The Relationship between Long-Term Care Hospital Characteristics and Community Reintegration of Discharged Patients

요양병원 특성과 퇴원환자 지역사회 복귀와의 연관성

Abstract

Background: This study examined the relationship between the characteristics of long-term care hospitals and the community reintegration of discharged patients, aiming to provide foundational evidence for healthcare and elderly care policymaking. Methods: A secondary data analysis was performed using various public datasets, including the Health Insurance Review and Assessment Service's Long-Term Care Hospital Appropriateness Assessment. The study included 991 hospitals from the 2022 (2nd cycle, 4th round) assessment in which community reintegration rate indicators were reported. Multilevel modeling was conducted to account for the two-level hierarchical structure of hospital and regional factors, and subgroup analyses were performed according to hospital location. Results: Hospitals with a larger number of beds and a longer history since establishment showed higher community reintegration rates among discharged patients. Reintegration rates also increased as hospital locations shifted from rural areas to small and medium-sized cities, metropolitan cities, and special metropolitan cities. In addition, regions with a higher number of elderly care facilities tended to have higher reintegration rates. Conclusion: To improve the quality of care in long-term care hospitals, systematic management and training programs are needed for hospitals located in small and medium-sized cities or rural areas, as well as those established more recently. Policy efforts should also focus on building linkage systems between long-term care hospitals and both institutional and home-based elderly care facilities. In addition, active governmental support is required to expand long-term care infrastructure. However, because this study did not incorporate individual-level factors or patients' actual functional recovery, the findings should be interpreted with caution.

연구배경: 본 연구는 요양병원의 특성과 퇴원환자의 지역사회 복귀율 간의 관계를 분석하여, 보건의료 및 노인 돌봄 정책 수립을 위한 기초자료를 제공하는 것을 목적으로 하였다. 방법: 본 연구는 건강보험심사평가원의 요양병원 적정성 평가 데이터를 포함한 다양한 공공 데이터셋을 활용하여 2차 데이터 분석을 실시하였다. 연구대상은 2022년(2차 주기, 4차) 적정성 평가결과에서 지역사회 복귀율 지표가 포함된 991개 요양병원이다. 병원과 지역 차원의 2단계 계층구조를 고려한 다층모형분석을 진행하였으며, 병원 위치에 따른 하위그룹 분석도 함께 수행하였다. 결과: 병상 수가 많고 설립연도가 오래된 요양병원일수록 퇴원환자의 지역사회 복귀율이 높은 것으로 나타났다. 또한 병원 위치가 농촌지역에서 중소도시, 대도시, 특별시로 이동할수록 지역사회 복귀율이 증가하는 경향을 보였다. 더불어, 노인 돌봄 시설이 많은 지역일수록 지역사회 복귀율이 높은 경향을 보였다. 결론: 요양병원의 의료서비스 질 향상을 위해 중소도시 및 농촌지역에 위치한 병원과 최근 설립된 병원을 대상으로 한 체계적인 관리와 교육프로그램이 필요하다. 또한 요양병원과 지역 내 노인의료복지시설 및 재가노인복지시설과 연계체계를 구축할 수 있는 정책 마련과 장기요양 인프라를 확충하기 위한 정부의 적극적인 지원이 요구된다. 다만, 본 연구는 개인 수준 요인과 환자의 실제 기능 회복과정을 반영하지 못했으므로 연구결과 해석에는 일정한 주의가 필요하다.

서 론

  세계보건기구(World Health Organization)는 2050년까지 전세계 인구의 20%가 60세 이상이 될 것으로 예측하며, 건강한 노화를 위한 전략으로 지역사회 내 지속적 거주(aging-in-place, AIP)를 제안하고 있다[1]. AIP는 1982년 UN 비엔나 국제고령화 계획에서 처음 제시된 개념으로 노인이 친숙한 주택과 지역사회에서 독립적으로 생활하는 것을 의미한다[2]. 미국의 한 조사에서도 50세 이상 노인의 77%가 현재 거주 중인 지역사회에서 계속 살기를 원한다고 응답하였으며[3], 한국에서도 66% 이상의 노 인이 현재 거주지에서 생을 마감하길 희망한다고 응답한 바 있다 [4,5]. 이는 노인의 자율성과 독립성을 보장하고, 가족ㆍ사회적 관계를 유지하며, 삶의 질을 향상시키는 데 있어 지역사회 거주가 중요한 요소임을 보여준다.
  한편, 노인의 만성질환 유병률이 높아지면서 의료 및 요양서비스에 대한 수요도 증가하고 있다. 우리나라 노인의 84%는 만성 질환을 앓고 있으며[6], 이에 따라 장기요양이 필요한 노인을 위한 요양병원의 역할이 점차 확대되고 있다[7]. 요양병원은 의료서비스와 재활치료를 제공함과 동시에 퇴원환자를 지역사회로 복귀시키는 역할을 수행해야 하며, 이는 병원의 질을 평가하는 중요한 지표로 작용한다[8,9]. 실제 건강보험심사평가원은 2008년 부터 요양병원 입원급여 적정성 평가를 시행해 왔으며, 2019년 부터는 퇴원환자의 지역사회 복귀를 유도하기 위한 퇴원환자 지원제도를 도입하였다. 이어 2020년부터는 퇴원 후 30일 이내 사 망 또는 타 의료기관 재입원 없이 자택 또는 시설에서 생활하는 경우를 기준으로 한 지역사회 복귀율을 정식 평가지표로 활용하고 있다[9].
  국외에서도 지역사회 복귀율은 장기요양기관의 질 평가지표로 활용되고 있다. 미국은 급성기 이후 치료기관의 질 평가를 구체화하기 위해서 2014년 10월 6일 Improving Medicare Post- Acute Care Transformation Act (IMPACT Act)를 시행하면서 급성기 이후 치료기관 평가를 위한 지표에 지역사회로의 퇴원을 포함하고 있다[9]. 일본은 한국과 유사한 요양병원제도를 운영하고 있지만, 병원의 형태가 아닌 병상의 형태로 운영되고 있다[9]. 일본의 요양병상은 치료와 요양을 동시에 제공하는 구조를 갖추고 있으며[10], 평가체계는 건강보험심사평가원과 같은 국가 기관이 아닌 만성기의료협회에서 시행하고 있다. 이러한 평가는 강제성은 없지만 거주시설을 포함한 재택 복귀율을 주요 평가항목으로 다루고 있다[9]. 캐나다는 병원 내 지속치료 병상을 운영하고 있으며[9], 복합 지속치료 병상(complex continuing care)으로 불린다. 이는 만성질환이나 전문 의료기술이 필요한 장애 환자를 대상으로 장기간 치료를 지원하고 환자의 기능 수준을 향상시켜 지역사회나 장기요양시설로의 퇴원을 목표로 한다[10].
  국내에서는 요양병원에서 요양시설이나 자택으로 이동하는 사례를 다룬 연구가 일부 이루어졌다. Kim 등[11]은 요양병원 입원환자 600명의 임상적 특성과 치료결과를 분석하였으나, 단일 기관ㆍ단기 자료에 기반하여 지역사회 복귀와의 직접적 연관성을 평가하지 못했다. Yoon과 Rhee [12]는 장기요양보험 재가급여 수급자를 대상으로 요양병원 퇴원 후 재가복귀 요인을 분석하였으나, 제도 이용자에 한정된 표본과 제한적인 분석변수로 인해 일반화 가능성에 제약이 있다. Lee와 Park [13]은 요양병원 입원 환자의 장기요양시설 이동 의사에 영향을 미치는 요인을 설문조 사로 파악하였으나 주관적 응답에 의존하여 실제 이동 결과를 반 영하지 못했다. Cho와 Kwon [14]은 장기요양보험 도입이 요양 병원 입원환자의 요양시설 이용에 미친 영향을 분석했으나, 특정 연도의 자료와 병원 수준 특성 위주의 변수 구성으로 지역사회 수준 요인을 고려하지 않았다. Ghang과 Lee [15]는 요양병원 퇴원환자 지원제도 이용자를 대상으로 퇴원 의지와 병원 특성의 영향을 분석하였으나 제도 이용자에 한정된 표본, 병원별 실제 인력 활용도 미반영, 지역사회 수준 변수를 고려하지 않는 분석설계 등으로 제약이 있었다. 이처럼 국내 연구들은 주로 설문 조사나 표본범위와 기간이 제한된 2차자료에 의존하였으며, 분석범위가 병원 수준 특성(병상 수, 인력 수준 등)에 집중되는 경향이 있다. 그 결과, 전국단위의 충분한 표본과 병원 및 지역 요인을 아우르는 계량분석이 부족하여 지역사회 복귀율에 대한 종합적 이해와 일반화 가능성이 제한된다. 본 연구 또한 2022년(2주기 4차) 요양병원 입원급여 적정성 평가결과라는 단일 시점 자료를 활용한다는 점에서 기간적 한계가 존재한다. 그러나 전국 모든 평가대상 요양병원을 포함하고, 병원 수준 변수(설립유형, 병상 수, 설립연도, 소재지, 인력밀도)와 함께 지역 수준 변수(고령인구 비율, 재정자립도, 요양병원 수, 노인의료복지시설 수, 재가복지 시설 수)를 통합적으로 고려하였다. 이를 통해 기존 연구에서 다 루지 않았던 지역사회 구조적 요인까지 포함한 통합분석을 수행하였으며 다층모형을 활용해 지역사회 복귀와의 관련성을 규명하고자 하였다.
  한편, 국외 연구에서는 미국, 영국, 일본 등에서 지역사회 복귀율을 장기요양기관의 질 평가지표로 활용하고 있으며, 퇴원관리 모형(discharge planning model)을 통해 병원에서 퇴원한 환자가 자립적으로 지역사회에 정착할 수 있도록 지역 자원과 연계하는 체계를 마련하고 있다[16]. 특히 국외 연구는 지역사회 자원의 공급 수준, 의료 및 복지 인프라, 재활서비스의 가용성 등 다양한 시장 요인을 고려한 포괄적 접근을 시도하고 있으나[17-20], 국내 연구에서는 이러한 요인을 충분히 반영하지 못한 한계가 있다.
  이에 본 연구는 전국 요양병원을 대상으로 한 최신 입원급여 적정성 평가결과와 지역단위 통계자료를 연계하여, 병원 수준(설 립유형, 병상 수, 설립연도, 소재지, 인력밀도)과 지역 수준(고령 인구 비율, 재정자립도, 요양병원 수, 노인의료복지시설 수, 재가 복지시설 수) 구조적 요인이 퇴원환자의 지역사회 복귀에 미치는 영향을 실증적으로 분석하고자 한다. 이러한 분석을 통해 요양병 원의 의료서비스 질 향상과 노인의 지역사회 복귀를 촉진하기 위한 정책적 논의에 필요한 기초자료를 제시하고자 한다.

방 법

1. 분석대상

  본 연구는 요양병원 특성과 퇴원환자 지역사회 복귀와의 연관성을 규명하기 위해 국가단위의 요양기관 정보공개 자료를 활용한 2차자료 분석연구이다.
  2022년 12월 말 기준 전체 요양병원은 1,432개였으며, 2022년(2주기 4차) 요양병원 입원급여 적정성 평가대상은 1,363개 기관이다. 이 중 건강보험심사평가원 홈페이지에서 적정성 평가결과를 확인할 수 있는 요양병원은 1,235개이다. 이후 적정성 평가 등급이 제외된 기관과 간호사 1인당 환자 수 및 지역사회 복귀율 지표가 산출되지 않은 요양병원을 제외하고 최종적으로 991개 요양병원을 연구대상으로 선정하였다.

2. 분석변수

  본 연구는 요양병원의 구조적 특성이 퇴원환자의 지역사회 복귀에 미치는 영향을 분석하고자 하였으며, 이를 위해 Donabe- dian [21]의 구조-과정-결과 모형 중 구조에 해당하는 병원 및 지역 수준 요인을 독립변수로 설정하였다. 독립변수는 병원 수준 과 지역 수준으로 구분하여 설정하였다. 병원 수준 변수는 요양 병원의 설립유형, 병상 수, 소재지, 설립연도, 인력밀도(의사, 간 호사, 간호조무사 1인당 환자 수)이며, 지역 수준 변수는 고령인구 비율, 재정자립도, 연령표준화 사망률, 지역 내 요양병원 수, 노인의료복지시설 수, 재가복지시설 수로 구성하였다(Table 1).
  종속변수인 지역사회 복귀에 대한 정의는 연구마다 다양하게 사용하고 있다. 요양병원에서 퇴원하여 자택 등 지역사회에서 30일 이상 거주하고 있는 경우[15], 전문간호시설(skilled nursing facility)에 입원한지 90일 이내에 퇴원하여 30일 동안 재입원하지 않고 지역사회에서 거주하고 있는 경우[17], 급성기 재활시설에서 퇴원하여 30일 이상 지역사회에서 거주하고 있는 경우 [18,22], 지역사회 거주기간을 특정하지 않고 요양시설에서 퇴소한 경우[19,20], 전문간호시설에서 퇴원하여 30일 또는 180일 이내 요양시설이나 전문간호시설 및 병원에 재입원하지 않은 경우[23], 요양시설에 입소하여 180일 이내 퇴소하고 지역사회에 30일 이상 거주한 경우[24] 등 다양하다. 본 연구에서는 건강보 험심사평가원의 요양병원 입원급여 적정성 평가지표 정의에 따라 지역사회 복귀를 요양병원에서 자택이나 시설로 나간 후 퇴원 일을 포함해 30일 이내에 요양기관에 재입원하지 않은 경우로 정의하였다[15]. 해당 지표는 장기입원을 줄이고 지역사회 중심의 돌봄체계로의 전환을 유도하기 위한 정책적 목적에서 도입되었으며, Ghang과 Lee [15]의 연구에서도 유사한 기준이 사용된 바 있다.

3. 자료수집

  건강보험심사평가원의 2022년 요양병원 입원급여 적정성 평가결과, 통계청의 2022년 사망원인통계, 행정안전부의 2022년 고령인구비율과 재정자립도, 보건복지부의 2022년 노인복지시 설현황에서 자료를 수집하였다.

4. 분석방법

  요양병원 특성과 퇴원환자의 지역사회 복귀율에 대해 기술통계분석을 실시하여 빈도, 백분율, 평균, 표준편차(standard de- viation, SD)를 산출하였다. 또한 요양병원의 기관 및 인력 특성별 퇴원환자의 지역사회 복귀율 차이를 확인하기 위해 분산분석(analysis of variance)을 수행하고, 요양병원의 지역 특성 변수  퇴원환자 지역사회 복귀와의 상관관계를 분석하였다. 퇴원환 자의 지역사회 복귀와 요양병원 특성 간의 연관성을 파악하기 위해 다층모형분석을 적용하였다. 다층모형분석은 계층적 구조를 가진 데이터를 분석하는 통계기법으로 개인, 기관, 조직, 지역 등 여러 수준의 데이터를 동시에 고려할 수 있다[25]. 본 연구에서는 요양병원 수준과 지역 수준의 계층적 구조를 가진 데이터를 사용 하였으며, 기관 수준과 지역 수준 변수 간의 상관관계까지 포함 한 분석이 필요하다고 판단하여 다층모형분석을 활용하였다. 분석에는 JAMOVI 통계프로그램(https://www.jamovi.org/)을 사용하였으며, 통계적 유의성은 p-value가 0.05 미만일 경우 유의한 차이가 있는 것으로 판단하였다.

5. 연구윤리

  본 연구는 건강보험심사평가원의 요양병원 적정성 평가 데이 터를 활용한 2차자료 분석 연구로 개인 식별 정보가 포함되지 않 아 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board)의 심의대 상에 해당하지 않는다.

결 과

1. 요양병원의 일반적 특성

  총 991개 요양병원의 일반적 특성을 분석한 결과, 설립유형은 개인 요양병원이 525개 기관(53.0%), 병상 수는 100병상 이상 200병상 미만 요양병원이 531개(53.6%)로 가장 많았다. 요양 병원 소재지는 중소도시에 있는 요양병원이 492개 기관(49.6%), 설립연도는 2010년부터 2020년 이전에 설립된 요양병원이 587개 기관(59.2%)으로 가장 많았다. 요양병원의 인력 특성을 분석한 결과, 의사 1인당 환자 수가 30명 이상인 병원이 434개소(43.8%)로 가장 많았고, 간호사 1인당 환자 수는 9–11명인 병원이 289개소(29.2%), 간호조무사는 6–7명인 병원이 323개소 (32.6%)로 각각 가장 높은 비율을 보였다. 요양병원의 지역 특성을 분석한 결과, 요양병원이 위치한 지역(시ㆍ군ㆍ구)의 연령 표준화사망률은 평균 338.6명(SD=36.4), 고령인구비율은 평 균 19.6% (SD=6.75), 재정자립도는 평균 24.1% (SD=11.6), 요 양병원 수는 평균 28.2개소(SD=26.3), 노인의료복지시설 수는 평균 6.86개소(SD=4.65), 재가노인복지시설 수는 평균 15개소 (SD=5.42)였다(Table 2).

2. 요양병원 기관 및 인력 특성별 퇴원환자의 지역사회 복귀율 분석

  요양병원의 기관 특성별로 퇴원환자의 지역사회 복귀율을 분석한 결과, 병상 수, 소재지, 설립연도에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05). 병상 수에 따라서는 400병상 이상 요양 병원의 평균 지역사회 복귀율이 17.8%로, 100병상 미만 병원의 평균 복귀율인 14.2%보다 유의하게 높았다. 소재지의 경우 대도 시ㆍ광역시에 위치한 요양병원의 복귀율은 평균 17.3%, 중소도시는 15.1%, 읍면 지역은 13.9%로, 도시화 수준이 높을수록 지역사회 복귀율이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 설립연도에 따라서는 2010년 이전 설립된 요양병원의 복귀율이 17.2%, 2020년 이후 설립된 병원이 14.3%로 유의한 차이가 있었다.
  요양병원의 인력 특성에 따른 분석결과, 의사 1인당 환자 수와 간호사 1인당 환자 수에서 유의한 차이가 있었다(p<0.05). 의사 1인당 환자 수가 20명 미만인 병원의 복귀율은 평균 18.1%로 30명 이상인 병원 14.5% 보다 유의하게 높았다. 간호사 1인당 환자수가 6명 이하인 병원의 복귀율은 평균 17.9%, 12명 이상인 병 원은 14.4%였다. 반면, 간호조무사 1인당 환자 수에 따른 복귀율 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(Table 3).

3. 요양병원 지역 특성과 퇴원환자 지역사회 복귀와의 상관관계

  요양병원이 위치한 지역의 특성과 퇴원환자의 지역사회 복귀율 간의 상관관계를 분석한 결과, 유의한 정적 상관관계를 보이는 변수는 없었다. 고령인구비율과 요양병원 수는 유의한 부적 상관관계를 보였다(Table 4). 고령인구비율의 상관계수 r=–0.108 (p<0.001)로 고령인구비율이 높은 지역일수록 퇴원 환자의 지역사회 복귀율이 낮았다. 요양병원 수의 상관계수는 r=–0.078 (p=0.015)로 요양병원이 밀집된 지역일수록 복귀율이 낮았다.

4. 요양병원 특성과 퇴원환자 지역사회 복귀와의 연관성

  요양병원의 특성과 퇴원환자의 지역사회 복귀 간의 연관성을 확인하기 위해 다층모형분석을 실시하였다(Table 5). 모형 1은 병원 수준 변수(기관 및 인력 특성)를 포함하였고, 모형 2는 지역 수준 변수를 추가하여 분석하였다. 두 모형 모두 통계적으로 유의하였으며(p<0.001), 모형 2가 더 높은 설명력을 보였다. 분석 결과, 요양병원의 병상 수, 소재지, 설립연도, 그리고 요양병원이 위치한 지역의 노인의료복지시설 수가 유의한 변수로 확인되었다. 병상 수가 많을수록 복귀율이 높았으며, 400병상 이상 병원이 상대적으로 높은 복귀율을 보였다. 소재지가 대도시 또는 광역시인 경우, 중소도시나 읍면 지역보다 복귀율이 유의하게 높았다. 설립된 지 오래된 병원일수록 복귀율이 높았다. 특히 요양병원이 위치한 지역의 노인의료복지시설 수가 인구 1만 명당 1개 증가할 때마다 퇴원환자의 지역사회 복귀율이 0.32% 포인트 상승하였다(p=0.04). 한편, 모든 변수의 variance inflation factor 값은 2.5 미만으로 나타나 다중공선성 문제는 없었다.

5. 요양병원 소재지에 따른 요양병원 특성과 퇴원환자 지역사회 복귀와의 연관성

  요양병원의 소재지에 따른 요양병원 특성과 퇴원환자의 지역사회 복귀와의 연관성을 확인하기 위해 하위그룹 다층모형분석을 수행하였다(Table 6). 대도시 및 광역시에 위치한 요양병원의 경우, 설립유형, 병상 수, 의사 1인당 환자 수, 간호사 1인당 환자 수가 퇴원환자의 지역사회 복귀에 유의한 변수로 나타났다. 대도시에 위치한 법인병원은 개인병원보다 복귀율이 높았고, 인력당 환자 수가 적을수록 복귀율이 유의하게 높았다. 반면, 중소도시 및 읍면 지역에 위치한 요양병원에서는 병상 수만이 유의한 변수였으며, 특히 200병상 이상 요양병원에서 복귀율이 높았다.

고 찰

  이 연구는 2022년(2주기 4차) 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과와 요양병원이 위치한 지역의 시ㆍ군ㆍ구 연령표준화 사망률, 고령인구비율, 재정자립도, 노인복지시설 현황 통계자료를 연계하여 요양병원 특성과 퇴원환자 지역사회 복귀와의 연관성을 분석한 연구이다. 분석자료는 병원 수준과 지역사회 수준이라는 2단계 위계적 특성을 가지고 있어 단층분석모형에서 발생할 수 있는 분석단위 선정 오류를 피하기 위해 다층모형분석을 통해 분석하였다. 다층모형분석은 종속 변인의 분산을 개인 수준 변인과 집단 수준 변인의 영향으로 나누어 평가할 수 있는 방법이다. 이는 기존 단층구조 자료분석에서 사용되던 회귀분석이 해결하지 못했던 분석단위 문제, 회귀계수의 변산, 공분산 요인, 층위 간 상호작용, 신뢰구간 추정 등의 문제를 보완할 수 있다[26]. 다만, 집단 간 상관계수(intraclass correlation coefficient)가 5% 미만일 경우 기관 수준과 지역 수준을 포함한 다수준분석을 수행하기에는 적합하지 않을 수 있다. 그러나 5%라는 기준은 다수준분 석의 필요성을 결정하는 절대적인 전제조건은 아니며 선행연구 사례를 명확히 기술하고 연구의 당위성을 충분히 확보하면 다수 준분석을 적용할 수 있다[27]. 또한 지역 수준 요인이 퇴원환자의 지역사회 복귀에 유의한 영향을 미친다는 선행연구는 본 연구에서 다층모형분석을 적용할 수 있는 근거로 해석된다[20].
  이 연구는 최신 적정성 평가결과를 활용했다는 점에서 시의성이 높다. Ghang과 Lee [15]의 연구에서는 2019년 11월부터 2020년 12월까지 요양병원 퇴원환자 지원제도를 이용한 환자 데이터를 기반으로 요양병원의 성공적인 지역사회 퇴원 요인을 분석하였다. 본 연구는 2024년 6월 27일에 공개된 2022년(2주기 4차) 적정성 평가결과를 활용하여 최신 데이터를 반영하였다. 또한 요양병원 퇴원환자 지원제도를 이용한 환자에 국한되지 않고 지역사회 복귀율 지표가 있는 모든 요양병원을 대상으로 분석을 진행하였다는 점에서 의의를 가진다. 병원 수준 변수로 100병 상당 의사 수와 간호사 수를 사용하였으나, 이는 병상 수가 같더라도 병원별 환자 수가 달라 실제 의료인력 수준을 충분히 반영하지 못한다는 한계가 있다. 이에 본 연구에서는 의료인력의 실제 활용 수준을 반영하여 의사 1인당 환자 수, 간호사 1인당 환자 수, 간호조무사 1인당 환자 수를 변수로 선정하였다. 또한 지역사회 복귀와 관련된 요인을 병원 수준에만 한정하지 않았다. 지역 내 장기요양 인프라가 시설 이동 결정에 중요한 영향을 미친다는 Shin [28]의 연구를 참고하여 요양병원이 위치한 지역의 특성 요인을 변수로 포함하였다. 이를 위해 요양병원 소재지(시ㆍ군ㆍ구)의 연령표준화사망률, 고령인구비율, 재정자립도, 요양병원 수, 노인의료복지시설 수, 재가노인복지시설 수를 변수로 설정하였다. 다층모형분석을 통해 이러한 요인들이 퇴원환자의 지역사회 복귀에 미치는 영향을 심층적으로 분석하였다. 또한 요양병원 입원급여 적정성 평가결과를 활용한 기존 연구는 간호사 1인당 환자 수와 간호인력 1인당 환자 수를 함께 분석하였다[29,30]. 그러나 간호인력 1인당 환자 수는 간호사 1인당 환자 수를 포함하는 변수이므로 다중공선성 문제가 발생할 우려가 있다. 이를 보완하기 위해 본 연구에서는 간호인력 1인당 환자 수를 제외하고 간호사 1인당 환자 수와 간호조무사 1인당 환자 수를 각각 변수로 구분하여 분석하였다.
  분석결과, 요양병원의 병상 수, 소재지, 설립연도 및 요양병원이 위치한 지역(시ㆍ군ㆍ구)의 노인의료복지시설 수가 퇴원환자의 지역사회 복귀에 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 첫째, 요양병원의 병상 수가 클수록 퇴원환자의 지역사회 복귀율이 증가하는 것으로 나타났으며, 이는 대도시ㆍ광역시와 중소도시ㆍ읍면 지역 모두에서 일관된 경향으로 확인되었다. 이러한 결과는 시설의 규모와 수용인원이 지역사회로의 퇴원에 영향을 준다는 선행 연구와 일치하며[19], 대규모 시설이 재활치료와 퇴원계획 을 효과적으로 수립할 수 있는 충분한 자원과 시스템을 갖추고 있기 때문으로 해석된다[31]. 둘째, 요양병원의 소재지는 퇴원환자의 지역사회 복귀와 관련 있는 요인으로 나타났다. 읍면에 위치한 요양병원보다 특별시에 위치한 요양병원의 퇴원환자 지역 사회 복귀율이 높은 것은 특별시의 발달된 의료 및 재활 인프라 와 잘 구축된 교통망이 퇴원환자의 지역사회 복귀를 촉진했을 가능성이 있기 때문이다. 이러한 현상은 읍면에 위치한 요양병원의 의료서비스 질 저하로 이어질 수 있으므로 환자 중심의 의료서비스 제공을 목표로 지역 간 불균형을 해소하기 위한 조치가 필요하다. 셋째, 설립된 지 오래된 요양병원일수록 퇴원환자의 지역사회 복귀율이 높게 나타났다. 이는 장기간 운영을 통해 축적된 환자관리 경험과 재활프로그램의 품질이 향상된 결과로 해석된다. 또한 지역 내 관공서, 노인복지시설, 재활센터 등과의 네트워크가 잘 구축되어 퇴원환자의 지역사회 복귀를 효과적으로 지원했을 가능성을 시사한다.
  요양병원의 인력 특성 변수는 퇴원환자의 지역사회 복귀율에 유의미한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 이는 요양시설의 간호인력이 성공적 퇴원에 긍정적인 영향을 미친다는 기존 연구의 결과와 차이를 보인다[20]. 이러한 차이는 연구마다 간호인력 변수를 정의하는 방식의 차이에서 기인한 것으로 보인다. 본 연 구에서는 간호사 1인당 환자 수를 변수로 사용한 반면, 기존 연구에서는 입원환자의 중증도를 보정한 하루 평균 간호시간을 활용하였다. 따라서 동일한 간호인력 규모를 가진 병원이라도 중증 환자가 많을 경우 하루 평균 간호시간이 작게 나타날 수 있다. 한편, 환자의 중증도를 보정하지 않고 하루 평균 간호시간을 변수로 사용한 연구[19]나 전일 근무하는 간호사 수를 병상 수로 나눈 값을 변수로 사용한 Ghang과 Lee [15]의 연구에서는 간호인력 변수가 성공적 퇴원에 유의미한 영향을 미치지 않았으며, 이는 본 연구의 결과와 유사하다. 또한 요양병원 소재지에 따른 하위 그룹 분석결과, 대도시ㆍ광역시에서는 간호사 1인당 환자 수가 7명 이하인 요양병원에 비해 11명을 초과할 경우 퇴원환자의 지역 사회 복귀율이 낮아지는 경향이 나타났다. 이는 간호인력의 부족으로 간호 서비스의 질이 저하되어 퇴원환자의 지역사회 복귀에 부정적인 영향을 미쳤을 가능성을 시사한다. 이러한 결과를 바탕 으로 간호사 및 간호조무사 등 간호인력을 확충하여 간호서비스 의 질을 향상시키는 것이 퇴원환자의 지역사회 복귀율을 높이는 데 효과적일 것으로 판단된다.
  한편, 본 연구에서는 요양병원의 특성과 퇴원환자의 지역사회 복귀 간의 관계를 보다 심층적으로 살펴보고자 하위그룹 분석을 실시하였다. 그러나 일부 독립변수(예: 설립유형)의 경우 특정 범주에 표본이 과도하게 집중되어 통계모형이 안정적으로 수렴하지 않는 문제가 발생하였다. 이에 따라 분석이 가능한 변수들을 검토한 결과, 병원의 소재지(대도시ㆍ광역시 vs. 중소도시ㆍ읍면)는 비교적 균형 있는 분포를 보여 통계적 분석이 가능하였고, 지역 간 의료 및 돌봄 인프라 격차를 반영할 수 있는 중요한 요인으 로 판단되어 하위분석 변수로 활용하였다. 이는 자료구조와 분석 의 한계를 고려한 실질적인 선택으로, 도시규모에 따른 요양병원 특성의 차이를 탐색함으로써 지역 맞춤형 정책 수립에 기초자료 를 제공하고자 하는 데 의의가 있다.
  요양병원의 지역 특성을 분석한 결과, 요양병원이 위치한 지역의 노인의료복지시설 수가 증가할 때 퇴원환자의 지역사회 복귀율이 높아지는 경향이 나타났다. 이는 노인의료복지시설이 제 공하는 의료 및 돌봄서비스가 요양병원 퇴원환자의 의료 및 재활 지원을 지속적으로 가능하게 했기 때문으로 해석된다. 또한 이러한 결과는 지역 내 홈케어 서비스(home and community- based services)가 풍부한 시장에 위치한 시설일수록 지역사회로의 퇴원 가능성이 높아진다는 기존 연구와 유사하다[20]. 이는 지역 내 의료 및 돌봄서비스 제공기관이 많아질수록 퇴원환자의 지역사회 복귀 가능성이 높아질 수 있음을 시사한다.
  한편, 본 연구는 병상 수, 병원 소재지, 지역 내 복지시설 수 등 거시적 구조 변수를 중심으로 지역사회 복귀와의 통계적 연관성을 분석하였다. 그러나 실제로 이러한 구조적 요인이 지역사회 복귀에 영향을 미치는 과정에는 환자의 기능 회복, 병원 내 퇴원 계획 수립, 지역 자원 연계 등 다양한 중간 과정이 존재하며 본 연구에서 이를 충분히 반영하지 못한 한계가 있다. 이에 따라 본 연구의 결과는 구조적 요인이 지역사회 복귀와 관련이 있을 가능성을 보여주는 수준으로 이해해야 하며, 실제로 환자의 기능 회복과정이나 퇴원계획 실행 등이 매개하는 경로를 설명하지는 못한다. 후속 연구에서는 병원 내 퇴원계획 수립과정, 환자ㆍ가족의 선택, 지역 돌봄 연계 등 중간 메커니즘을 통합적으로 분석할 필요가 있다. 둘째, 적정성 평가지표 결과에 2022년(2주기 4차) 요양병원 입원급여 적정성 평가대상인 1,363개 기관을 모두 포 함하지 못한 점이다. 이는 요양병원 퇴원환자의 지역사회 복귀율 지표가 2019년에 모니터링 지표로 도입되어 2020년 정식 결과지표로 신설되었지만, 여전히 지역사회 복귀율 지표가 산출되지 않는 요양병원들이 있어 일부를 제외하였다. 셋째, 요양병원 퇴원환자의 지역사회 복귀율에 영향을 미치는 요인으로는 요양병원의 기관, 인력, 지역 특성뿐만 아니라 환자의 성별, 나이, 가족, 수발자 여부, 소득수준 등이 변수로 작용할 수 있다. 그러나 본 연구는 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과를 바탕으로 한 병원단위 분석으로 개인 수준의 특성 요인을 반영하지 못한 한계가 있다. 이러한 개인 수준 요인의 부재는 본 연구에서 확인된 병원ㆍ지역 수준 요인의 효과가 실제보다 과대 또는 과소 추정되었을 가능성을 내포한다. 따라서 본 연구결과는 구조적 요인의 상관성을 보여주는 수준으로 해석하는 것이 타당하며 인과적 효과로 일반화하는 데는 주의가 필요하다. 넷째, 지역사회 복귀율을 종속변수로 활용하였으나, 이 지표는 요양병원 퇴원 후 30일 이내 재입원이 없었다는 행정기록을 기준으로 측정된 간접지표로 환자의 실제 기능 회복이나 지역사회 내 적응정도, 삶의 질을 반영하지 못하는 한계가 있다. 따라서 지역사회 복귀율을 긍정적 건강성과의 대리지표로 단정하기 어렵고, 본 연구에서 나타난 복귀율 관련 요인의 효과 역시 환자의 실제 기능 회복이나 지역사회 적응과 동일하게 해석될 수 없다. 일부 현장 전문가들 역시 이 지표가 현실을 충분히 반영하지 못한다고 지적하고 있으며, 이러 한 점에서 해석 시 주의가 필요하다. 향후 연구에서는 환자의 주 관적 경험, 돌봄 자원 연계, 기능 회복상태 등을 반영할 수 있는 다차원적 성과지표 개발이 필요할 것이다.
  그럼에도 불구하고, 본 연구는 2024년 6월에 공개된 2022년 (2주기 4차) 요양병원 입원급여 적정성 평가의 최신 데이터를 활용했다는 점에서 의의가 있다. 특히 환자 건강결과지표 중 하나인 지역사회 복귀율을 분석한 최초의 연구라는 점에서 학문적 의미가 크다. 또한 퇴원환자가 다른 요양기관이 아닌 자택이나 시설 등 지역사회로 복귀하는 데 있어 지역사회 자원의 공급 정도가 중요한 요인임을 반영하여 노인의료복지시설 등 장기요양 인프라를 포함한 다층모형분석을 수행했다는 점에서도 의의가 있다. 앞서 제시한 한계로 인해 해석에는 일정한 제약이 있으나, 그럼에도 본 연구는 최신 데이터를 활용해 구조적 요인의 영향을 탐색적으로 규명했다는 점에서 학문적ㆍ정책적 의의가 있다.
  결론적으로, 본 연구는 2022년 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과와 지역 통계를 연계하여 병원 수준 및 지역사회 수준의 구조적 특성이 퇴원환자의 지역사회 복귀에 미치는 영향을 분석 하였다. 그 결과, 요양병원의 병상 수가 많을수록, 소재지가 광역시ㆍ특별시일수록, 그리고 설립된 지 오래된 병원일수록 지역사 회복귀율이 높았다. 또한 요양병원이 위치한 지역의 노인의료복 지시설 수가 많을수록 복귀율이 증가하는 경향이 확인되었다.
  이러한 결과는 병원 특성뿐 아니라 지역사회 인프라가 퇴원환자의 복귀에 중요한 역할을 한다는 점을 시사한다. 따라서 향후에는 중소도시 및 읍ㆍ면 지역, 또는 최근 개설된 요양병원에 대한 맞춤형 질 관리와 교육이 필요하며, 노인의료복지시설 및 재가복지시설과의 연계체계 강화를 위한 정책적 노력이 요구된다. 아울러 지역 간 인프라 불균형 해소와 환자의 지역사회 복귀 촉진을 위한 정부 차원의 적극적인 지원이 필요하다.

이해상충

  이 연구에 영향을 미칠 수 있는 기관이나 이해당사자로부터 재정적, 인적 지원을 포함한 일체의 지원을 받은 바 없으며, 연구윤리와 관련된 제반 이해상충이 없음을 선언한다.

ORCID

Sung-Ae Hong: https://orcid.org/0009-0006-5998-7497
Sang Gyu Lee: https://orcid.org/0000-0003-4847-2421
Tae Hyun Kim: https://orcid.org/0000-0003-1053-8958
Suk-Yong Jang: https://orcid.org/0000-0003-0558-1505