• 제목/요약/키워드: 사고조사보고서

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사고조사 보고서 통합 모델링 연구 (A Study of the Integrated Modeling of the Incident Investigation Reports)

  • 이창열;최서윤
    • 한국재난정보학회:학술대회논문집
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    • 한국재난정보학회 2023년 정기학술대회 논문집
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    • pp.55-56
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    • 2023
  • 사고 조사 보고서는 부처별, 기관별로 작성되어 관리되고 있다. 사고에 관한 종합적인 보고서로 그 정보가 정확하고, 중요한 정보를 가지고 있지만, 시스템화되지 않고, 또한 부처별, 기관별 그 양식이 다른 관계로 통합적으로 관리하고, 자동으로 중요한 정보를 도출하여 활용하기 어려운 상태이다. 본 연구는 이러한 사고조사 보고서의 중요한 6하 원칙 정보와 재난의 원인과 결과 등에 대한 정보를 시스템으로 통합 관리할 수 있는 모델을 연구하였다. 이를 기반으로 다양한 응용에서 활용할 수 있는 기반을 제공한다.

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8년여의 세월호 사고원인 규명활동 결과의 정리와 분석 (1/2)

  • 조상래
    • 대한조선학회지
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    • 제61권1호
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    • pp.16-29
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    • 2024
  • 2014년 4월 18일 오전 8시 48분경 전라남도 병풍도 인근 해역에서 세월호는 전복된 후 침몰하였다. 사고 당시 이 배에는 승객 443명과 선원 및 승무원 33명 모두 476명이 타고 있었고, 이 중 미수습자 5명을 포함하여304명이 생명을 잃었다. 그 동안 공식적인 사고원인 규명활동이 꾸준히 진행되어 이 사고의 원인을 규명하기 위한 조사가 네 차례 있었다. 하지만 아직까지 사고 원인이 무엇인지 명쾌하게 밝혀지지 않고 있다. 이 글에서는 먼저 그동안 있었던 네 차례의 공식적인 세월호 사고원인 규명활동을 정리하였다. 가장 먼저 사고원인 규명활동을 전개한 해양안전심판원 특별조사부는 2014년 사고 직후부터 그해 12월까지 활동하였다. 특별조사부 최종보고서에는 화물의 과적과 평형수 적재 부족으로 인한 선박복원성 기준 미달, 타각의 대각도 조타와 장시간 유지로 인한 부적절한 조타, 화물의 부실한 고박으로 인한 화물의 이동, 수밀문의 관리 부실로 인한 조기 침수와 비상대피장소(muster station)로의 승객대피 조치 미이행을 사고의 원인으로 들고 있다. 2015년 3월부터 2016년 6월까지 활동한 4·16세월호참사 특별조사위원회(특조위)는 '4·16 세월호 참사 특별 조사위원회 청산 백서'만을 간행하고 최종보고서를 제출하지 못한 채 활동을 종료하였다. 세월호 선체조사위원회(선조위)는 2017년 4월부터 2018년 8월까지 활동하였다. 선조위는 세월호 사고원인 규명을 위한 다른 기구에 비해 위원의 구성도 균형이 있었고, 직권사건 위주의 조사방법도 적절하였다. 또한 조타기와 조타 과실 여부, 급선회 항적 및 횡경사와 핀안정기의 물리적 손상에 관한 용역을 국내 여러 기관에 발주하였다. 뿐만 아니라 다양한 해양사고 원인규명 용역에 참여한 실적이 있는 영국의 기술용역회사인 Brookes Bell에 급선회와 빠른 침몰의 원인 조사를 요청하였다. 아울러 세계에서 가장 활발히 수조실험을 수행하고 있는 상업 연구소인 네덜란드의 MARIN에 수조시험과 시뮬레이션도 의뢰하였다. 하지만 아쉽게도 선조위는 서로 다른 사고 원인을 주장하는 두 권의 종합보고서를 간행하였다. 종합보고서로 '내인설' 종합보고서[6]는 타기 솔레노이드 밸브의 고착으로 시작된 급선회를 사고의 직접 원인으로 지목하고 있다. 하지만 '열린안' 종합보고서[7]에서는 수중체와의 충돌을 직접적인 사고 원인으로 밝히고 있다. 마지막으로 가습기살균제 사건과 4·16세월호 참사 특별조사위원회(사참위)가 2019년 3월부터 2022년 9월까지 활동하였다. 사참위는 위원으로 조선해양공학과 항해학 전문가가 포함되어 있지 않아 세월호의 사고원인 규명활동을 효과적으로 수행하기에는 적절하지 못하였다. 사참위는 주로 조타장치 고장에 따른 세월호 전타 선회현상 검증, 세월호 변형 손상부의 확인 및 원인 조사와 세월호 횡경사 원인과 침수과정 분석을 직권 과제로 추진하였다. 또한 네덜란드 MARIN에 자유항주시험을 추가로 의뢰하였으며, 핀란드의 NAPA group에도 복원성 계산과 침수해석을 의뢰하였다. 사참위는 선조위의 두 가지 사고원인에 대해 '내인설'의 솔레노이드 밸브 고착은 사고원인일 가능성이 매우 낮고, '열린안'의 수중체와의 충돌 시나리오는 근거가 부족함을 확인하였다. 이상에서 정리한 바와 같이 규명활동이 진행됨에 따라 사고원인이 수렴되어야 함에도 불구하고 아직까지 원인을 시원하게 밝히지 못하고 있다. 이 글에서는 사고원인 규명활동을 수행한 네 개 기구의 구성과 활동 내용을 비교하고, 사고조사 위원회의 바람직한 구성과 위원회의 운영 방법을 제시하고 있다. 또한 Brookes Bell 보고서에 수록된 출항 당시의 흘수에 근거한 배수량과 선미 램프의 폐쇄 전후의 횡경사각으로부터 도출한 GoM도 소개하고 있다. 아울러 출항 당시의 GoM값으로 추정한 사고 당시의 GoM값도 소개하고 있고, 수중체와의 충돌 시나리오를 후보 사고 시나리오에서 제외시켜야 할 이유도 열거하고 있다. 끝으로 해양사고 원인규명 활동이 보다 과학적으로 그리고 보다 합리적으로 이루어질 수 있기 위해 그리고 우리 사회의 안전문화 제고를 위한 몇 가지의 방안을 제시하고 있다. 또한 세월호 사고로 치른, 아직도 치르고 있는 희생을 딛고 해양안전문화가 한 걸음 더 나아가기 위해서는 세월호 사고의 원인을 반드시 규명해야 한다는 말씀으로 글을 마무리하고 있다.

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일반물리실험에서 반성적 사고를 강조한 실험보고서 적용 가능성 탐색 (A Study on Application of Reflective Thinking-Based Laboratory Report in General Physics Experiment)

  • 이윤희;최혁준
    • 과학교육연구지
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    • 제40권3호
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    • pp.203-218
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    • 2016
  • 이 연구에서는 반성적 사고를 강조하는 실험보고서를 도입하여 이러한 실험보고서의 적용이 학습자의 메타인지능력과 탐구능력에 미치는 영향을 살펴보았다. 일반물리실험을 수강하는 대학교 1학년 학생을 대상으로 한 학기 동안 반성적 사고를 강조한 실험보고서 작성을 도입한 후 일반적인 실험보고서를 작성한 학생들과 메타인지능력과 탐구능력의 변화를 비교하고, 반성적 사고를 강조한 실험보고서를 사용한 학생들의 의견을 조사하였다. 반성적 사고를 강조한 실험보고서를 작성한 학생의 메타인지능력이 일반적인 실험보고서를 사용한 학생에 비해 유의미하게 상승하였으며, 이들의 탐구능력도 일반적인 실험보고서를 사용한 학생들과 마찬가지로 상승한 것으로 나타났다. 설문 결과, 설문 참여자들은 대체로 이러한 실험보고서가 복습과 메타인 지능력 및 탐구능력의 향상에 도움이 되며, 향후 교사가 되면 이 보고서 양식을 사용할 의향이 있다고 응답하였다.

노후항공기가 사고에 미치는 영향 (A Study on the Effect of Aging Aircraft on the Accident)

  • 배정훈;이상범;김천용
    • 한국항공운항학회:학술대회논문집
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    • 한국항공운항학회 2016년도 춘계학술대회
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    • pp.209-212
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    • 2016
  • 항공기 사고발생시 사고조사가 착수도 되지 않은 상태에서 노후 항공기를 사고원인으로 추정하여 보도하는 사례들이 발생되고 있다. 이러한 보도형태는 항공기 정비방식의 이해부족과 항공기 노후화와 사고의 연관성에 대한 연구의 부재로 나타나는 현상으로 볼 수 있다. 이에 따라 본 연구에서는 철도 항공사고조사위원회에서 사고조사가 완료된 조사보고서를 분석하여 노후 항공기가 항공사고에 미치는 영향을 연구하였다.

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지질 답사 보고서에 나타난 고등학생들의 내러티브 특성: 내러티브적 사고와 학업 성취도의 관계 (Narrative Characteristics in High School Students' Geological Field Trip Reports: the Relationship Between the Narrative Mode of Thought and the Academic Achievement)

  • 정수임;신동희
    • 한국과학교육학회지
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    • 제35권4호
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    • pp.735-750
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    • 2015
  • 이 연구는 고등학생들의 지질 답사 보고서에 나타난 내러티브 텍스트와 Bruner가 제시한 두 가지 사고 양식 - 패러다임적 사고와 내러티브적 사고 그리고 학업 성취도가 어떻게 관련되는 지 살펴보고자 했다. 연구의 주요 목표는 특정한 상황에서 나타난 내러티브 텍스트의 사용여부로 학생들의 내러티브적 사고 경향을 구별하고, 우세한 사고 경향에 따라 인지적 성취 결과에 차이가 나는지 분석하는 것이다. 고등학교 2학년 학생 145명의 지질 답사 보고서의 텍스트 분석과 함께 답사지에 대한 회상 검사, 학업 성취도, 면담을 통하여 양적, 질적 연구를 수행했다. 텍스트 분석 결과, 학생들의 보고서에는 설명적, 논증적 텍스트와 함께 내러티브 텍스트가 상당 수 발견되었는데 이는 야외 답사지에서 학생들이 느끼는 심리적 상황과 지구과학 학습 및 현행 교육과정의 특징과 관련이 있는 것으로 추측된다. 내러티브 텍스트로 보고서의 내용을 재구성한 학생들은 그렇지 않은 학생들에 비하여 3개월 후에 실시한 회상 검사에서 높은 점수를 받았으나, 지구과학 I의 학업 성취도에서는 여학생들의 경우에만 더 높은 성취도가 나타났다. 내러티브 텍스트의 사용 여부로 내러티브적 사고와 패러다임적 사고 경향을 판단할 수 있는지 학생들과의 면담을 병행하여 조사한 결과, 내러티브 텍스트 사용과 사고 경향이 일치하지 않는 학생의 사례가 나타났다. 학습 내용에 따라 내러티브적 사고와 패러다임적 사고를 유연하게 사용할 수 있는 학생은 학습에 성공적이며 학업 성취도에서 좋은 결과를 나타내는 것으로 조사되었다.

화학물질관리법 대응을 위한 도금업체 실태 조사 및 개선방안 모색에 관한 연구 (A Study on Survey of Plating Company for the Chemical Substance Management Act)

  • 이준균
    • 한국표면공학회:학술대회논문집
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    • 한국표면공학회 2017년도 춘계학술대회 논문집
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    • pp.74-74
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    • 2017
  • 화학물질관리법 시행에 따른 도금기업의 준비 현황 및 실태를 조사하기 위하여 중간보고서에서는 대부분의 업체에서 가장 부담스럽다고 느낀 '유해화학물질 취급시설 배치 설치 관리 기준' 중 실질적으로 가장 어려움을 호소하는 내용부터 설문조사를 실시하여 정리하였고, 최종보고서에서는 한국경영자총협회에서 제안한 "화관법 개선 산업계 의견"을 참고하여 도금업체의 현장과 관련된 부분을 선정하여 실태조사를 실시하였다. 장외영향평가서 및 위해관리계획서 부문의 경우 도금공장의 시설 결함 및 노후화로 인하여 화학사고가 발생할 가능성이 있더라도 대부분의 현장이 화관법 기준을 충족하기 이전에 시설 허가를 받을 때 건축법이나 소방법 등 여러 규제사항을 통과하여 인 허가를 받은 사업장이고 또한 정기검사를 실시함으로써 안전에 대해서는 일차적으로 보장을 받은 상태라고 볼 수 있다. 실제로 설문조사에서 화학사고를 경험과 관련하여 94% 이상이 "없다"라고 응답하였으므로 약품에 의한 화학사고의 개연성은 거의 없는 것으로 나타났다.

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항공기사고와 사고조사에 관한 법적 제 문제에 대한 고찰 (A Study on the Legal Issues relating to the Aircraft Accident and its Investigation)

  • 김종복
    • 항공우주정책ㆍ법학회지
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    • 제19권2호
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    • pp.137-162
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    • 2004
  • 항공기사고는 그 사고의 특성상 전손성, 순간성, 손해의 거액성, 지상 종속성, 국제성 등을 특정으로 하고 있다. 이러한 항공기사고는 발생하지 않아야 하겠지만 일단발생하였다 하면 대량의 인명피해와 엄청난 재산상의 손실을 가져오게 되므로 정확한 사고원인 규명을 통한 사고의 재발을 방지하기 위한 철저한 대책이 요구된다. 또한 이러한 사고조사를 통한 항공사고의 원인 규명은 항공운송인의 책임을 결정지우는 결정적 요소가 될 수 있는 점에서 독립적이고 전문적인 기관에 의해서 객관적으로 수행될 것이 요구된다. 이와 관련 우선 법적으로 문제가 되는 것은 항공기사고의 정의와 그 범위, 국제민간항공조약과 그 부속서의 효력문제, 조사과정에서의 용의자에 대한 인권침해의 가능성과 용의자의 자기부죄거부의 특권, 조사권의 관할문제와 경합문제, 재판관할, 사고조사보고서의 내용과 그 공개범위의 문제, 사고조사보고서의 소송에서의 증거로서의 채택여부와 효력문제 등으로 많은 법적문제점이 있다. 항공사고조사는 사고원인을 정확히 규명하여 사고의 재발을 방지하는 데 그 목적이 있으므로 이러한 사고조사결과의 소송에서의 이용문제는 고의 또는 과실로 인한 항공운송인의 책임유무와 그 소재파악 등 실체관계를 파악하는 최소한에 그쳐야 할 것이며 형사사법적으로 이용되어서는 아니 될 것이다. 현재 우리나라의 경우 이러한 항공사고조사를 위한 기구로 사고조사위원회가 설치되어 있지만 그 전문성과 독립성에 있어 문제가 있다고 보여진다. 이리하여 정부에서는 독립적이고 객관적으로 항공사고조사 업무를 수행할 수 있도록 현행 "항공법" 에서 항공사고조사 분야를 "항공사고조사에 관한 법률(안)" 로 분법하여 이를 보강하는 작업을 추진중에 있으나 여전히 동 위원회가 건교부 산하에 있고 그의 운영도 건설교통부령에 의하도록 함으로서 그 독립적인 지위에 문제가 있다고 본다. 따라서 새로운 법률에 의하여 탄생되게 되는 사고조사위원회는 인적 물적으로 철저하게 독립성과 전문성이 보장되는 방향으로 입법되어져야 할 것이다.

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해양사고의 피로도 조사 프로그램에 관한 연구 (A Study on the Fatigue Investigation Program for Marine Accident)

  • 양원재;금종수;전승환
    • 해양환경안전학회:학술대회논문집
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    • 해양환경안전학회 2005년도 춘계학술발표회
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    • pp.73-78
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    • 2005
  • 최근에 선박충돌사고나 좌초사고와 같은 중대한 해양사고를 조사할 때 사고관련자의 피로도(Fatigue)는 선박의 안전운항에 부정적인 영향을 미치는 인간과실(Human error) 유발요인으로써 항해사의 인지능력 및 업무수행능력을 저하시키는 중요한 요인으로 인식되고 있을 뿐 만 아니라, 이에 대한 많은 조사가 수행되고 있는 것이 각종 연구보고서를 통하여 나타나고 있다. 따라서 본 연구에서는 국내 해양사고관련자에 대한 피로도를 체계적으로 조사$\cdot$분석하기 위한 일환으로 미국연안경비대의 피로도 조사프로그램을 토대로 국내 해양안전심판원 웹싸이트에 조사프로그램을 구현하고 그 결과를 고찰하여 효율적인 피로도조사가 이루어질 수 있도록 몇 가지 방안을 검토하였다.

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일 운수성자동차국 '75년도 자동차사고 해석보고서

  • 대한타이어공업협회
    • 타이어
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    • 통권70호
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    • pp.27-29
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    • 1977
  • 운수성자동차국은 1973년에 자동차의 안전향상을 도모하기 위해 「자동차사고해석위원회」를 설치하고 자동차사고의 원인해석에 힘써왔다. 이 사고원인의 일항목으로서 당연 타이어에 관한 사례도 포함되어 있으나 이하는 작년의 조사보고서로부터 타이어에 관계가 깊은 부분을 발췌한 것이다.

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