Despite the development of the various navigational equipment, such as GPS, ARPA, ECDIS, AIS, VDR, and hull monitoring system, marine accidents are still a leading concern in shipping industry. For all accidents over the reporting period, approximately 60 to 80% of the accidents was involved in human error. It means that in each case, some events which were associated with human error initiated an accident, and those failures of human performance led to the failure to avoid an accident or mitigate it's consequences. However, the improvement and the effort on the maritime human error are still limited in an elementary step. The objective of this paper is to propose a modified Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) model in order to analyse the collision accidents of tug-barge ship.
The international nuclear industry has undergone a lot of changes since the Fukushima, Chernobyl and TMI nuclear power plant accidents. However, there are still large and small component deficiencies at nuclear power plants in the world. There are many causes of electrical equipment defects. There are also factors that cause component failures due to human errors. This paper analyzed the root causes of failure and types of human error in 300 cases of electrical component failures. We analyzed the operating experience of electrical components by methods of root causes in K-HPES (Korean-version of Human Performance Enhancement System) and by methods of human error types in HuRAM+ (Human error-Related event root cause Analysis Method Plus). As a result of analysis, the most electrical component failures appeared as circuit breakers and emergency generators. The major causes of failure showed deterioration and contact failure of electrical components by human error of operations management. The causes of direct failure were due to aged components. Types of human error affecting the causes of electrical equipment failure are as follows. The human error type group I showed that errors of commission (EOC) were 97%, the human error type group II showed that slip/lapse errors were 74%, and the human error type group III showed that latent errors were 95%. This paper is meaningful in that we have approached the causes of electrical equipment failures from a comprehensive human error perspective and found a countermeasure against the root cause. This study will help human performance enhancement in nuclear power plants. However, this paper has done a lot of research on improving human performance in the maintenance field rather than in the design and construction stages. In the future, continuous research on types of human error and prevention measures in the design and construction sector will be required.
A total of 77 cases was identified to have human errors from a total of 255 trips occurred from 1978 to 1992 in Korean NPPs. The cases were analyzed to investigate how many human errors occurred on which work conditions to find out the areas of high priority for human error reduction. For the analysis of the 77 trip cases due to human errors, classifications were made for the following four categories ; plant systems, work situation, job types, and error types. Erroneous tasks critically influencing the plant trips were carefully identified and analyzed according to the classifications. Based on the results for the individual cases, the cases were counted for the classification items in each of the four categories, then also for the group of categories to investigate the relationships among the categories in aspects of human error occurrences. As results, the plant systems, work situations, and job types, and error types that are dominant in human errors related to the trips ore identified.
For human error analysis, the structure and situation of a task should be analyzed in advance. The paper introduces Structured Information Analysis (SIA) as a task analysis method for error analysis, and delineates the result of application on the emergency procedure of Korean Standard Nuclear Plants (KSNPs). From the task analysis about emergency procedure of KSNP, total 72 specific task goals were identified in the level of system function, and 86 generic tasks were classified from the viewpoint of physical sameness of the task description. Human errors are dependent on task types so that the result of task analysis would be used as a basis for the error analysis on the emergency tasks in nuclear power plants.
While human error has been one of the main technical issues from the early era of human factors engineering, it still remains hot and somewhat vague due to the various types of the concepts and words on human errors in practice. There may be some technical limitations hindering human error prevention activities. This paper introduces the human error activities described in the papers if this issue of ESK Journal according to a few criteria proposed for more effective technical review. And two basic technical issues are discussed on the concepts, perspectives, and classifications about human errors. Each activity shows its own artifacts associated with the safety purpose and the nature of the industry. This paper also provides a set of new technical bases proposed for a more effective management of human errors by considering the dependability, representativeness, and structuredness of human errors. Additionally, this paper includes some new challenges over the current prevention-oriented activities; positive utilizations of human errors to training/education, advertisements, fun and entertainments, and nudges.
As menu structure of household appliance is complicated, user's cognitive workload frequently occurs errors. In existing studies, errors didn't present that interpretation for cognitive factors and alternatives, but are only considered as statistical frequency. Therefore, error classification and analysis in tasks is inevitable in usability evaluation. This study classified human error throughout information process model and navigation behavior. Human error is defined as incorrect decision and behavior reducing performance. And navigation is defined as unrelated behavior with target item searching. We searched and analyzed human errors and its causes as a case study, using mobile phone which could control appliances in near future. In this study, semantic problems in menu structure were elicited by SAT. Scenarios were constructed by those. Error analysis tests were performed twice to search and analyze errors. In 1st prototype test, we searched errors occurred in process of each scenario. Menu structure was revised to be based on results of error analysis. Henceforth, 2nd Prototype test was performed to compare with 1st. Error analysis method could detect not only mistakes, problems occurred by semantic structure, but also slips by physical structure. These results can be applied to analyze cognitive causes of human errors and to solve their problems in menu structure of electronic products.
This paper introduces m analysis framework and procedure for the support of the cognitive error analysis of emergency tasks in nuclear poler plants. The framework provides a new perspective in the utilization of influencing factors into error prediction. The framework can be characterized by two features. First, influencing factors that affect the occurrence of human error me classified into three groups, i.e., task characteristic factors(TCF), situation factors(SF), and performance assisting factors(PAF). This classification aims to support error prediction from the viewpoint of assessing the adequacy of PAF under given TCF and SF. Second, the assessment of influencing factors is made by each cognitive function. Through this, influencing factors assessment and error prediction can be made in an integrative way according to each cognitive function. In addition, it helps analysts identify vulnerable cognitive functions and error factors, and obtain specific nor reduction strategies. The proposed framework was applied to the error analysis of the bleed and feed operation of nuclear emergency tasks.
In this paper, the contribution of task types and error types involved in the human-related unplanned reactor trip events that have occurred between 1986 and 2006 in Korean nuclear power plants are analysed in order to establish a strategy for reducing the human-related unplanned reactor trips. Classification systems for the task types, error modes, and cognitive functions are developed or adopted from the currently available taxonomies, and the relevant information is extracted from the event reports or judged on the basis of an event description. According to the analyses from this study, the contributions of the task types are as follows: corrective maintenance (25.7%), planned maintenance (22.8%), planned operation (19.8%), periodic preventive maintenance (14.9%), response to a transient (9.9%), and design/manufacturing/installation (6.9%). According to the analysis of the error modes, error modes such as control failure (22.2%), wrong object (18.5%), omission (14.8%), wrong action (11.1 %), and inadequate (8.3%) take up about 75% of the total unplanned trip events. The analysis of the cognitive functions involved in the events indicated that the planning function had the highest contribution (46.7%) to the human actions leading to unplanned reactor trips. This analysis concludes that in order to significantly reduce human-induced or human-related unplanned reactor trips, an aide system (in support of maintenance personnel) for evaluating possible (negative) impacts of planned actions or erroneous actions as well as an appropriate human error prediction technique, should be developed.
The human chromosome analysis is widely used to diagnose genetic disease and various congenital anomalies. Many researches on automated chromosome karyotype analysis have been carried out, some of which produced commercial systems. However, there still remains much room for improving the accuracy of chromosome classification. In this paper, We proposed an optimal pattern classifier by neural network to improve the accuracy of chromosome classification. The proposed pattern classifier was built up of two-step multi-layer neural network(TMANN). We reconstructed chromosome image to improve the chromosome classification accuracy and extracted four morphological features parameters such as centromeric index (C.I.), relative length ratio(R.L.), relative area ratio(R.A.) and chromosome length(C.L.). These Parameters employed as input in neural network by preprocessing twenty human chromosome images. The experiment results shown that the chromosome classification error was reduced much more than that of the other classification methods.
Human error is one of the major contributors to the accidents. A lot of risk assessment techniques have been developed for prevention of accidents. Nevertheless, most of them were interested in physical factors, because quantitative evaluation of human errors was difficult quantitatively. According to lack of risk assessment techniques about human errors, most of industrial risk assessment for human errors were based on data of accident analysis. In order to develop an effective countermeasure to reduce the risk caused by human errors, a systematic analysis is needed. Generally, risk assessment system is composed of 5 step(classification of work activity, identification of hazards, risk estimation, evaluation and improvement). This study aimed to develop a risk identification technique for human errors that could mainly be applied to industrial fields. In this study, Ergo-HAZOP and Comprehensive Human Error Analysis Technique were used for developing the risk identification technique. In the proposed risk identification technique, Ergo-HAZOP was used for broad-brush risk identification. More critical risks were analysed by Comprehensive Human Error Analysis Technique. In order to verify applicability, the proposed risk identification technique was applied to the work of pile head cutting. As a consequence, extensive hazards were identified and fundamental countermeasures were established. It is expected that much attention would be paid to prevent accidents by human error in industrial fields since safety personnel can easily fint out hazards of human factors if utilizing the proposed risk identification technique.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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