전성이 높은 치료가 요구된다. 양방 치료에 비해 한방치료는 부작용이 적고 장기간 사용할 수 있는 장점을 지니고 있다. 따라서 최근 건선의 한방치료에 대한 관심이 증가하고 있으나 양방에 비해 아직 임상연구 및 보고가 부족한 실정이며 특히 수장족저농포증에 관한 한방적 논문은 '박' 등의 국소성 농포성 건선 치험 1례6) 외에 는 찾아볼 수 없었다. 본 증례는 특이 임상형인 수장족저농포증에 대하여 한방적 치료만을 통해 외적인피부상태의 변화뿐만 아니라 내적으로 삶의 질을 동시에 평가하였다는 의의를 가지나 증례 수가 적고 관찰기간이 짧다는 한계를 가진다. 앞으로 재발 및 합병증 발생 여부에 관한 지속적인 경과관찰 및 추적이 필요할 것으로 사료되며 추후 더 많은 임상예의 축적으로 건선의 한방치료에 대한 객관화가 이루어지기를 기대해본다.

 

Ⅴ. 요 약

濕熱證으로 변증되는 수장족저농포증 환자 1례에서 萆薢滲濕湯加減方의 내복약과 한방외용약, 연고를 이용한 외치요법 등을 병행한 한방 치료만으로 양호한 치료결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.