Service Utilization and Health Outcomes by Regional Delivery System for Elderly Chronic Health Care and Long-Term Care

지역별 노인 만성기 의료 및 요양·돌봄 공급체계 특성에 따른 서비스 이용과 건강 결과

Abstract

Background: As Korea undergoes rapid population aging, the need for integrated, community-based care systems for older adults is increasing. A previous study proposed a typology of regional delivery systems based on levels of chronic medical and long-term care needs. This study examines how the characteristics of these regional systems influence service utilization and health outcomes among older adults. Methods: We used national claims data from 2015 to 2019, targeting individuals aged 65 or older with identified needs for chronic medical or long-term care. Primary outcomes included annual healthcare expenditures, long-term care costs, total combined costs, and mortality. Regional care delivery systems were assessed for their adequacy in meeting need-based service criteria. Generalized linear models and mixed models were used to examine associations, adjusting for individual and regional variables. Results: Older adults living in regions with adequate systems for short-term rehabilitation or medical care had lower annual healthcare expenditures and higher long-term care costs. Regions with nursing homes staffed with more registered nurses were associated with significantly lower healthcare and total care costs, as well as reduced mortality. These associations remained significant after controlling for regional socioeconomic conditions. Conclusion: The adequacy of regional care delivery systems tailored to the diverse needs of older adults significantly influences both service utilization and health outcomes. Expanding integrated, needs-based care systems is essential to enhance the effectiveness and equity of elderly care across regions.

연구배경: 급속한 인구 고령화에 따라 노인의 복합적 건강 및 돌봄 요구를 충족할 수 있는 지역사회 기반의 통합 돌봄체계 구축의 필요성이 증가하고 있다. 선행연구에서는 노인의 만성기 의료 및 요양·돌봄 필요도 수준에 따른 지역별 공급체계 유형화를 제안한 바 있다. 이에 본 연구는 이러한 지역 공급체계의 특성이 실제 노인의 서비스 이용과 건강결과에 어떠한 영향을 미치는지를 분석하고자 하였다. 방법: 본 연구는 2015년부터 2019년까지 국민건강보험공단의 청구자료를 활용하여 만 65세 이상 노인을 대상으로 분석을 수행하였다. 만성기 의료 또는 요양·돌봄 필요도가 확인된 대상자를 추출하였고, 주요 종속변수는 연간 건강보험 의료비 지출, 장기요양 급여비용 지출, 의료비와 장기요양 급여비용을 합산한 총 요양 비용 지출, 사망 여부로 설정하였다. 지역 공급체계의 적정성은 필요도 기반 서비스 제공기준 충족 여부로 평가하였으며, 일반화 선형모형 및 혼합모형을 통해 개인 및 지역변수 통제 후 연관성을 분석하였다. 결과: 단기간 집중 재활이나 의료 회복기능이 충분한 지역에 거주하는 노인은 의료비 지출이 낮고 장기요양 급여비용은 높은 경향이 나타났다. 또한 간호사 인력이 배치된 요양시설이 많은 지역에서는 의료비와 총 요양 비용 지출이 유의하게 낮았고, 사망위험도 감소하는 것으로 확인되었다. 이러한 경향은 지역의 사회경제적 특성을 통제한 후에도 통계적으로 유의하게 유지되었다. 결론: 노인의 복합적인 필요도에 대응할 수 있는 지역사회 기반 돌봄체계의 적정성은 서비스 이용과 건강결과에 유의미한 영향을 미친다. 지역 간 노인 돌봄의 형평성과 효과성을 제고하기 위하여 통합적이고 필요도 기반의 지역사회 통합 돌봄체계 확대가 필수적이다.

서 론

  전 세계적으로 급격하게 진행되고 있는 인구 고령화는 다양한 사회적 문제를 야기하고 있다. 특히 한국은 가장 빠른 속도의 인구 고령화를 경험하고 있고, 2025년에는 65세 이상 노인이 전체 인구의 20% 이상을 차지하는 초고령사회에 진입하였다[1]. 이와 같은 인구 구조의 변화에 따라 장기적이고 복합적인 노인 건강관리 및 요양ㆍ돌봄서비스에 대한 수요가 증가해 왔다. 그러나 국민건강보험과 노인장기요양보험, 지역사회의 공공보건 및 복지 사업 등의 재원과 운영 및 공급 주체가 상이한 분절적인 공급체계로 상호 간 연계가 쉽지 않고, 지역 간 서비스 공급의 불균형과 격차가 크다는 문제가 지속적으로 제기되었다[2-5].
  노인의 만성기 의료와 요양ㆍ돌봄서비스의 수요는 전국적으로 증가하고 있음에도 실제 서비스의 공급과 접근성, 질적 수준은 지역별로 큰 차이를 보인다. 수도권과 대도시 지역의 경우 상대적으로 다양한 서비스 제공기관과 인프라를 갖추고 있으며, 재정자립도가 높아 자체적으로 지역사회의 노인을 위한 서비스를 제공하는 반면, 농어촌 지역이나 일부 지방 중소도시에서는 서비스 공급이 부족하거나 특정 서비스의 이용이 불가한 경우도 존재 한다[6,7]. 이에 만성기 의료와 요양ㆍ돌봄에 대한 복합적인 필요도를 가진 노인의 지역사회 기반 통합 돌봄서비스 공급체계를 도입하기 위한 논의가 지속되어 왔고, 2024년 3월, “의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률(돌봄통합지원법)”이 제정되며 법적 근거가 마련되었다[8].
  통합적이고 연속적인 관점에서 필요도에 적합한 서비스를 제공하기 위해서는 의료와 요양ㆍ돌봄을 포함한 복합적인 필요도를 포괄하여 종합적으로 평가하는 통합판정체계가 필요하다. 그러나 현재 국내에서는 각 사업 운영체계에 따라 요양병원의 환자군 분류체계, 노인장기요양보험의 장기요양 인정조사 등 개별 평가도구를 활용하여 노인의 만성기 의료와 요양ㆍ돌봄 필요도를 평가하고 있다. 통합판정체계 도입의 필요성이 강조되면서 지난 2021년부터 요양병원 입원과 노인요양시설 입소, 재가요양, 지역사회 노인 돌봄서비스 필요군을 통합적으로 평가하는 ‘의료-요양-돌봄 통합판정체계’ 모의적용 사업을 시행하였고[9], 2023년 부터 2차에 걸친 “의료-요양-돌봄 통합판정체계 시범사업”을 운영하였다[10]. 2023년부터 ‘의료요양돌봄 통합지원단’을 신설하여 전국 47개 시군구 지역에서 시행하고 있는 “노인 의료ㆍ돌봄 통합지원시범사업”에서도 통합판정체계를 도입하여 노인의 의료 및 돌봄 필요도를 평가하고, 평가결과에 따라 적정 서비스군을 분류하여 필요한 서비스를 매칭하는 개인별 지원계획 수립을 추진하고 있다. 지역사회 기반의 의료ㆍ돌봄 통합지원사업은 2026년부터 전국적으로 확대 시행될 예정이다.
  이와 같은 정책적 변화의 필요성을 강조하며 Kim 등[11]은 가용한 평가도구를 활용한 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄 필요도 평가 틀을 개발하였고[12,13], 만성기 의료와 요양ㆍ돌봄 필요도가 파악된 노인을 필요도 기반 총 4개군(고의료ㆍ저요양 필요군, 고의료ㆍ고요양 필요군, 저의료ㆍ고요양 필요군, 저의료ㆍ저요양 필요군)으로 분류하였다. 그리고 필요도에 적합한 서비스 공급체계의 유형과 기능을 제안하고, 전국 55개 중진료권의 공급량과 공급구조를 고려한 공급체계 유형을 분류하였다[14-16]. Yoon 등 [16]에 따르면, 전국 55개 중진료권 중 89.1%가 공급 과잉, 7.3% 가 적정 공급, 3.6%가 공급 부족 지역으로 분류되었다. 공급 과잉 지역 중에서도 공급구조의 질적 수준은 상이하였으며, 일부 지역은 공급량은 충분함에도 서비스의 질이 낮거나, 특정 서비스 유형의 접근성이 제한적인 것으로 나타났다. 지역사회 기반의 통합 돌봄체계 완성을 위해서는 지역사회 내에 복합적 필요도를 가지고 있는 노인의 다양한 필요도에 따라 적절한 서비스 공급이 가능한 공급체계가 수요를 충족시킬 수 있는 수준에서 마련되어야 하며, 충분한 기능을 수행할 수 있어야 한다.
  그러나 지역별로 공급량과 공급구조의 큰 편차에 따른 노인의 서비스 이용과 건강결과에 미치는 영향에 대한 실증적 검증은 부족한 실정이다. 특히 단기간 집중치료 후 지역사회 복귀 지원, 다직종 돌봄팀을 활용한 통합서비스 제공, 커뮤니티케어의 전환 가능성 등 필요도 기반으로 구분된 공급구조의 특성이 노인 개인의 의료 혹은 요양서비스 이용과 사망위험에 미치는 영향에 대한 연구는 진행된 바 없다. 이에 본 연구에서는 노인의 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄의 필요도 기반 전환가능성을 고려하여 분류한 지역별 공급체계의 특성이 실제로 해당 지역 노인의 서비스 이용과 건강결과에 미치는 영향을 분석하고 지역 단위 공급체계 유형화의 실증적 근거를 마련하고자 한다.

방 법

1. 연구대상 및 자료원

  본 연구는 국민건강보험공단 맞춤형 database (DB)를 활용하여 분석을 진행하였다. 2015년부터 2019년까지 매년(t년도) 1월 1일 기준 생존해 있는 만 65세 이상 노인 중 전년도(t–1년도) 1년 동안 장기요양 인정조사 신청 혹은 요양병원 입원내역이 있는 자를 대상으로 국민건강보험 및 노인장기요양보험 청구자료를 활용하여 분석을 위한 자료를 구축하였다. 연구대상자는 지역별로 필요도 기반의 유형별 적정 서비스 공급구조 충족 여부에 따른 효과를 확인하기 위하여 Kim 등[11]에서 정의한 기준에 따라 만성기 의료 혹은 요양ㆍ돌봄 필요도가 파악된 4개군 노인으로 정의하였다.
  만성기 의료 필요도는 요양병원 환자군 분류체계 평가결과를 바탕으로 ‘의료최고도, 의료고도, 의료중도, 의료경도’인 경우를 ‘고의료필요군’으로 정의하였고, 선택입원군으로 분류되는 ‘문제 행동군, 인지장애군, 신체기능저하군,’ 그리고 요양병원 입원 경험이 없는 경우를 ‘저의료필요군’으로 분류하였다. 요양ㆍ돌봄 필요도의 경우, 장기요양 인정등급 1, 2등급 판정자를 ‘고요양필요군,’ 3등급 이하 혹은 장기요양 인정조사 신청 경험이 없는 경우를 ‘저요양필요군’으로 분류하였다. 이와 같이 정의된 의료와 요양ㆍ돌봄 필요도를 통합하여 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄 필요 가 있는 노인을 총 4개군(고의료ㆍ저요양 필요군, 고의료ㆍ고요양 필요군, 저의료ㆍ고요양 필요군, 저의료ㆍ저요양 필요군)으로 분류하였다. 이때 만성기 의료와 요양ㆍ돌봄 필요도 판정을 위한 요양병원 환자군 분류체계와 노인장기요양보험 인정조사 자료는 t–1년도 청구자료를 활용하여 해당 연도에서 파악된 필요도 중 중증도가 가장 높은 등급을 기준으로 정의하였다. 한편, 지역별 공급체계의 유형은 55개 중진료권을 기준으로 분류하였다[17].

2. 변수 설정

  본 연구의 종속변수는 t년도의 연간 의료비 지출, 연간 장기요양 급여비용 지출, 그리고 이를 합산한 총 요양 비용 지출과 사망 여부, 총 4가지로 설정하고 분석을 진행하였다. 주요 독립변수는 각 중진료권의 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄서비스 공급구조 특성으로, 먼저 공급량에 대해서는 65세 이상 인구 1천 명당 요양병 원 병상 수와 65세 이상 인구 1천 명당 요양시설 정원 수를 포함 하였다. 그리고 공급의 질적 측면에 대해서는 필요도 기반 유형별 적정 서비스 공급구조 충족 여부를 변수로 포함하였다. Yoon 등[16]에서 개발한 기준을 적용하여 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄 필요도를 기반으로 적정 서비스를 공급할 수 있을 것으로 기대되 는 공급기관의 분포가 전체 지역 중 평균 이상인 경우 1점, 평균 미만인 경우 0점을 부여한 이항변수로 정의하였다. 즉, 각 필요군 의 공급구조 기준을 충족하지 못한 지역에 비해 충족하는 지역에 거주하는 노인의 의료 및 요양비 지출 수준과 사망위험의 차이를 비교하고자 하였다.
  첫 번째 ‘고의료ㆍ저요양 필요군’ 대상 적정 서비스는 만성기 6개월 이하의 단기간 집중치료 후 지역사회 복귀를 지원할 수 있는 요양병원으로, 적정 인력 수준을 갖추고 입원환자 중 고의 료필요군과 6개월 미만 입원환자의 비율이 평균 이상이면서 전문 재활치료 시행이 가능한 기관으로 정의하였고, 두 번째 ‘고의료ㆍ고요양 필요군’ 대상 적정 서비스는 복합적 필요도를 가진 대상자에 대해 의료ㆍ요양 통합서비스를 제공할 수 있는 기관으로, 다직종 돌봄팀을 기반으로 사례관리 계획과 수행을 총괄할 간호인력 확대를 강조하며 병상당 간호인력 수가 상위 25% 이상인 요양병원으로 정의하였다. 세 번째 ‘저의료ㆍ고요양 필요군’ 대상 적정 서비스는 요양시설 내 감염병 대응 및 건강관리서비스를 포함한 기본적 의료대응이 가능하도록 간호사 인력 배치기준을 강화하고자 고요양필요군 입소자 비율이 평균 이상이면서 간호사(registered nurse)가 1인 이상 배치된 노인요양시설로 정의하였다. 마지막 ‘저의료ㆍ저요양 필요군’의 경우, 지역사회 내 안전하고 건강한 노화를 보장할 수 있도록 재가서비스를 포함한 지역사회 기반 의료 및 요양ㆍ돌봄서비스의 연계와 제공이 가능한 통합 돌봄체계, 즉, 커뮤니티케어 전환가능성이 높은 지역을 적정 서비스 공급구조를 충족한 지역으로, 노인인구 1인당 재가요 양기관에 근무하는 간호인력의 수가 평균 이상인 지역으로 정의하였다.
  분석 시에는 연구대상자 개인의 특성 차이로 인한 영향력을 보정하고자 연구대상자의 성별, 연령, 건강보장유형, 건강보험료 분위, 등록 장애인 여부, 동반상병지수(Charlson comorbidity index, CCI)를 개인 수준의 통제변수로 모형에 포함하여 분석을 진행하였다. 그리고 지역 수준의 통제변수로는 55개 중진료권의 인구 1천 명당 의사 수와 인구 1천 명당 병상 수, 그리고 지역의 고정효과를 통제하기 위하여 분석대상 연도와 55개 중진료권을 더미변수로 모형에 포함하였다.

3. 분석방법

  필요도 기반 유형별 적정 서비스 이용의 효과를 확인하기 위하여 2019년 1년 동안의 각 대상자의 서비스 의료 및 요양서비스 이용현황을 기준으로 고의료ㆍ저요양 필요군과 고의료ㆍ고요양 필요군, 저의료ㆍ고요양 필요군에 대한 각 서비스 이용그룹을 조작적으로 정의하였고, 일반화 선형모형(generalized linear model, GLM)을 적용하여 분석을 수행하였다. 한편, 저의료ㆍ저요양 필요군의 경우 적정 서비스 유형이 ‘커뮤니티케어’인 점을 고려하여, 커뮤니티케어로의 전환 가능성이 높은 ‘시군구’를 조 작적으로 정의한 후 해당 지역(시군구) 거주 여부에 따른 차이를 분석하기 위해 일반화 선형혼합모형(generalized linear mixed model)을 활용하여 분석하였다.
  또한 지역의 규모와 사회경제적 수준에 따른 차이를 보정한 효과를 확인하기 위하여 중진료권 단위의 각 연도별 전체 인구 수, 65세 이상 인구 비율, 85세 이상 인구 비율, 전체 재정 중 사회복지ㆍ보건 예산 지출 비율, 재정자립도를 통제변수로 포함한 모형으로 민감도 분석을 추가로 진행하였다. 본 연구는 비식별‧익명 화되어 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 제13조(기관위원 회의 심의를 면제할 수 있는 인간대상연구)에 해당되며, 서울대 학교 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받아 진행하였다(IRB no., E2110/002-007).

결 과

1. 연구대상자의 일반적 특성

  연구대상자 선정기준에 따라 최종 분석에 포함된 연구대상자는 2015년 510,231명, 2019명 718,539명으로 매년 점차 증가하였다(Table 1). 이때 연간 연구대상자는 기준을 충족하는 경우 중복될 수 있으며 매년 새롭게 65세에 도래하는 대상자를 포함한다. 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄 필요도에 따른 4개군의 분포를 살펴보면, 고의료ㆍ저요양 필요군과 저의료ㆍ고요양 필요군은 점차 감소하는 반면, 저의료ㆍ저요양 필요군은 점차 증가하는 양상 을 보였다.
  성별에 따른 차이는 크지 않았으나 남성 노인은 점차 증가하고 여성 노인은 점차 감소하는 경향이 확인되었으며, 연령별 분포는 점차 고령 노인이 많아지는 것으로 나타났다. 건강보험 가입자의 비중이 점차 증가하고 의료급여 수급자의 비중이 점차 감소하였고, CCI 점수로 확인한 건강상태는 CCI 점수가 높은, 즉 상대적으로 건강이 취약한 노인의 비중이 증가하는 것으로 나타났다. 건강보험료 분위로 확인한 소득수준은 상대적으로 보험료 분위가 가장 낮은 1분위가 30% 이상으로 가장 많았고 보험료 분위가 가장 높은 5분위가 그 뒤를 이었으며 연간 차이는 크지 않았다. 등록 장애를 가지고 있는 연구대상자는 약 35%로, 연간 분포의 차이는 거의 확인되지 않았다.

2. 중진료권별 공급구조 특성

  55개 중진료권 별로 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄 필요도에 따른 적정 서비스 공급구조를 충족한 지역에 1점, 그렇지 못한 지역에 0점을 부여하여 4개 필요군에 따른 공급구조 충족 점수를 합산한 결과(2019년 기준)는 Table 2와 같다. 4개 필요도 기반 공급구조 충족 기준을 모두 충족한 지역은 없었고, 모든 기준을 충족하지 못한 지역이 9개 지역으로 약 16%를 차지하였다. 두 가지 기준을 충족한 지역이 28개 지역으로 가장 많았고, 한 가지 기준만을 충 족한 지역이 15개 지역으로 그 뒤를 이었으며, 세 가지 기준을 충족한 지역은 3개 지역으로 확인되었다.

3. 중진료권별 공급구조 특성에 따른 서비스 이용 및 건강결과

  중진료권별 필요도 기반 공급구조 특성에 따른 서비스 이용과 건강결과에 대한 GLM 분석결과, 공급량에 따른 차이는 유의하지 않았으나 공급구조에 따른 유의한 차이가 확인되었다(Table 3). 고의료ㆍ저요양 필요군에 대한 적정 서비스 공급구조 기준을 충족하는 지역, 즉, 단기간의 집중치료 후 환자를 퇴원시키는 복귀형 요양병원 기능을 수행하는 기관이 많은 지역에 거주하는 노인은 상대적으로 의료비 지출이 연 평균 136,591원 적고 (p=0.034) 장기요양 급여비용 지출이 연 평균 47,001원 많았으 며(p=0.051), 저의료ㆍ고요양 필요군에 대한 적정 서비스 공급 구조 기준을 충족하는 지역, 즉, 간호사를 1인 이상 배치하여 강화된 의료기능을 수행할 수 있는 요양시설의 분포가 많은 지역에 거주하는 노인은 상대적으로 의료비 지출이 연 평균 205,551원 적고(p=0.009), 총 요양 비용 지출도 연 평균 184,855원 적었다 (p=0.018).

4. 중진료권별 공급구조 특성에 따른 서비스 이용 및 건강에 대한 민감도 분석결과

  한편, 지역의 규모와 사회경제적 수준에 따른 차이를 보정하고자 지역 수준의 추가 통제변수를 포함한 민감도 분석결과에서도 공급량에 따른 차이는 유의하지 않았으나 공급구조에 따른 유의한 차이가 확인되었다(Table 4). 고의료ㆍ저요양 필요군에 대한 적정 서비스 공급구조 기준을 충족하는 지역에 거주하는 노인은 앞선 분석결과와 동일하게 상대적으로 의료비 지출이 연 평균 109,699원 적고(p=0.013), 장기요양 급여비용 지출이 연 평균 46,773원 많았다(p=0.034). 저의료ㆍ고요양 필요군에 대한 적정 서비스 공급구조 기준을 충족하는 지역에 거주하는 노인은 역시 앞선 분석결과와 동일하게 상대적으로 의료비 지출이 연 평균 209,553원 적고(p=0.006), 총 요양 비용 지출도 연 평균 186,412원 적었을 뿐만 아니라(p=0.008) 사망률도 상대적으로 낮은 것으로 나타났다(b=–0.003, p=0.004). 또한 고의료ㆍ고요양 필요군 기준을 충족하는 지역, 즉, 간호인력 확보 수준이 높은 요양병원의 분포가 많은 지역에 거주하는 노인은 상대적으로 의료비 지출이 연 평균 107,559원(p=0.081), 의료비와 장기요양 급여비용을 합산한 총 요양 비용의 지출이 연 평균 133,055원 적었으며(p=0.072), 이는 10% 유의수준에서 유의한 차이로 확인되었다.

 

고 찰

  본 연구는 2015년부터 2019년까지 국민건강보험공단 맞춤형 DB를 활용하여 노인의 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄 필요도(고의료ㆍ저요양, 고의료ㆍ고요양, 저의료ㆍ고요양, 저의료ㆍ저요양)에 따라 구분된 4개 군별로 중진료권 단위의 공급구조 충족 여부가 서비스 이용(의료비 지출, 장기요양 급여비용 지출, 총 요양 비용 지출) 및 사망위험에 미치는 영향을 실증적으로 분석하였다.
  55개 중진료권을 대상으로 노인 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄 공급체계의 구조적 특성이 서비스 이용과 건강결과에 미치는 영향을 분석한 결과, 전문 재활치료 등의 단기간 집중치료 후 지역사회 복귀를 지원하는 요양병원이 충분한 중진료권 거주자들의 연간 의료비 지출이 유의하게 감소하고, 장기요양 급여비용 지출은 증가하였다. 다직종 통합서비스를 제공하는 요양병원(상위 25% 간호인력 확보 기관) 공급구조가 충족되는 지역의 노인은 의료비와 총 요양 비용이 10% 유의수준에서 제한적으로 감소하였으며, 간호사(registered nurse)를 1인 이상 배치하여 간호인력 수준을 강화한 노인요양시설 분포가 많은 중진료권에서는 노인의 의료비 지출과 총 요양 비용 지출이 감소하고 사망 위험도 감소하는 결과가 관찰되었다. 다만, 지역사회 기반 의료 및 요양ㆍ돌봄서 비스의 연계와 제공이 가능한 통합 돌봄체계를 갖춘 커뮤니티케어 전환 가능성이 높은 시군구 거주 노인의 서비스 이용과 사망 위험이 감소하는 경향이 관찰되었으나 통계적으로 유의한 수준의 차이는 확인되지 않았다.
  전반적으로 노인의 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄 필요도에 적합한 기능을 수행할 수 있는 지역으로의 전환가능성이 상대적으로 높은 지역의 노인들의 경우, 의료비 지출이 감소하고 장기요양 급여비용을 포함한 총 요양 비용도 감소하는 경향이 일관되게 관찰되었다. 이와 같이 지역의 노인 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄 관련 공급구조 특성은 노인의 요양 비용 절감과 건강결과에 유의미한 차이를 만들어 낼 수 있음을 알 수 있다.
  먼저, 단기간 집중치료 후 지역사회 복귀기능을 강화한 요양 병원 공급이 충족된 지역 노인의 의료비 지출의 감소와 장기요양 급여비용의 증가가 함께 관찰된 것은 요양병원 입원기간이 감소하고 이를 재가요양서비스 등을 통해 대체한 결과로 볼 수 있으며, 이를 통해 총 요양 비용은 감소하는 결과로 이어졌다. 이는 아급성기 단기간 전문 재활서비스 등 집중치료와 퇴원 전ㆍ후 연속 적인 케어(transitional care) 관리를 강화하여 재입원을 억제하고 기능 회복을 촉진할 수 있었던 것을 의미한다. 이와 같이 입원 기간 중 지역사회 복귀와 연속적인 케어를 위한 관리의 중요성을 실증적으로 확인한 선행연구도 다양하게 진행된 바 있다. Naylor 등[18]은 심부전 고위험 노인을 대상으로 퇴원 전ㆍ후 전문간호사(advanced practice nurses)가 주도하는 연속적 케어 중재를 적용하고 1년 이후 재입원율과 의료비 지출이 유의하게 감소하였음을 보고하였다. Coleman 등[19]도 퇴원 전ㆍ후 연속적 케어를 위한 전문인력을 배치하고 퇴원장소와 관계없이 지속적인 관리가 가능하도록 지침을 제시하고 지속적인 의사소통을 진행한 중재군과 대조군을 비교하는 무작위 대조시험(randomized controlled trial)을 진행하였고, 환자와 가족의 자가관리 역량과 연속적인 서비스 연계 강화를 통해 재입원율을 낮추고 총 의료비를 절감하는 효과를 확인하였다.
  또한 간호 및 돌봄 인력을 확대 배치하여 다직종 통합서비스를 기대할 수 있는 요양병원의 분포가 많은 지역 노인의 의료비 지출과 총 요양 비용 감소효과는 요양병원 입원 중 복합적인 필요도에 적합한 서비스를 제공하여 서비스의 중복을 줄이고 환자 중심의 서비스 연속성을 확보할 수 있었던 긍정적인 결과라고 볼 수 있다. 세계보건기구(World Health Organization)는 건강 노화를 위해 사람 중심적인 관점에서 보건 및 사회서비스를 조정하고 연계하여 제공하는 연속적이고 통합적인 서비스를 강조하는 “Integrated care for older people” 가이드라인을 발표하였다[20,21]. 다학제 팀을 통한 통합 케어(integrated care) 서비스의 개념이나 접근방법을 제안하고 그 효과를 검증하기 위한 선행 연구도 점차 활발하게 진행되고 있다[22]. 지역사회 기반의 일차 의료 제공팀 내 간호사ㆍ물리치료사ㆍ사회복지사 등 다직종 협력을 통한 중재는 노인의 일상생활수행능력(activities of daily living) 저하를 유의하게 예방하고, 계획되지 않은 입원을 감소시 켰으며[23], 다학제적 사례관리를 통해 의료비 지출 절감과 입원 율 및 응급실 방문, 요양시설 전원 감소 등의 유의한 결과도 관찰 되었다[24,25]. Stokes 등[26]의 메타분석 결과에서도 일차의료 기반 사례관리의 효과를 확인할 수 있었다.
  간호인력 수준을 강화한 노인요양시설 분포가 많은 지역에서도 노인 의료비와 총 요양 비용 지출이 감소하고 사망위험도 감소하는 결과가 관찰되었다. 이는 불필요한 요양병원 입원, 즉, 사회적 입원이 감소하고 이를 장기요양시설 입소 혹은 재가요양서비스가 대체하거나 요양시설 내 간호인력 확충을 통한 만성기 및 중증 노인의 급성 악화 예방과 조기 대응역량을 높여 의료비 지출이 감소하고 사망위험 완화에 기여하였음을 의미한다. 요양시설 내 간호인력 확보 수준과 입소자 건강결과에 대한 체계적 문헌고찰을 진행한 Jutkowitz 등[27]과 Spilsbury 등[28]은 간호사 (registered nurse) 인력 확보 수준과 인력 대체 수준(skill mix) 이 높은 요양시설 입소 노인의 욕창 및 요로감염 발생위험과 응급실 전원 발생이 유의하게 낮다는 결과를 보고하였다. 미국 내 요양시설의 간호인력 확보 수준에 따른 입소자 건강결과를 분석한 Geng 등[29]의 연구에서도 간호인력 수준이 향상될수록 병원으로의 입원 전원율이 감소한다는 결과를 실증적으로 분석하며, 요양시설의 간호인력 확대를 통한 예방적 건강관리 기능 강화를 강조하였다. 이러한 결과는 한국의 노인요양시설에서도 간호인력 확보가 단순한 상시 진료 대응뿐 아니라 만성기 악화 예방 및 조기중재 기능 수행에 기여할 수 있음을 시사한다.
  한편, 커뮤니티케어 전환 가능성이 높은 지역 거주 노인의 요양 비용 지출과 사망위험은 유의한 차이가 확인되지 않았다. 커뮤니티케어 전환 가능성이 높은 지역은 선행연구에서 제시한 바와 같이 조작적 정의에 따라 지역 내 노인인구 대비 재가요양기관 근무 간호인력의 수를 기준으로 정의하였다[16]. 그러나 본 연구는 커뮤니티케어 전환에 필요한 공급구조의 기능 수준이 파악되거나 제도가 설계되기 이전의 자료를 활용한 분석으로, 커뮤 니티케어 전환 가능성이 높은 지역으로 분류된 지역이라도 실제 지역사회 기반 의료 및 요양ㆍ돌봄의 공식적인 연계와 통합서비스 제공체계에 미치지 못한 상황이었기에 충분한 효과를 검증하기 어려웠다. 또한 선행연구에서 확인할 수 있었던 바와 같이 지역사회 기반 서비스의 확대가 일부 경증 노인의 의료이용 감소에 영향을 미치기도 하나 중증 노인의 경우 이와 같은 결과를 확인하기 어려웠을 뿐 아니라 의료비 지출 절감보다는 삶의 질 개선효과가 더 크게 확인되어, 건강결과를 관찰하기 위해서는 보다 장기적인 추적관찰이 필요할 것이다[30].
  본 연구는 필요도 기반 지역사회 노인의 만성기 의료 및 요양ㆍ돌봄 공급체계로의 전환 가능성이 높은 지역을 조작적으로 정의하여 유형화하고, 그 구분의 타당성을 실증적으로 검증하고 자진행한 연구로, 이와 같은 결과는 지역사회 기반의 의료 및 요양ㆍ돌봄 통합공급체계 설계를 위한 정책 마련에 중요한 시사점 을 제공한다. Andersen [31]의 의료서비스 이용 모형에서 제시하는 중요한 요인 중 하나인 ‘공급자 특성(health care system structure)’이 개인의 서비스 이용행태와 건강결과에 미치는 영향을 실증적으로 검토하였다는 점에서도 이론적 의미가 있다. 수요자의 필요도에 적합한 공급구조가 존재할 때, 의료와 돌봄 자원의 효율적인 활용과 건강결과의 개선으로 이어진다는 본 연구의 결과는, 필요도 기반의 지역사회 기반 통합 공급체계가 정책 적으로 정당화될 수 있는 근거의 기초자료가 될 수 있다.
  다만, 본 연구는 다음과 같은 제한점을 가진다. 첫째, 실제 지역 단위의 필요도 기반 공급체계가 구축된 이후 그에 따른 개인의 서비스 이용과 건강결과를 관찰한 연구가 아닌 기존의 공급체계 하에서 상대적으로 적정 서비스 공급이 가능한 체계로의 전환 가능성이 높은 지역의 차이를 예측하여 관찰하는 방식으로 진행된 연구이기에 실제 공급체계를 통한 영향을 확인하기에 제한이 있을 수 있다. 둘째, 지역의 공급구조를 이항 변수로 단순화함에 따라 기능적 혹은 질적 차이를 세밀히 반영하지 못할 수 있다. 셋째, 분석에 활용된 자료의 시점이 공식적인 커뮤니티케어 체계가 전국적으로 시행되기 이전이므로, 제도의 완전한 효과를 반영하지 못하였을 가능성이 있다. 넷째, 국민건강보험과 노인장기요양보 험 청구자료를 기반으로 분석하였기에, 비공식 돌봄이나 민간 서비스 이용현황 등은 포함되지 않았다. 마지막으로, 단기 자료에 기초한 분석으로, 장기적인 건강결과를 추적하거나 인과관계를 확정하는 데에는 한계가 있다.
  그럼에도 불구하고 본 연구는 지역 단위의 공급구조가 실제로 노인의 건강결과와 서비스 이용에 영향을 미칠 수 있음을 입증하였으며, 향후 지역사회 기반의 통합 돌봄체계 설계에 있어 추후 필요도 기반 지역사회 공급체계 개편 시 기대할 수 있는 효과를 예측하는 의의가 있다. 지역사회 통합 돌봄체계를 완성하기 위해서는 기능 중심의 공급구조 개선이 필수적이며, 필요도 기반 공급체계의 구축과정에서 단순한 양적 확대가 아닌, 기능별 역할에 기반한 적정 공급구조의 설계가 우선되어야 함을 강조한다.
  따라서 현재 시범사업을 통해 접근하고 있는 방법과 같이 실제 지역사회 거주 노인의 의료 및 요양ㆍ돌봄 필요도를 통합적으로 평가하고, 필요도에 근거한 적정 서비스 제공과 기능 수행이 가능한 공급체계를 수요 기반으로 구축하여야 한다. 이를 통해 지역 내 노인이 필요도에 따라 적정 서비스를 이용할 수 있도록 연계해야 한다. 즉, 지역사회 내 필요도를 바탕으로 파악된 수요 대비 공급이 안정적으로 이루어질 수 있도록 해야 하며, 적정 서비스 이용 노인의 건강결과 개선과 기능상태 강화 등의 결과가 확인될 수 있도록, 그리고 지역사회 노인의 필요도 기반 적정 서비스 이용으로 이어질 수 있도록 지속적으로 모니터링 해야 한다.

이해상충

  저자 윤난희는 보건행정학회지의 편집위원이지만 이 연구의 심사위원 선정, 평가, 결정 과정에는 관여하지 않았다. 그 외에는 이 연구에 영향을 미칠 수 있는 기관이나 이해당사자로부터 재정적, 인적 자원을 포함한 일체의 지원을 받은 바 없으며, 연구윤리와 관련된 제반 이해상충이 없음을 선언한다.

감사의 글

  본 연구는 국민건강보험공단의 지원으로 진행된 “분야별 의료 공급체계 개편 실행방안 연구(2021–2023)” 1, 2차년도 연구내용의 일부를 기반으로 보완ㆍ발전시켜 수행하였다(NHIS-2021-2- 0025, NHIS-2022-6-0009).

ORCID

Nan-He Yoon: https://orcid.org/0000-0003-1268-0149
Sunghun Yun: https://orcid.org/0000-0002-9401-1637
Dongmin Seo: https://orcid.org/0000-0001-9517-5724
Hongsoo Kim: https://orcid.org/0000-0002-5539-7653