Health Policy and Management (보건행정학회지)

Korean Academy of Health Policy and Management (한국보건행정학회)
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Regional Income Inequality and the Implementation of Non-pharmacological Treatments for Hypertension and Diabetes in South Korea: A Multilevel Analysis

한국의 지역별 소득불평등이 고혈압·당뇨병 비약물요법 시행에 미치는 영향: 다수준 분석을 활용하여

  • SunYoung Lee (Graduate School of Public Health, Seoul National University) ;
  • Yongseok Choi (Graduate School, Korea University) ;
  • Jung Min Lee (Graduate School of Public Health, Seoul National University) ;
  • Youna Lim (Center for Health Workforce Projections, Korea Institute for Health and Social Affairs) ;
  • Yoon-Min Cho (Health Insurance Research Institute, National Health Insurance Service)
  • 이선영 (서울대학교 보건대학원) ;
  • 최용석 (고려대학교 일반대학원) ;
  • 이정민 (서울대학교 보건대학원) ;
  • 임유나 (한국보건사회연구원 의료인력수급추계센터) ;
  • 조윤민 (국민건강보험공단 건강보험연구원)
  • Received : 2025.05.15
  • Accepted : 2025.07.04
  • Published : 2025.09.30
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Abstract

Background: Income inequality can affect individuals' dietary habits and physical activity through psychosocial pathways, both of which are important for chronic disease management. Dietary control and exercise are essential non-pharmacological strategies for managing hypertension and diabetes. However, empirical research on the impact of income inequality on the practice of such health behaviors remains limited. Therefore, this study analyzed the association between regional income inequality and the implementation of non-pharmacological interventions (dietary control and exercise) for hypertension and diabetes. Methods: Using data from the 2020-2022 Community Health Survey, we analyzed data from 229,575 individuals who reported a diagnosis of hypertension (197,675 participants) or diabetes (84,837 participants). Multilevel logistic regression models were conducted with the implementation of non-pharmacological interventions as a dependent variable. Regional Gini coefficients were used as indicators of income inequality. We also assessed interaction effects between the Gini coefficient and individual income level to determine whether the impact varied by income group. Results: The multilevel logistic regression model showed that higher income inequality was associated with decreased odds of implementing non-pharmacological treatments for both hypertension (odds ratio [OR], 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.94-0.97) and diabetes (OR, 0.96; 95% CI, 0.94-0.99). The negative effect was more pronounced among individuals with lower income levels. Conclusion: This study provides empirical evidence that income inequality negatively affects the implementation of non-pharmacological treatments among patients with hypertension and diabetes. These findings highlight the need for policy interventions that address not only individual-level factors but also the broader socioeconomic context, including the contextual effects of income inequality.

연구배경: 소득불평등은 심리사회적 경로를 통해 개인의 식습관과 신체활동에 영향을 미칠 수 있는데, 이러한 건강행동 실천은 만성질환 관리에서 중요한 역할을 수행한다. 특히 고혈압과 당뇨병 환자에게 식이요법과 운동과 같은 비약물요법은 필수적인 질환 관리수단이지만, 소득불평등이 이러한 건강행동 실천에 미치는 영향에 대한 실증연구는 부족한 실정이다. 이에 본 연구에서는 지역의 소득불평등 수준이 고혈압 및 당뇨병 비약물요법(식이요법, 운동) 시행 여부에 미치는 영향에 대하여 분석하였다. 방법: 지역사회건강조사(2020-2022)에서 고혈압 또는 당뇨병 진단 경험이 있다고 응답한 229,575명(고혈압: 197,675명, 당뇨병: 84,837명)의 자료를 활용하였다. 종속변수는 비약물요법 시행 여부로 혈압 및 혈당을 관리하기 위해 운동 및 식사요법을 시행 여부에 따른 이분형 변수를 활용하였으며 지역 특성을 고려하기 위해 다수준 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 소득불평등을 나타내는 지표는 지역별 지니계수를 산출하여 활용하였고 소득수준에 따라 소득불평등의 영향이 달리 나타나는지 확인하기 위해 지니계수와 소득수준 간 상호작용 효과도 검토하였다. 결과: 다수준 로지스틱 분석결과, 소득불평등이 클수록 고혈압 환자의 비약물요법 시행 가능성이 통계적으로 유의하게 낮아졌으며(odds ratio [OR], 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.94-0.97), 당뇨병 환자에게서도 유사한 결과가 나타났다(OR, 0.96; 95% CI, 0.94-0.99). 또한 소득수준과 지니계수의 상호작용 효과를 분석한 결과, 저소득층이 소득불평등의 부정적인 영향을 더욱 강하게 받는 것으로 나타났다. 결론: 본 연구는 소득불평등이 고혈압 및 당뇨병 환자의 비약물요법 시행에 부정적인 영향을 미친다는 실증적 근거를 제시한 연구로, 고혈압과 당뇨병의 효과적인 관리를 위해서는 기존의 개인 차원의 접근뿐만 아니라, 소득불평등의 맥락효과를 고려한 사회경제적 환경에 대한 개입의 필요성을 시사한다.

Keywords

서 론

  한국은 1980년대, 1990년대를 거쳐 소득과 고용이 빠르게 증가하며 경제발전을 이루었으며, 이 과정에서 사회 내부의 소득불 평등은 완화되었다. 그러나 1998년 외환위기를 겪은 이후 산업 구조 개편, 비정규직 확대, 저소득층의 소득 감소 등이 심화되는 과정에서 소득불평등이 본격적으로 확대되었다. 이처럼 통상 경 제침체시기에는 분배문제가 심각해지기 마련인데, 최근 코로나 19 팬데믹 역시 경제위기를 발생시킨 것과 동시에 소득불평등을 심화시킨 것으로 나타났다[1,2]. 소득불평등은 저소득층이 겪는 절대소득의 부족을 넘어 상대적 박탈감, 계층/위계 인식의 확산, 사회적 자본의 약화를 통해 다양한 사회적 문제 및 비용을 발생 시킬 수 있다. 특히 보건의료 분야에서는 소득불평등이 심화될수록 인구집단의 전반적 건강수준이 악화되는 현상이 보고되면서 [3-5], 소득불평등이 건강결정요인의 주요 요인 중 하나로 주목 받고 있다.
  소득불평등이 건강에 영향을 미치는 경로는 심리사회적 경로 (psychosocial pathway) 또는 신유물론 경로(neo-material pathway)를 통해 설명될 수 있다. 심리사회적 경로에서는 소득 불평등이 스트레스를 매개로 건강에 영향을 미치며, 이는 개인적 수준과 거시적 수준으로 구분된다. 먼저, 개인 차원에서는 “사회적 비교의 인지과정”을 통해 상대적 박탈감이나 지위불안을 경험하게 되며, 이렇게 유발된 만성적 스트레스는 궁극적으로 건강에 부정적인 영향을 미치게 된다. 한편, 거시적 차원에서는 소득 불평등으로 인한 불신, 협력 감소, 자발적 조직에 대한 참여 감소와 같은 사회적 자본의 약화가 스트레스를 발생시킨다[6]. 한편, 신유물론 경로는 소득과 생활조건 같은 물질적 요인이 건강의 핵심 결정요인이라는 주장에 기반하는데, 소득불평등이 공공서비스 및 사회적 인프라에 대한 투자 감소가 건강에 부정적인 영향을 미친다고 설명한다[6,7].
  심리사회적 경로에 따르면, 건강에 영향을 미치는 주요 요인은 더 많은 물질적 재화를 소유하는 것이 아니라, 자신의 생활수준이 다른 사람들보다 낮다고 판단할 때 발생하는 스트레스, 우울, 불안, 수치심, 불신 등의 심리적 반응이다[8]. 이와 같은 심리적 반응은 식습관 변화(스트레스성 과식, 지방 및 설탕 위주의 식습 관)와 신체활동 감소로 이어질 수 있으며[9,10], 실제로 소득불평 등이 심화된 상황에서 칼로리 섭취량 증가와 좌식생활의 증가가 실증연구를 통하여 보고된 바 있다[11,12].
  한편, 이와 같은 식습관과 신체활동은 고혈압과 당뇨병 관리를 위한 비약물요법으로써 중요한 기능을 수행한다. 고혈압 관리에서 식이요법과 운동은 혈압을 관리하는 효과가 뚜렷하며 다른 심혈관 위험을 동시에 감소시키는 효과를 나타낸다[13]. 당뇨병 관리에서 식이요법은 혈당 개선과 체중 감소, 혈압 감소 등 다양한 이득을 일관되게 입증하여 예방과 치료과정에서 중추적인 역할 을 수행하며, 규칙적인 운동은 인슐린저항성을 감소시켜 혈당조절을 향상시키고 심혈관 위험을 감소시키고 체중 감소에 기여한다[14].
  고혈압과 당뇨병 관리를 위한 비약물요법이 진단 이후 질병의 모든 단계에서 적극 권장된다는 점에서, 소득불평등 심화 시 나타나는 식습관 변화와 신체활동 감소 현상에 주목할 필요가 있다. 고혈압과 당뇨병은 유병률이 높고 한국의 주요 사망원인에 해당하며[15,16], 이에 따라 질환 관리를 위한 사회적 관심이 높고 국가 차원의 제도적 지원도 활발히 이루어지고 있다[17]. 하지만 고혈압과 당뇨병 관리에 대한 사회맥락적 효과에 초점을 맞춘 연구는 드물다.
  선행연구에 따르면 소득불평등의 심화는 심혈관계 질환 및 당뇨병으로 인한 사망률 증가와 유의미한 연관성을 보이고 있다[12,18]. 이러한 결과는 소득불평등이 고혈압과 당뇨병의 전반적인 관리과정에도 부정적 영향을 미칠 가능성을 시사한다. 그러나 소득불평등이 만성질환 관리의 구체적인 과정과 행태에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 실증적 분석은 충분히 이루어지지 않았다.
  이에 본 연구는 소득불평등과 만성질환 관리 사이의 연결고리를 보다 명확히 규명하고자, 소득불평등 수준이 고혈압과 당뇨병 환자의 비약물요법 시행 여부에 미치는 영향을 살펴보고자 한다. 이를 통해 사회경제적 환경이 개인의 건강관리 행동에 미치는 영향을 실증적으로 검증함으로써, 만성질환 관리정책의 수립에 있어 불평등 해소를 위한 사회구조적 접근의 중요성을 제시하고자 한다.

방 법

1. 분석대상 및 자료원

  본 연구는 질병관리청에서 시행한 2020–2022년도 3개년의 지역사회건강조사 자료를 활용하였다. 지역사회건강조사는 지역보건법 제4조에 근거하여 지역주민의 건강상태 및 건강문제의 원인 등을 파악하기 위해 실시하는 법정조사이며, 통계청 승인 통계(승인번호 제117075호)이다. 2008년에 조사가 시작되었으며, 매년 만 19세 이상 성인을 대상으로 지역별 표본으로 선정된 약 23만 명을 조사하고 있다[19]. 본 연구는 지역사회건강조사 전국 공통 조사항목 중 고혈압 및 당뇨병 진단 경험 여부에 “예” 라고 응답한 229,575명(고혈압: 197,675명, 당뇨병: 84,837명)의 자료를 활용하여 분석을 실시하였으며, 통제변수로 활용한 시 별 1인당 지역 내 총생산(gross regional domestic product, GRDP)은 국가통계포털(Korean Statistical Information Ser- vice)을 활용하였다[20].

2. 변수 구성 및 측정

1) 종속변수

  본 연구의 종속변수는 고혈압 및 당뇨병 진단 유경험자의 비약물요법 시행 여부이다. 지역사회건강조사에서는 고혈압 및 당뇨병 진단 경험이 있다고 응답한 경우, 혈압 및 혈당을 관리하기 위해 받고 있는 치료에 대하여 조사한다. “혈압 및 혈당을 관리하기 위해 현재 치료를 받고 있습니까? 모두 응답해주십시오.” 문항에 대하여 비약물요법(운동, 식사요법) 시행 여부를 각각 “(1) 예”와 “(2) 아니오”로 조사한다. 본 연구에서는 해당 문항에 “(1) 예”로 응답한 경우 비약물요법을 시행 중인 것으로, “(2) 아니오”로 응 답한 경우 비약물요법을 시행하고 있지 않은 것으로 정의하여 종속변수를 구성하였다.

2) 독립변수

  본 연구의 독립변수는 소득불평등을 나타내는 지표로써 ‘지역 수준의 지니계수(Gini coefficient)×100’을 활용하였다. 이를 위해 지역사회건강조사에서 수집한 가구소득과 가구원수를 활용하여 균등화 가구소득(가구소득/  가구원수)을 산출하였고, 복합 표본설계를 반영하여 17개 시‧도별 지니계수를 직접 계산하였다. 지역사회건강조사는 지역통계를 생산하기 위한 목적의 사회 조사로 지역단위 통계를 산출할 수 있는 조사체계와 표본설계를 갖추고 있다.
  지니계수는 인구의 누적비율(x축)과 소득의 누적비율(y축)을 비교한 로렌츠곡선(Lorenz curve)을 활용하여 산출한다. 한 사회의 소득분배가 완전한 평등에 있다면, 인구의 누적비율과 소득의 누적비율 사이의 관계는 사각형의 대각선인 45도선이 된다. 지니계수는 45도 대각선과 로렌츠곡선 사이의 면적을 대각선 아래 삼각형 전체의 면적으로 나누어 얻은 값으로, 소득분배가 완전히 평등하다면 지니계수의 값은 0, 완전히 불평등하다면 지니계수의 값은 1이 된다. 따라서 지니계수는 0과 1 사이의 값을 갖기 때문에, 지니계수가 0.01 증가할 때의 오즈비(odds ratio)를 구하기 위해 분석에서는 지니계수 값에 100배를 하여 독립변수로 활 용하였다.

3) 통제변수

  본 연구에 포함된 2-level(지역수준) 통제변수로써 지역의 절대소득수준을 통제하기 위해 1인당 GRDP에 자연로그를 취하여 모형에 포함하였다. 1-level(개인수준) 통제변수로써 성별, 교육 수준, 경제활동 유무, 배우자 유무, 연령, ln(균등화가구소득)을 포함했다. 또한 3개년도의 조사결과를 통합하여 분석을 수행했기 때문에 조사년도를 통제변수로 포함하였다.

3. 분석방법

1) 기본 분석

  본 연구에서는 개인수준의 고혈압 및 당뇨병 비약물요법 시행 여부에 지역수준의 소득불평등이 영향을 미치는지 추정하기 위해 로지스틱 회귀분석과 다수준 로지스틱 분석을 활용하였다. 통계프로그램은 STATA SE ver. 17.0 (Stata Corp., College Sta- tion, TX, USA)과 SAS ver. 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)를 사용하였다.
  로지스틱 회귀분석은 종속변수가 이분형일 때 종속변수가 1을 가질 확률(pi)의 오즈비를 추정하는 방식으로, 본 연구의 로지스틱 회귀식은 식(3.1)과 같다.

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  한편, 데이터에 계층적 구조가 있는 경우 상위수준에 속한 하위수준 관측치들이 상관관계를 가질 가능성이 크다. 전통적인 회귀모형은 관측치의 독립을 가정하므로 위계적 자료의 경우 지역 간 변동과 지역 내 변동을 반영하여 전통적인 회귀모형을 확장시킨 형태인 다수준 분석을 활용한다. 다수준 로지스틱 모델에서 1-level(개인수준)과 2-level(지역수준)에 대한 모형은 식(3.2)와 식(3.3)과 같다.

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  식(3.2)에서 x 는 j번째 지역의 i번째 개인의 개인수준 설명변수이며, β0j는 절편, β1j는 종속변수에 미치는 개인수준 설명변수의 효과를 나타낸다. 식(3.3)의 2-level은 1-level의 절편 β0j를 분해한 형태로, 절편 γ00와 j번째 지역에 대한 설명변수 zj 가 포함되며 j번째 지역의 오차항 δ0j로 구성된다. 1-level와 2-level을 결합한 다수준 로지스틱 모델은 식(3.4)와 같다.

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  다수준 로지스틱 모형의 적합도를 검증하고 1-level(개인수준)과 2-level(지역수준)에서 유의하게 영향을 미치는 변수를 파악하기 위해 상향식 방법(bottom-up)으로 모형을 구성한다. 첫 번째 기본모형(null model)은 설명변수 없이 절편과 오차항으로 구성된다(식3.5).

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  기본모형에서 임의효과에 대한 지역수준 분산이 추정되므로, 급내상관계수(intraclass correlation coefficient, ICC)를 추정할 수 있다. ICC는 종속변수의 전체 분산 중에서 지역수준의 분산이 차지하는 비율로, 로지스틱 분포는 개인수준의 분산을 π2/3 로 가정하기 때문에 ICC를 추정하는 방법은 식(3.6)과 같다.

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  ICC값이 0.05 이상인 경우 다수준모델로 분석하는 것이 적절하며[21], 0.05 미만일 경우 단일수준의 회귀모형을 사용하는게 적절하다[22]. ICC값이 유의미하게 산출되었다면 종속변수에 1-level 변수를 투입한 model I을 설정한다. 본 연구에 포함된 1-level 변수는 성별, 교육수준, 경제활동 여부, 배우자 유무, 연 령, ln(균등화가구소득), 조사년도이다(식3.7).

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  Model I이 적합한 것으로 검정되었다면 2-level 변수를 투입한 model II를 설정한다. 본 연구에 포함된 2-level 변수는 소득불평등 수준을 의미하는 Gini계수×100과 ln(1인당지역내총생 산)이다(식3.8.)

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2) 지니계수와 소득수준의 상호작용항 분석

  Wilkinson and Pickett [23]은 소득불평등은 사회의 위계적 수준을 나타내며, 사회적 위치와 관련 있다고 알려진 많은 문제들이 사회적 위치가 더 크고 중요해질 때 악화된다고 설명했다. 이러한 과정에서 불평등이 전체 인구 대다수에게 영향을 미치며, 특히 가장 혹독한 영향을 받는 계층은 사회 최하층에 가까운 사람들이라고 설명했다. 이에 본 연구는 소득불평등의 영향이 사회적 위치에 따라 달리 나타나는지를 검증하기 위해 소득수준과 지니계수 간의 상호작용항을 포함한 분석을 수행하고자 한다. 상호 작용항 분석에 있어 소득범주는 상, 중, 하의 세 가지 범주로 구분하며(각 33.3%), 소득수준 ‘상’을 참조그룹으로 설정하였다.

3) 노동패널 지니계수를 활용한 분석

  분석의 강건성을 검증하기 위해 노동패널을 활용한 지니계수를 이용하여 기본분석을 추가로 수행하였다. 한국 노동패널자료는 가구의 소득불평등 분석에 주로 활용되며, 표본이 무직자와 실업자 가구 등을 모두 포함하고 있고 지역별 인구에 비례하여 표본이 설계되어 있기 때문에[24], 지역의 지니계수를 활용한 본 분석의 강건성을 검증하기 적합하다.

결 과

1. 연구대상자의 일반적 특성

  연구대상자의 성별, 교육수준, 경제활동 유무, 배우자 유무, 연령(만 나이), 연간 균등화가구소득(만 원), 조사년도, 지역의 지니 계수, 1인당 GRDP(천 원)을 Table1에 제시하였다. 고혈압 진단 경험이 있는 197,675명 중, 고혈압 관리를 위해 비약물요법을 시행하는 사람은 50,871명(25.73%), 비약물요법을 시행하지 않는 사람은 146,804명(74.27%)으로 나타났다. 당뇨병 진단 경험이 있는 84,837명 중 혈당 관리를 위해 비약물요법을 시행하는 사람은 28,443명(33.53%), 비약물요법을 시행하지 않는 사람은 56,394 명(66.47%)으로 나타났다. 고혈압과 당뇨병 비약물요법 시행 여부는 성별, 교육수준, 배우자 유무, 조사년도, 연령, 균등화가구소득, 지역의 지니계수, 지역의 1인당 GRDP에 따라 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 경제활동 여부의 경우 고혈압 비약물요법 시행 여부에는 유의한 차이가 없었으나, 당뇨병 비약물요법 시행 여부에 대하여는 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다.

2. 상관관계 분석

  지역별 지니계수와 고혈압과 당뇨병 비약물요법 시행률을 Table 2에 제시하였다. 소득불평등과 고혈압과 당뇨병 비약물요법 시행 여부의 관계를 살펴보기 위해, 지역별 지니계수와 비약 물요법 시행률 간의 상관분석을 실시하였다. 분석결과, 소득불 평등과 고혈압과 당뇨병 비약물요법 시행률은 통계적으로 유의한 부(-)의 상관관계를 갖는 것으로 나타났다(고혈압: r=–0.57, p<0.001; 당뇨병: r=–0.64, p<0.001) (Table 3, Appendices 1 and 2).

3. 로지스틱 분석

1) 기본분석

(1) 소득불평등이 고혈압 비약물요법 시행 여부에 미치는 영향

  고혈압 비약물요법 시행 여부에 대한 모형의 타당성을 검증한 결과, 지역에 따른 차이가 있는 것으로 나타났으며 지역수준의 분산이 차지하는 비율(ICC)은 5.43% 수준으로 나타났다.
  소득불평등(Gini 계수×100)이 고혈압 비약물요법 시행 여부에 미친 영향에 대한 분석결과, 단일수준 로지스틱 분석에서 지역의 지니계수(Gini 계수×100)의 오즈비는 0.90 (95% CI, 0.90–0.91)이었고, 다수준 분석에서는 0.95 (95% CI, 0.94– 0.97)로 나타나 지역의 소득불평등이 클수록 비약물요법을 시행할 가능성이 낮아지는 것으로 나타났다. 통제변수의 경우 지역수준 변수인 1인당 GRDP가 높을수록 비약물요법을 시행할 가능성이 높았고, 개인수준 변수는 여성인 경우, 교육수준이 높을수록, 경제활동을 하고 있지 않을 경우, 배우자가 있을 경우, 연령이 낮 을수록, 가구소득이 높을수록 비약물요법을 시행할 가능성이 높 았다(Table 4).

(2) 소득불평등이 당뇨병 비약물요법 시행 여부에 미치는 영향

  당뇨병 비약물요법 시행 여부에 대한 모형의 타당성을 검증한 결과, 지역에 따른 차이가 있는 것으로 나타났으며 지역수준의 분산이 차지하는 비율(ICC)은 5.75% 수준으로 나타났다.
  소득불평등(Gini 계수×100)이 당뇨병 비약물요법 시행 여부에 미친 영향에 대한 분석결과, 단일수준 로지스틱 분석에서 지역의 지니계수의 오즈비는 0.90 (95% CI, 0.89–0.90)이었고, 다수준 분석에서는 0.96 (95% CI, 0.94–0.99)로 나타나 지역의 소득불평등이 클수록 비약물요법을 시행할 가능성이 낮아지는 것으로 나타났다. 통제변수의 경우 지역수준 변수인 1인당 지역 내 GRDP가 높을수록 비약물요법을 시행할 가능성이 높았고, 개인 수준 변수는 여성인 경우, 교육수준이 높을수록, 경제활동을 하고 있지 않을 경우, 배우자가 있을 경우, 연령이 낮을수록, 가구소득이 높을수록 비약물 치료를 시행할 가능성이 높았다(Table 4).

2) 상호작용항 분석

  고혈압 비약물요법 시행 여부에 대하여 소득분위와 지역의 지니계수의 상호작용항 분석을 수행한 결과, 지역의 지니계수의 오즈비는 0.96 (95% CI, 0.95–0.98)이었고, 소득수준과 지역의 지니계수의 상호작용항의 오즈비는 소득수준 ‘중’에서 0.99 (95% CI, 0.98–1.00)로 소득수준 ‘상’ 집단과 유의한 차이가 나타나지 않았고, 소득수준 ‘하’에서 0.97 (95% CI, 0.96–0.98)로 소득수준 ‘상’ 집단과 유의한 차이가 나타났다.
  당뇨병 비약물요법 시행 여부에 대하여 소득분위와 지역의 지니계수의 상호작용항 분석을 수행한 결과, 지역의 지니계수의 오즈비는 0.97 (95% CI, 0.94–0.996)이었고, 소득수준과 지역의 지니계수의 상호작용항의 오즈비는 소득수준 ‘중’에서 1.00 (95% CI, 0.98–1.01)로 소득수준 ‘상’ 집단과 유의한 차이가 나타나지 않았고, 소득수준 ‘하’에서 0.98 (95% CI, 0.97–0.999)로 소득수준 ‘상’ 집단과 유의한 차이가 나타났다(Table 5).

3) 노동패널 지니계수를 활용한 분석

  본 연구의 강건성을 검증하기 위하여 노동패널을 이용한 지니 계수를 분석에 활용하였다. 노동패널의 지니계수를 활용한 다수준 로지스틱 분석결과, 고혈압 비약물요법 시행 여부에 대한 지역의 지니계수의 오즈비는 0.98 (95% CI, 0.97–0.99)이었고, 당뇨병 비약물요법 시행 여부에 대한 지역의 지니계수의 오즈비는 0.97 (95% CI, 0.96–0.98)로 나타나 지역의 소득불평등이 심화 될수록 고혈압과 당뇨병 비약물요법 시행 가능성이 낮아지는 것으로 나타났다(Table 6).

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고 찰

  본 연구에서는 소득불평등이 고혈압과 당뇨병 진단자의 비약물요법 시행 여부에 미치는 영향에 대하여 분석하였다. 분석결과, 소득불평등이 심화될수록 고혈압과 당뇨병의 비약물요법 시행 가능성이 낮아지는 것으로 나타났으며 이는 소득불평등이 심화될 때 칼로리 섭취량이 증가하고 신체활동이 저하되는 것으로 나타난 기존 선행 문헌과 일관된 결과이다[11,12].
  소득불평등의 영향은 지역의 절대적 경제수준을 통제한 이후에도 유의한 결과를 보였으며, 개인의 만성질환 관리에 미치는 소득불평등의 영향은 지역의 절대적 경제수준과 부의 상관관계를 갖는 것으로 나타났다. 즉 지역의 절대적 경제수준이 증가할수록 고혈압과 당뇨병 비약물요법 시행 가능성은 높아지는 반면, 소득불평등이 심화될 경우에는 비약물요법을 시행할 가능성이 낮아졌다. 이러한 결과는 절대적 경제수준과 무관하게 소득불평 등 자체가 개인의 만성질환 관리에 영향을 미칠 수 있음을 시사한다.
  서론에서 밝힌 바와 같이 소득불평등이 개인의 건강에 미치는 기전에 대한 이론적 설명으로 심리사회적 경로와 신유물론 경로라는 두 가지 이론적 틀이 제시되어 왔으며, 이 중 상대소득 가설(relative income hypothesis)은 주로 심리사회적 경로에 초점을 맞춰 소득불평등이 개인의 사회적 지위 인식과 이로 인한 스트레스가 미치는 영향에 대해 주목해 왔다. 특히 Pickett과 Wilkinson [4]은 소득격차가 커질수록, 사회적 거리(social dis-tance)가 커지고, 그로 인해 계급과 지위의 차이가 더욱 부각된다고 설명한다. 위계가 뚜렷한 사회에서는 사회적 지위가 인간의 가치를 나타내는 지표로 받아들여지기 때문에, 소득불평등이 심화된 사회에서는 필연적으로 ‘지위 불안(status anxiety)’과 ‘사회적 평가 위협(social evaluation threat)’이 악화된다[23,25]. 이는 스트레스 호르몬인 코르티솔 분비를 증가시키는 주요한 요인 으로[26], 건강행동에 부정적인 영향으로 이어질 수 있다.
  스트레스와 건강행동 간의 연관성은 다수의 연구에서 입증되었는데, 스트레스는 과식을 유발하고, 지방 함량이 높은 음식의 섭취를 증가시키는 반면, 과일과 채소 섭취는 감소하며, 식사 패턴이 불규칙해지는 경향이 있다[27,28]. 운동의 경우, Stults- Kolehmainen과 Sinha [29]의 체계적 문헌고찰에 따르면, 스트레스가 증가할수록 신체활동이 줄어드는 경향이 일관되게 관찰되었다.
  또한 사회의 위계가 강화되고 지위 불안을 느끼는 상황에서 개인은 건강관리보다 경제활동을 우선시하는 행태를 보일 수 있다. 건강을 유지하고 증진하기 위해서는 시간의 투자가 필수적인데 [30], 지위 불안이 심화된 환경에서는 건강을 위한 투자가 더 큰 기회비용으로 인식될 수 있기 때문이다. 이러한 상황에서 개인은 한정된 시간을 경제활동에 할애하고 비용을 절감하기 위해 건강 관리를 소홀히 여길 수 있는데, 이는 건강한 식사를 준비하기보 다는 저렴하고 빠르게 해결할 수 있는 간편식을 선호하거나, 신체활동을 위한 투자를 꺼리는 행태로 나타날 수 있다. 즉 건강한 생활습관 형성을 위한 시간과 에너지, 비용의 투입이 사회적ㆍ경제적 압력 속에서 후순위로 밀려나게 되는 것이다.
  소득불평등의 영향이 소득수준에 따라 차이가 있는지 확인하기 위해 소득수준과 지니계수의 상호작용항 분석을 수행한 결과, 소득수준이 ‘상’인 집단에 비해 ‘하’인 집단에서 지니계수의 증가에 따른 비약물요법 시행 가능성의 감소가 더 크게 나타났다. 이는 소득불평등이 저소득층의 건강행위 실천에 더욱 부정적인 영향을 미칠 수 있음을 시사하며, 이는 소득불평등의 영향에 대해 낮은 계층의 사람들이 더욱 취약할 수 있다는 Wilkinson과 Pickett [23]의 설명과 부합하는 결과이다.
  소득불평등의 영향이 저소득층에게 더욱 강하게 나타나는 본 연구의 결과는 상대소득가설을 통하여 설명할 수 있다. 상대소득 가설에 의하면 개인이 인식하는 상대적인 소득의 수준이 건강에 영향을 미치며, 소득불평등이 심화될 때 자신의 상대적인 소득수준이 낮아지는 효과로 건강이 악화된다[8]. 이러한 과정에서 저소득층은 소득불평등으로 인한 부정적인 영향을 더욱 크게 받을 수 있다. 소득불평등의 영향이 저소득층에게 집중되는 현상은 여러 선행연구에서도 보고되고 있는데[31-33], Subramanian과 Kawachi [33]는 고소득층은 소득불평등의 부정적 영향을 소득이 가지는 절대적 효과로 상쇄할 가능성이 있기 때문에, 소득불 평등으로 인한 부정적인 영향은 저소득층에게 집중될 수 있다고 설명했다.
  본 연구에서는 저소득층뿐만 아니라 고소득층도 소득불평등의 부정적인 영향에서 자유롭지 않은 것으로 나타났다. 고소득층은 저소득층과 다른 경로를 통하여 소득불평등의 영향을 받을 것이라고 예상해볼 수 있는데, 소득불평등이 심화된 상황에서 고소득층은 사회적 지위를 유지하기 위한 스트레스를 강하게 느낄 수 있다[34]. 즉 본 연구의 결과를 종합하면 소득불평등은 모든 인구 에게 부정적인 영향을 미치며, 저소득층은 소득불평등의 부정적인 영향을 더욱 강하게 받는다.
  본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 사용한 자료원의 한계로 인해 Gini 계수 산출 시 과소추정의 가능성이 있다. 지역사회 건강조사에서는 특이값이 존재하는 경우 처리값을 대체하는데, 가구소득을 조사할 때, 연간 가구소득이 3억 원을 초과하는 경우 에는 연소득을 3억 원으로 대체하였고, 월간 가구소득이 2천5백 만원을 초과하는 경우에는 월소득을 2천5백만 원으로 대체하였 다. 즉 가구소득이 연간 3억 원을 초과하는 경우에는 모두 3억 원으로 대체되었다. 이에 따라 Gini 계수 산출 시, 일부 고소득자에게 소득이 얼마나 집중되었는지 산출하는 가운데 극한값을 가질 수 있는 소득이 모두 3억 원으로 고려됨에 따라 소득불평등이 과 소추정되었을 가능성이 있다. 본 연구에서는 이와 같은 제한점을 보완하기 위하여 노동패널을 이용한 지니계수를 활용하여 검증을 수행하였고, 노동패널의 지니계수를 활용한 분석결과 와 지역사회 건강조사의 지니계수를 활용한 분석결과는 유사하게 나타났다. 둘째, 본 연구는 지역사회건강조사를 이용한 다수준 로지스틱 분석으로 소득불평등과 개인의 비약물요법 시행 여부의 관계를 파악하였으나, 방법론의 한계로 인하여 인과성을 입증하는 데에 제한점이 있다. 소득불평등이 건강에 미치는 영향에 대한 연구는 대부분 상관분석, 단일수준 및 다수준 회귀분석을 통하여 이루어졌기 때문에, 소득불평등과 건강의 관계를 탐구한 대부분의 연구는 인과성 입증에 대하여 공통적으로 제한점을 갖는다. Pickett과 Wilkinson [4]은 이와 같은 한계를 극복하기 위하여 소득불평등과 건강의 관계를 탐구한 문헌을 종합하여 해석 했는데, 소득불평등과 건강의 관계를 다룬 다수의 연구가 일관된 결과를 나타내고, 횡단면의 상관관계가 수십년에 걸쳐 반복적으로 보고된다는 점, 심리사회적 경로를 통한 생물학적 개연성 등을 근거로 소득불평등이 건강에 미치는 인과적 효과를 주장했다. 본 연구 또한 소득불평등과 건강행태의 관계를 다룬 기존의 실증 연구와 일관된 결과를 보이며[11,12], 3개 연도의 단면자료를 활용한 분석에서 소득불평등은 비약물요법 시행과 부의 상관관계를 갖는 것으로 나타났으며, 소득불평등은 심리사회적 경로를 통하여 식생활과 신체활동에 영향을 미칠 것이라고 유추해볼 수 있다. 다만 현재까지 보고된 소득불평등이 건강행태에 미치는 영향을 보고한 문헌의 수가 제한적이기 때문에, 소득불평등과 건강행태의 관계에 대한 추가 연구가 수행될 필요가 있다. 셋째, 본 연구 의 종속변수는 고혈압과 당뇨병 유병자의 비약물요법 시행 여부이며, 지역사회건강조사의 설문 문항을 활용하였다. 지역사회건 강조사의 조사방법은 조사원에 의한 방문 면접조사방식으로, 응답하는 과정에서 주관적 판단으로 인한 오류가 발생하거나 자기 보고 편향이 발생할 수 있다. 특히 조사대상자의 사회적 바람직 성 편향은 자기보고식 측정의 정확도에 영향을 미치는 것으로 알려져 있는데[35], 건강관리가 개인의 책무로 해석되는 시대적 상황을 고려한다면 사회적 바람직성 편향을 가진 조사대상자는 비약물요법을 시행하고 있지 않더라도 시행하고 있다고 응답했을 수 있다.
  이와 같은 제한점에도 불구하고 본 연구는 한국에서 소득불평등이 개인의 만성질환 관리에 미치는 영향을 살펴본 최초의 연구로, 개인 차원의 의료 처치와 건강행동 개선에 집중되어 있던 기존의 만성질환 관리에 대하여 보건학적 관점에서 사회맥락적 효과가 미칠 수 있는 건강행동의 결과를 환기시킨다는 점에서 의의가 있다. 이처럼 범사회적으로 소득불평등을 해소하는 것이 전체 인구집단의 건강 향상을 도모할 수 있다는 점을 고려한다면, 개인과 특정 질환을 대상으로 하는 보건 개입뿐만 아니라 소득재분배를 목표로 하는 보편적 복지정책 및 불평등 해소를 위한 사회  구조적 변화와 같은 다각적인 접근의 필요성이 제기된다.

이해상충

  이 연구에 영향을 미칠 수 있는 기관이나 이해당사자로부터 재정적, 인적 지원을 포함한 일체의 지원을 받은 바 없으며, 연구윤리와 관련된 제반 이해상충이 없음을 선언한다

ORCID

SunYoung Lee: https://orcid.org/0009-0007-7262-7928
Yongseok Choi: https://orcid.org/0000-0002-6781-4522
Jung Min Lee: https://orcid.org/0009-0008-3083-2373
Youna Lim: https://orcid.org/0000-0002-0325-0246
Yoon-Min Cho: https://orcid.org/0000-0002-6970-938X

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