• 제목/요약/키워드: 근본원인분석

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해외 JIT에 수록된 운전경험 분석 (An Analysis of Operating Experience Reports on the Foreign JIT)

  • 이상훈;김제헌;송태영
    • 한국압력기기공학회 논문집
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    • 제10권1호
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    • pp.70-74
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    • 2014
  • An Operating Experience Report(OER) has written about events and accidents happened at a Nuclear Power Plant(NPP). The purpose of publishing the OER is to prevent the similar event or accident repeatedly by spreading the experience of a single plant to other plants personnel. In this paper, it is analyses that the foreign NPPs' OERs on JIT published by the International Nuclear Agency(WANO, INPO, COG, BE). The analysis introduced in this paper is performed along with the various factors such as type of work, root-cause, and equipment. The root-cause analysis about the OERs shows that the Human-error is the major factor in foreign NPPs, but on the other hand equipment problem is the main part of the Domestic NPPs. The ratio of the foreign NPP's OERs on JIT according to the type of work was applied to KHNP-JIT developed nowadays for the first time in KOREA.

항전계통 간헐결함 사례 분석을 통한 군의 해외 정비품 국내정비능력 개발제도 개선방안 고찰 (A Study on the Improvement of the Domestic Maintenance Capability Development System of Military for Overseas Maintenance Items through the Case Study of Intermittent Failure of an Avionics)

  • 이호용
    • 한국항공운항학회지
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    • 제26권2호
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    • pp.68-75
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    • 2018
  • A flare from an Air Force fighter was abnormally dispensed during the landing. To determine the cause of the abnormal dispensing, fracture analysis, signal analysis and reproduction experiments based on physics of failures were performed. The primary cause of the failure was analyzed to be due to an intermittent fault of an internal circuit card in the AN/ALE-40 chaff/flare dispenser by a broken lid of a capacitor, and the root cause which had derived the primary cause was considered to be an improper handling during the domestic maintenance which were changed from the overseas maintenance due to the DMSMS problem. Therefore, the overall process of the maintenance capability development system was reviewed and alternative ways that considers maintenance error decision aid(MEDA) for system improvement were suggested to prevent further failures.

Acupuncture in Practical Veterinary Medicine

  • 김갑수
    • 대한수의사회지
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    • 제33권1호
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    • pp.38-43
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    • 1997
  • 동서양을 막론하고 최근들어 수의침술의 관심이 높아지고 있다. 지금까지의 입장을 고수하려는 서양의 학자(school medicine)들 중에서 종양의학에 관심을 갖는 것 뿐만아니라, 환축을 갖고 있는 사람들로부터 부작용이 심한 약물치료로 부터 벗어나 좀더 자연적인 방법으로 환축을 최소의 부작용을 유발할 수 있는 치료법을 찾으려는 노력의 댓가인 것이다. 본 내용에서는 침술의 근본이론인 동양철학의 의미를 다시 한번 상기시키고 1991-1994년 사이에 Berlin소재 본인 근무하던 대학병원과 개인병원에서 직접 치료했던 말과 소동물(애완견)을 증례별로 정리하였다. 도표(Table 1-5)에서 알 수 있듯이 아직도 그 작용기전이 밝혀지지는 않았지만 실제임상에서 침술이 차지하는 비중이 점점 증가하고 있다. 약물의 투입만을 고수하려는 우리의 수의임상과는 대조적으로 이러한 상황으로부터 탈피하려는 서양의 움직임이 오히려 최근에 들어서는 수의침술을 배우기 위하여 유럽이나 구미지역으로 유학을 떠나야 하는 실정으로 전도되어 버렸다. 본 내용에서는 자세하게 다루지는 못하였지마는 모든 환자들을 음양오행으로 분석을 하여 질환의 원인을 구명하고 진단, 치료하였다. 그렇기 때문에 임상학적으로나 전통적인 서양의학적으로는 같은 질병이라도 동양의학적으로는 환축의 성격이나 감정표현방식의 차이에 따라서 전혀 다른 진단과 치료방법을 선택하여야 하는 경우가 종종 나타난다. 이러한 동양의학의 질서를 이해할 수 없는 서양의학자들에게 침술을 단지 하나의 효과만으로 파고드는 것은 어려운 일이 아닐 수 없다. 이러한 상황을 보다 효과적으로 극복할 수 있는 길은 우리 스스로 동양철학을 보다 더 많이 이해하고 침술이론의 허실을 분석하여 체계적이며 이론적인 수의침술발전의 기여하여야 할 것이다. 그리고 수의침술의 생리적인 기전을 현대의학적인 관점에서 해석하고 증명하는 노력이 좀더 많이 기울어져야 할 것이다.

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CMMI 기반 IT 프로젝트를 위한 위험관리 프로세스 개선에 관한 연구 (A Study on Risk Management Process Improvement for IT Project Based on CMMI)

  • 장종기;이송희;최진영
    • 한국정보처리학회:학술대회논문집
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    • 한국정보처리학회 2011년도 춘계학술발표대회
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    • pp.1356-1359
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    • 2011
  • IT 프로젝트는 많은 불확실성을 내포하고 있다. 이러한 불확실성은 프로젝트의 성공적인 수행에 좋지 않은 영향을 미치게 된다. 이처럼 악영향을 미치는 근본적인 이유는 프로젝트가 가지고 있는 잠재적 위험(Risk)이 중요한 원인이라 할 수 있다. CMMI-DEV(Capability Maturity Model Integration for Development, version 1.2)모델을 기반으로 IT 프로젝트를 수행하는 많은 조직에서 소프트웨어 개발시 실제 CMMI-DEV 모델을 적용하여 IT 프로젝트의 위험관리를 수행하고 있다. 그러나 대다수 기업에서 위험을 관리하기 위한 프로세스의 범위(영역)를 선정하는 것에는 많은 노력을 기울이지만 단위 프로세스별로 어떠한 방법(How)과 도구 및 관리기법을 사용하여 위험을 정량적으로 관리하고 완화시킬지에 대한 구체화된 노력은 미흡한 것이 사실이다. 본 논문에서는 CMMI-DEV 모델의 RSKM(Risk Management) 프로세스와 PMBOK(Project Management Body of Knowledge, 4th Edition)의 위험관리 지식영역(Knowledge Area)을 프로세스의 지속적인 개선을 위하여 PDCA(Plan-Do-Check-Action) Cycle의 각 단계별 목적에 맞게 통합(Integration)시켜 IT 프로젝트를 위한 개선된 위험관리 프로세스를 제안하였다. 제안 프로세스의 개선효과를 검증하고 분석하기 위하여 측정지표를 제시하였으며, 개선 프로세스의 적용 전후 결과를 정량적으로 비교 및 분석함으로써 개선효과를 도출하였다.

가뭄피해를 이용한 정량적 피해특성 분석 (Analysis of Quantitative Damage Characteristics Using Drought Damage)

  • 송영석;이형준;박무종
    • 한국수자원학회:학술대회논문집
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    • 한국수자원학회 2021년도 학술발표회
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    • pp.342-342
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    • 2021
  • 전세계적의 지구온난화에 따른 기후변화 영향으로 기온상승, 강우증가, 해수면 상승 등에 자연재난의 발생이 증가하고 있다. 그 중 가뭄의 경우 전조증상, 발생원인, 발생기간 뿐만 아니라 대상범위나 피해범위도 불명확하다. 가뭄은 근본적으로 강우량의 부족으로 시작되며 농업, 생활, 공업 등의 전반적인 피해를 발생시킨다. 최근에는 기후변화의 영향으로 기온증가, 해수면상승, 극한호우, 메가가뭄 등 전세계적으로 다양한 자연재난이 빈번히 발생하고 있다. 가뭄은 태풍, 홍수, 지진 등의 자연재난 중에서도 가장 광범위한 피해를 유발시키는 재난이라고 할 수 있다. 미국의 National Oceanic and Atmospheric Administration에서는 20세기의 관측된 가장 심각한 자연재난 중 하나로 가뭄이 선정되었으며 최근 기후변화에 따른 기온 및 강수의 증가는 가뭄피해의 직간접적인 영향으로 피해가 급증할 것이라고 하였다. 본 연구에서는 농업·생활·공업 가뭄에 대하여 피해액과 복구액에 대한 정량적 피해특성을 산정할 수 있는 추정식을 제안하고자 한다. 농업·생활·공업 가뭄에 대한 피해액은 다양한 인자들을 고려하며 매년 변화하는 물가를 반영하여 피해액의 추정식을 제안하였다. 또한, 복구액은 가뭄피해발생으로 발생될 수 있는 농업·생활·공업의 특성에 맞는 복구인자를 구성하였으며 피해에 대한 복구뿐만 아니라 인적, 물적 자원에 대한 인자도 포함하였다. 본 연구에서 산정된 농업·생활·공업 가뭄의 피해액 추정식의 경우 정량적 검증을 위해 1965년부터 2018년까지 국내에서 발생된 가뭄피해와를 대상으로 비교 분석하였다.

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초고령사회 노인학대의 발생원인 및 유형 분석을 통한 개선방안 연구 (A Study on the in Improvement of Elder Abuse through Analysis the Causes and the Type of Elder Abuse the Super-aged Society)

  • 박현승
    • 산업진흥연구
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    • 제7권1호
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    • pp.35-42
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    • 2022
  • 본 연구는 도시지역에 거주하는 노인에 대한 학대발생의 원인을 파악하고 이를 유형별로 분석하여 개선 방안을 마련하고자 하였다. 본 연구는 서울시 마포지역을 중심으로 하여 65세 이상의 노인을 대상으로 설문을 실시하였다. 연구모형은 독립변수를 노인학대 발생원인으로, 통제변수를 인구사회학적 특성으로, 종속변수를 노인학대 경험으로 하였다. 연구 결과, 첫째, 인구사회학적 특성에 따른 노인학대 발생원인과 발생원인의 차이를 알아보았다. 노인학대 발생원인에서는, 연령은 연령대가 높을수록 노인학대 발생원인의 수준이 높은 것으로 나타났다. 학력은 고졸미만이 대학원졸업 보다 높은 것을 나타났다. 둘째, 연구대상자들의 노인학대 발생경험에 영향을 미치는 요인을 알아보았다. 조사대상자의 노인학대 발생원인 가운데 개인적 요인, 가족환경 요인, 사회·문화적 요인의 수준이 높을수록 노인학대 발생경험이 증대하는 결과를 의미한다. 셋째, 인구사회학적 특성에 따른 노인학대 발생원인과 발생원인의 차이를 알아보았다. 노인학대 발생원인에서는, 연령은 연령대가 높을수록 노인학대 발생원인과 발생경험의 수준이 높은 것으로 나타났다. 넷째, 연구대상자들의 노인학대 발생경험에 영향을 미치는 요인을 알아보았다. 이는 조사대상자의 노인학대 발생원인 가운데 개인적 요인, 가족환경 요인, 사회·문화적 요인의 수준이 높을수록 노인학대 발생경험이 증대하는 결과를 의미한다. 결론적으로, 노인학대는 개인적 요인, 가족환경 요인, 사회·문화적 요인의 수준이 높아질수록 그에 따른 노인학대 발생이 많아짐으로써 노인학대 유형이 형성된다고 볼 수 있다. 그러므로 노인학대의 개선을 위해서는 노인학대의 유형에 따른 발생원인을 근본적으로 치유해야 함을 이 연구를 통해 결과로 나타난다.

내부 부상형 저장탱크(IFRT) 화재·폭발사고 원인 분석: OO송유관공사 저유소 화재·폭발사건을 중심으로 (Analysis of Cause of Fire and Explosion in Internal Floating Roof Tank: Focusing on Fire and Explosion Accidents at the OO Oil Pipeline Corporation)

  • 구채칠;최재욱
    • 한국화재소방학회논문지
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    • 제34권2호
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    • pp.86-93
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    • 2020
  • 본 연구는 옥외저장탱크에서 발생한 화재·폭발사고의 근본적인 사례분석을 통해 저장탱크의 안전을 유지할 목적으로 수행되었다. 이 사고는 저장탱크 야드에 사업장 외에서 날아온 풍등이 저장탱크 주변 잔디에 떨어지며 발생한 잔재 화재가 서서히 확산되어 탱크 내부의 유증기와 만나 폭발·화재로 이어진 사고였다. 사고의 원인을 밝혀내기 위하여 CCTV영상분석을 통한 대기확산 조건 도출, 전산유체역학을 이용한 풍향 분석, 플러팅 루프가 최저 위치일 때의 탱크 내부 유증기 발생량, 최고 위치일 때의 탱크 내부 유증기 거동을 통하여 저장탱크의 폭발이 일어난 원인을 밝혀내어 저장탱크의 레벨을 내부부상형 지붕 이하로 유지했을 경우 위험물이 충전되면서 그 공간에 있던 유증기가 내부 부상지붕위에 정체될 가능성이 있으므로 저장탱크의 Low liquid level이 폰튠 서포트 밑에 위치하지 않도록 운전절차를 개선하고, 오픈 벤트에는 화염방지기를 설치하여 화염이 저장탱크로 유입하지 못하도록 하는 대책을 제시하고자 한다.

도림천에서 발생한 고립 및 실족사고의 원인분석을 통한 개선방안 도출에 관한 연구 (Cause Analysis and Improvement Suggestion for Flood Accident in Dorimcheon - Focused on the Tripping and Isolation Accidents)

  • 이경수;전종형;김태훈;김현주
    • 한국산학기술학회논문지
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    • 제22권4호
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    • pp.25-36
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    • 2021
  • 본 연구는 도림천에서 발생한 고립 및 실족과 같은 수난사고의 근본적인 원인을 분석하고, 법·제도적인 개선방안을 제시하였다. 원인분석을 위하여 현장확인, 관계자 인터뷰, 관련자료 검토, 강우량과 하천 횡단면의 수위와의 관계, 자동경보 발령 기준수위의 적정성 및 진·출입 통제에 따른 대피시간 확보 가능여부 등을 평가 하였다. 도림천은 전형적인 도시하천의 특성을 띄고 있어 치수적으로 불리하며, 사망사고가 발생한 구간은 급만곡부를 형성하고 있는 등 고립사고 발생 위험이 높다. 고립 및 실족사고는 홍수주의·경보 발령 전 단계인 둔치주의·대피 단계에서 발생하고 둔치대피 발령은 둔치턱까지 수위가 상승해서야 발령되기 때문에 있기 때문에 강우예보에 따른 수위상승에 대한 즉각적인 대응이 중요하다. 또한, 수위 상승속도가 신림3교와 관악도림교에서 최대 2.62 cm/min임을 고려하였을 때 둔치경보 발령 후 충분한 대피시간을 확보하고 있지 못하다. 사망사고는 둔치주의 발령 기준수위보다 0.46 m이하에서 발생한 점을 보았을 때, 하천의 진·출입 등 통제가 사고 예방을 위해서는 매우 중요하다. 이러한 분석결과를 바탕으로 4건의 개선방안을 제시하였으며, 고립 및 실족과 같은 수난사고를 예방하는데 크게 기여할 수 있을 것으로 기대한다.

학교폭력의 실태, 원인 그리고 대처에 관한 연구 (A Study on the status, cause and countermeasure of school violence)

  • 홍종관
    • 초등상담연구
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    • 제11권2호
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    • pp.237-259
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    • 2012
  • 본 연구는 최근의 학교폭력에 대한 실태, 원인을 알아보고 이를 토대로 종합적이며 개괄적인 대처방안을 모색하고자 했다. 이를 위해 학교폭력에 관련된 최근의 연구결과와 관련부처 등에서 제시한 최근의 여러 자료들을 체계적으로 분석하였다. 그 분석결과를 가지고 학교폭력의 실태, 학교폭력의 원인, 학교폭력의 대처방안을 살펴보았다. 본 연구결과는 다음과 같다. 학교폭력은 점점 다양화되고 있다. 가해자의 연령이 점점 어려지고 있다. 여학생의 학교폭력이 증가하고 있다. 가해자와 피해자 구분이 불분명하다. 언어적 정서적 폭력이 증가하고 있다. 폭력의 지속성이 증가하고 있다. 학교폭력에 대한 인식과 대응 수준이 매우 낮다. 학교폭력은 청소년기의 일반적인 발달 심리적 특성과 가해자와 피해자 각각의 개인 심리적 특성이 복합적으로 작용하여 발생한다. 학교폭력은 가정, 학교, 사회 요인에 의해 발생한다. 학교폭력은 대응의 미비로 인해 발생한다. 학교폭력 대처방안에서도 먼저 청소년기의 일반적인 발달 심리적 특징이 고려되어야 한다. 그리고 가해자와 피해자 각각의 개인 심리적 특성이 고려된 대처방안 이어야 한다. 학교폭력 대책방안으로는 개인의 심리적 대책방안이 있다. 그리고 가정, 학교, 사회 환경적 변화에 부합되는 대책방안이 있다. 이러한 사회 환경적 요인들을 연계하고 여기에 학교폭력관련기관의 최근의 학교폭력근절대책이 포한된 대책방안이 모색되어야 한다. 또한 학교폭력 예방교육을 통하여 학교폭력을 근본적으로 예방하는 방안도 모색되어야 한다.

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수중 운동 시 손관절 부위의 유동 및 압력변동 특성에 대한 해석적 연구 (Numerical Study on the Characteristics of Fluid Flow and Pressure Fluctuation around Human Knuckle in Hydrogymnastics)

  • 최지현;박성영
    • 한국산학기술학회논문지
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    • 제20권6호
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    • pp.390-395
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    • 2019
  • 수중운동치료는 물의 저항을 이용하여 충분한 운동 효과를 낼 수 있어서 관절염이나 재활치료를 받아야하는 환자들에게 긍정적인 효과를 가진다. 하지만 효과에 대한 국내 연구는 미비한 실정이고, 그 효과에 대한 근본적인 원인규명은 아직까지 확실하지 않다. 따라서 본 연구에서는 수중운동 효과의 근본적인 원인을 파악하기 위해 실제 환경과 비슷한 조건으로 Unsteady fluid flow simulation을 진행했다. 해석 모델은 실제 손을 모델링하였고, 손가락 마디에 가해지는 압력변동을 the methods of computational fluid로 분석했다. 손의 수중운동 시, 피부 표면속도와 유동 저항에 의하여 손가락 사이에 다양한 크기의 와류가 발생한다. 와류에 의해 약 -500Pa부터 +500Pa 정도의 압력이 가해지고, 방향을 전환하는 부분에서는 최소 -2000Pa에서 최대 +2000Pa까지의 양압과 음압이 지속적으로 반복됐다. 또한 손가락 마디마다 20Hz ~ 70Hz의 진동수를 가진 압력 변동이 지속적으로 가해졌다. 이러한 지속적인 압력 변동은 손가락 마디에 직접적인 마사지 효과를 제공하고, 관련 부위의 혈액순환에 긍정적인 영향을 미친다고 판단된다.