• 제목/요약/키워드: Accident Investigation Report

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교통사고의 분석과 문제점 - 경주시 인왕동 사고를 중심으로 - (An Investigation of the Car Accident in Kyongju)

  • 박외철
    • 한국안전학회지
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    • 제15권1호
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    • pp.53-58
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    • 2000
  • In a car accident in Kyongju, each of the two occupants insisted that he was not driving the car. The accident was investigated to determine who the driver is through careful review of the collision report, the statements of accident and witness, photographs taken at the scene, and the expert report of the National Institute of Scientific Investigation. The accident was reconstructed based on the physical principles, injuries of occupants, damages of the involved vehicles and their final stops. A mistake was found in the expert report.

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Safety Measure Developed Through Analysis of Firefighters' 『Investigation Report on Accidents to On-Site Workers』

  • Jo, Chang-Hyun;Kong, Ha-Sung
    • International Journal of Advanced Culture Technology
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    • 제9권3호
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    • pp.334-344
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    • 2021
  • The study has suggested a way to minimize safety accidents found in on-site firefighting activity by analyzing firefighters' [investigation report on accidents to on-sie workers]. The study result is described as follows. First, the result of [investigation report on on-site workers] shows that while accidents are found to most frequently have occurred to low-ranking firefighting officers such as Sobangsa and Sobanggyo and firefighting officers with career of less than 5 years, fire-extinguishing activity proved to be the most prone to accidents in the category of activity. Second, analysis performed to identify variance between injury extent and area based on cause of accident shows statistically significant variance. In addition, the result of verifying difference in cause of accident based on category of activity shows significant difference with 'falling over and sliding' being the highly likely cause of accident in fire containment and rescue activities and 'reckless move' being highly likely case of accident in emergency activities. Third, the result of verifying factors behind the extent of injury done to on-site workers shows that when accident is caused by 'incomplete behavior', it was found that the extent of injury is substantial. It was also found that rescue activity is accompanied by substantial extent of injury. As a solution to this, the study suggested ways to establish, extend and operate safety-specific curriculum for entrants, develop materials regarding risk prognosis training and explicate training-related regulations, set up safety management measure for a single squad team, upgrade performance of private protection equipment, institutionalize SOP by on-site activity stage, materialize and activate swift rescue team and increase objectivity and proficiency of safety accident investigation.

비행제어시스템 설계 관점의 B737MAX JT610편 사고분석과 교훈 (Accident Analysis & Lessons Learned of B737MAX JT610 from a Flight Control System Design Perspective)

  • 문정호;조환기
    • 한국항공운항학회지
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    • 제28권1호
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    • pp.106-114
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    • 2020
  • The Lion Air JT610 accident in Indonesia in October 2018, along with the Ethiopian Airline ET302 accident in March 2019, is an significant aircraft accident that detects defects of the B737MAX aircraft. Shortly after the accident, the FAA prohibited operation of the aircraft. This action has affected the market environment of airlines and aircraft manufacturers around the world. In October 2019, Indonesian Traffic Safety Committee released an accident investigation report for Lion Air JT610, which concluded that the causes of the accident were MCAS design defects, lack of education and training, and errors in the repair process. This paper summarizes the flight control system of the B737MAX aircraft, the causes of the accident based on the final accident investigation report, and provides considerations for aircraft design and retrofit.

항공사고조사위원회의 업무개선에 대한 제언 (Suggestions for the Improvement of Aviation and Railway Accident Investigation Board in Korean)

  • 한경근;최연철
    • 한국항공운항학회지
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    • 제25권4호
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    • pp.187-194
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    • 2017
  • ICAO Universal Safety Oversight Audit Programme is a comprehensive evaluation for aviation safety matters, including aircraft operation, licensing and aircraft incident/accident investigation. As this programme is measures aviation safety level of States, there is a need to meet international standards, especially in the field of aircraft incident/accident investigation. This research discusses points required to satisfy international standards, which are independence and autonomy of an accident investigation board, the lack of the enough number of investigators and efficient management of those personnel, the effective composition and use of an investigation report, an accident investigation itself to build big data and the creation of a cooperation system among States. This paper suggests various opinions in order to enhance aviation safety especially through aircraft accident investigations, using case studies from the US, UK and Japan.

군항공기사고조사에 관한 연구 (Study on Aircraft Accident Investigation)

  • 김해마중;하홍영;홍상범
    • 항공우주정책ㆍ법학회지
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    • 제18권
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    • pp.325-362
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    • 2003
  • 군항공기사고조사의 전문성과 독립성을 제고하기 위하여 상설사고조사기구를 신설하여야 한다. 상설조사기구를 신설함으로써 조사기구의 위상을 높이고 조사의 신뢰성을 확보할 수 있다. 민과 군이 모두 관련된 사고조사시 민과 군의 조사권한의 주제, 업무협조 등에 관한 규율이 부재하고 있으므로 이를 입법화해야 한다. 군과 관련된 민항공기 사고조사시 군의 전문가들이 참여함이 바람직하다. 조사의 실효성 보장을 위하여 항공사고에 대한 정보를 직접 수집하는 조사관의 활동을 보장하는 규정을 마련해야 한다. 또한, 사고조사의 목적은 오직 사고예방에만 있으므로 정보의 공개범위를 제한하고 조사결과를 형사절차나 징계절차에서 사용할 수 없도록 하여 조사의 객관성을 확보해야 할 것이다.

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사고기록장치의 기록 시점에 대한 사례연구 (Case Study on the Time Zero (T0) of Event Data Recorder)

  • 박종진;박정만;박정우;인병덕
    • 자동차안전학회지
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    • 제15권2호
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    • pp.35-41
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    • 2023
  • On December 19, 2015, as Article 29-3 (Installation of Accident Recording Devices and Provision of Information) of Motor Vehicle Management Act came into force, In Korea, the EDR (Event Data Recorder) reports are often used for the analysis of various traffic accident cases such as multiple collisions, traffic insurance crimes, and sudden unintended acceleration (SUA), and the others. So many investigators have analyzed the driver's behavior and vehicle situation by comparing the time zero in the EDR report to the actual crash time in dash-cam (or CCTV). Time zero (T0) is defined as the reference time for the record interval or time interval when recording an accident in Article 56-2, Enforcement rule of Performance and Standard for Automobile and Automotive parts. Also in the EDR report, time zero (T0) is defined as whichever of the following occurs first; 1. "wake-up" by an air-bag control system, 2. Continuously running algorithms (by monitoring of longitudinal or lateral delta-V), 3. Deployment of a non-reversible deployment restraint. We have already proposed the "Flowchart & Checklist" to adopt the EDR report for traffic accident investigation and the necessity of specialized institutions or courses to systematically educate or analyze the EDR data. Therefore, in this paper, we report to traffic accident investigators notable points and analysis methods based on some real-world traffic accidents that can be misjudged in specifying time zero (T0).

승강장 도어이탈 안전사고에 대한 원인분석 및 대책 (Cause Analysis and Measure for Accident of Door Detachment in Elevator Platform)

  • 김의수;김상현;김동환;박남규
    • 한국안전학회지
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    • 제22권6호
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    • pp.1-6
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    • 2007
  • A Recently elevator accidents were occurred and increased due to carelessness of user and violent behavior. The accident of door detachment in elevator platform by electronic motor scooter show a example of safety concerns and insensibility for safety awareness. In this report, we review the cause of accident of door detachment in elevator platform by electronic motor scooter, and show some suggestions of preventing from the safety concerns about this case.

교통사고분석에서 EDR 기록정보의 채택에 관한 고찰 (Study on Adopting EDR Report for Traffic Accident Analysis)

  • 박종진;박정만;이연섭
    • 자동차안전학회지
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    • 제12권3호
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    • pp.52-60
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    • 2020
  • Usage of EDR(Event Data Recorder) report for traffic accident analysis is currently increasing due to government regulation of EDR data release. Nevertheless, a lot of investigators simply adopt by comparing the number of ignition cycles(crash) at event to the number of ignition cycles(download) without an exact judgment whether event data occurred by this accident or not. In the EDR report, besides ignition cycles, there are many factors such as event record type, algorithm active(rear/rollover/side/frontal), time between events, event severity status(rollover/rear/right side/reft side/frontal), belt switch circuit status, driver/passenger pretensioner/air-bag deployment, PDOF(Principal Direction of Force) by ΔV to be able to decide whether or not to adopt. also the event data is considered enough to vehicle damaged state, accident situation at the scene of the accident. and there is described in "all data should be examined in conjunction with other available physical evidence from the vehicle and scene" in the CDR(Crash Data Retrieval) report. Therefore many investigators have to decide whether or not to adopt after they consider sufficiently to above factors when they are the traffic accident analysis and investigate the causes of a accident on the adopted event data. In this paper, we report to traffic accident investigators notable points and analysis methods on the basis of thousands of cases and the results of one's own experiment in NFS(National Forensic Service).

국내 항공사고조사를 위한 항공사고 통합 데이터 관리시스템의 프로토 타입 개발 (Development of Integrated Data Management Prototype System for Aviation Accident and Incident Investigation)

  • 김도현;홍승범
    • 한국항행학회논문지
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    • 제22권3호
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    • pp.198-204
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    • 2018
  • 본 논문에서 국내 항공사고조사를 위한 통합 데이터 관리 시스템 프로토타입 개발을 제안한다. 최근 항공사고 조사 장비의 발전에 따라 사고조사 시스템은 다양한 형태의 jpg, avi, 및 wav 파일 자료들을 수집 및 관리해야한다. 하지만 ECCAIRS 시스템의 경우 항공사고 조사 시 발생하는 다양한 자료를 관리하기 위한 별도의 데이터베이스를 구축하고 있지 못한 상황이며, 국내 항공사고 관리시스템 역시 동일한 문제점을 가지고 있다. 따라서 본 논문에서는 해외 주요 국가의 항공사고보고서 시스템을 분석하고 국내 환경에 적용할 수 있는 방안을 마련한다. 통합 데이터 관리시스템 프로토타입을 통하여 기존 자료와 최근 조사한 자료를 입력을 통하여 성능을 확인하였다. 이 결과를 이용하여 최종 통합 데이터 관리시스템의 완성을 위한 기초 자료로 활용할 예정이다.

A Study on Legal and Institutional Improvement Measures for the Effective Implementation of SMS -Focusing on Aircraft Accident Investigation-

  • Yoo, Kyung-In
    • 항공우주정책ㆍ법학회지
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    • 제32권2호
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    • pp.101-127
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    • 2017
  • 가장 진보된 항공기술의 발전에도 불구하고 항공기사고는 지속적으로 발생하고 있는 반면 승객수송 항공교통량은 향후 15년간 갑절로 증폭할 것으로 예상되고 있다. 항공기사고 발생 후에 안전조치로 수행되는 항공기사고조사만으로는 항공안전을 확보할 수 없기 때문에, 선제적이고 예측적인 사고예방대책의 필요성에 대한 공감대가 형성되었다. 이러한 명목으로 항공안전관리시스템(SMS)이 2008년부터 도입되어 2011년부터 본격적으로 수행되고 있다. SMS는 선제적이고 예측적인 항공기사고 예방대책으로서, 항공안전과 관련된 기술적 요소, 인적요소를 넘어 조직적 요소에 접근함으로써 근원적인 위험요인을 차단할 수 있는 메커니즘이다. 방법론적으로는 항공기운항에 필요한 모든 현장에서 잠재되어 있는 위험요소를 수집하여 데이터베이스를 구축하고, 위험을 분석하여, 위험을 관리함으로써, 위험을 수용가능하거나 그 이하로 유지하는 방법이다. 따라서 SMS의 부적절한 이행은 항공기사고 예방의 미흡함을 나타내며 항공기사고와 직결된다. SMS에 있어 자신의 실수를 포함하여 업무상 발생하는 위험요소의 보고가 필수적이고, 가장 중요한 요소로 간주된다. 이를 위하여 자발적 보고에 대한 공정문화의 정책 하에, 정보제공자의 익명성, 비처벌 및 비문책 보장이 기본적인 것으로 되어있으나, 조직에 대한 신뢰의 부족으로 보고는 미미한 수준으로 정체되어 있는 상황이다. 최고관리자가 고위관리자와 더불어 자신의 조직에 대한 안전과 수익의 균형을 유지할 수 있는 안전의식을 갖고, 공정문화가 주축이 된 안전문화의 주도적 역할이 필요하다. 이에 대한 법적 제도적 근거는 국토교통부 훈령인 "항공안전관리시스템 인 및 운영지침"에 최고관리자가 및 고위관리자가 받아야할 교육이 명시되어있으나, 법적 구속력이 없는 상태이다. 따라서 법적 구속력이 있는 고시인 "국가항공안전프로그램"의 항공안전관리시스템 승인신청서의 구비서류에, 최고관리자 및 고위관리자의 SMS 교육이수증명서가 추가되어야 할 필요가 있다. 또한 항공기사고조사에 SMS항목이 누락되어 있어 안전문화와 관련된 조직적 요소 및 위험관리 부분에 대한 조사가 수행되지 않고 있다. 이는 근원적인 원인에 대한 규명이 불가능하여 향후 사고예방에 장애요소로 작용된다. ICAO가 발행한 항공기사고조사매뉴얼에는 SMS조사가 포함되어 있지만, 국제민간항공조약 부속서 13의 최종보고서 양식에는 포함되어있지 않다. 또한 전 세계적으로 항공기사고조사의 실질적 표본이 되고 미국교통안전위원회가 SMS조사에 미온적인 것으로 나타나고 있다. 이러한 이유들로 부속서 13에 의거 조사를 수행하고 있는 조사기구들은 SMS조사를 조사항목에 포함시키지 않고 있는 상황이며, 항공기사고 조사관들은 SMS 조사방법이나 기법에 노출되어 있지 않다. 이러한 맥락에서 부속서 13의 최종보고서 양식 중 조직 및 관리정보 목에 SMS조사를 포함시킬 필요가 있다. 국내적으로는 항공 철도사고조사위원회의 운영규정 중 최종보고서양식에 동일하게 SMS항목을 추가되어야 한다. 이러한 법적 제도적 개선방법이 보완되면 SMS의 이행이 효율적으로 이행되어 향후 항공안전증진에 기여하리라고 기대한다.

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