서 론
급성기 뇌졸중은 신속한 진단과 초기 치료가 필수적인 응급질환으로, 적절한 치료가 지연될 경우 환자의 생존율과 기능적 예후에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 특히 급성기 허혈성 뇌졸중에서 증상 발생 4.5시간 이내에 시행 가능한 정맥 내 혈전용해술 (intravenous thrombolysis, IVT)은 응급실에서 반드시 고려해야 하는 가장 높은 권고수준의 응급 치료법이지만, 최근 우리나 라에서 그 시행률이 감소하고 있다. 국내 다기관 뇌졸중 등록체계인 뇌졸중 임상연구센터 코호트(Clinical Research Collabo- ration for Stroke-Korea, CRCS-K)의 보고에 따르면, 지난 10 년간 IVT를 시행받은 환자는 2012–2014년의 10.2%, 2022년 6.1%로 지난 10년간 감소하는 경향이 있었다. 2022년 기준으로 병원 도착시간이 늦어질수록 재개통 치료를 받는 환자가 급감하였는데, 4.5시간 이내에 병원에 도착한 뇌졸중 환자의 42%가 재개통 치료를 받았고, 4.5시간 이후에 방문한 환자의 치료 비율은 10.7%에 불과하였다. 즉 뇌졸중 환자가 병원에 늦게 방문할수록 재개통 치료의 기회가 감소한다는 것을 의미한다[1].
뇌졸중 발병 초기의 골든타임을 확보하기 위해서는 24시간 365일 뇌졸중을 진단하고 치료할 수 있는 거점의료기관이 필요하다. 현재 한국은 13개의 권역 심뇌혈관센터를 중심으로 119 구급대와 연계체계를 구축하고 있으나, 다른 경제협력개발기구 (Organization for Economic Cooperation and Develop- ment) 국가에 비하여 뇌졸중 치료에 전문화된 병원의 부족, 체계 적인 응급 뇌졸중 이송체계의 부재, 지방과 대도시 간 의료시설의 불균형, 뇌졸중 환자에 대한 국가적인 데이터 및 관리체계 부재 등 치료체계 측면에서도 많은 문제를 가지고 있다[2].
한편, 의료인력 부족이 응급질환 치료에 미치는 영향은 최근 몇 년간, 특히 COVID-19 (coronavirus disease 2019) 팬데믹 이후로 중요한 문제로 떠오른 상황이다[3]. 세계보건기구(World Health Organization)에 따르면, 의사, 간호사, 조산사 및 지원 인력을 포함해 전 세계적으로 약 430만 명의 의료인력이 부족하다[4]. 미국에서는 2036년까지 최대 8만 6천 명의 의사가 부족할 것으로 예상되며, 이는 1차 의료와 전문 의료 모두에 영향을 미친 다[5]. 실제로 전공의 파업 이전부터 우리 나라는 필수 진료과 의 사 부족이 문제로 지적되고 있다[6]. 특히 신경과 전공의들이 응급실 진료에서 다른 전문 진료과에 비해 특히 높은 부담을 겪고 있다는 사실은 2022년 발표된 연구에서 명확히 드러난다[7]. 뇌 졸중의 경우는 감별 진단과 초기 치료의 특성상 세부 전문과 이 외의 타 과에서 대응하기가 어렵기 때문에 신경과 및 신경외과 등의 뇌졸중 전문 진료의의 역할이 중요한데, 점차 증가하는 환자 수에 비해 신경과 의료진의 숫자는 상대적으로 적어 의료공백이 발생할 가능성이 크다. 실제로 2023년 기준 일부 권역 심뇌혈 관센터에서는 전문의 1명이 뇌졸중 환자 400–500명을 진료하고 있는 상황이다[8]. 이러한 뇌졸중 치료 인력과 시스템의 부재로 인해 진료권의 50%는 재개통 치료가 불가하며, 70곳의 진료권 중 47.1%인 33곳의 자체 충족률은 1년 치명률이 평균 이하이 다[9].
2024년 3월, 전국의 전공의들이 정부의 의료정책에 항의하기 위해 사직에 들어갔다. 의료 종사자의 갑작스러운 부재는 정상적인 의료 제공을 방해하고 질병 검진 및 치료를 중단시키며 전체 사망률을 증가시킬 수 있는 가능성이 있기 때문에 공공의 우려를 초래할 수 있다. 그러나 이전 연구들은 의료 종사자 파업 동안 사망률이 크게 변화하지 않는다고 보고하였다. Cunningham 등[10]의 리뷰에서 네 개의 연구는 사망률이 감소했다고 보고했고, 세 개의 연구는 의사 파업 중 사망률에 차이가 없다고 보고하였다. 케냐 킬리피에서 실시된 한 연구는 킬리피 건강 및 인구 감시 시스템에 등록된 데이터를 사용하여 2010년에서 2016년 사이에 발생한 여섯 번의 의사 및 간호사 파업 동안 사망률에 큰 변화가 없음을 밝혀냈다[11]. 또한 2021년 발표된 한국의 연구는 전공의 파업 기간 동안 사망률에 영향을 주지 않았다고 보고하였다[12]. 이전 연구들은 일반적으로 의료진 부재와 환자 사망률 간의 관계를 분석하였으며, 응급질환인 급성 뇌졸중에 국한된 연구는 제한적이었다.
본 연구는 부산권역심뇌혈관센터에서 급성 뇌졸중이 의심되는 환자들을 대상으로 병원 전 단계에서는 환자 이송에 중점을 두고, 병원 내 단계에서는 응급실 도착 후 진단 및 재관류 치료 (IVT, 동맥 내 혈전제거술[mechanical thrombectomy, MT]) 시행 여부가 2024년 의료사태로 의한 전공의 부재 상태에 따라 차이를 보이는지, 이로 인한 사망률 차이가 있는지 평가하였다.
방 법
1. 연구설계
부산권역심뇌혈관센터인 동아대학교병원 뇌졸중센터는 2006년부터 119 구급대와 인근 응급의료기관을 통해 급성 뇌졸중 의심 환자를 효과적으로 이송하기 위한 체계를 운영하고 있다. KT에서 구축한 전용 통신망인 핫라인(1899-0215)를 통해, 119나 응급의료기관이 급성 뇌졸중 의심 환자 이송을 요청하면 뇌졸중 센터 전문 의료진 5명과 직접 연결된다. 이송이 확정되면 응급센 터에 신속히 통보하여, 환자가 응급실에 도착했을 때 빠른 환자 분류(triage)와 응급 침상 배정을 통해 치료가 지체 없이 진행될 수 있도록 조치하고 있다. 또한 2009년부터 급성 뇌졸중 치료시간 단축을 위한 “CODE RED” 시스템을 이용하여 효율적인 재관류 치료가 가능하도록 하였다[13].
2. 연구대상
본 연구는 의료사태로 전공의 부재가 시작된 2024년 3월 1일 부터 8월 31일까지 핫라인을 통해 본원 뇌졸중센터로 의뢰된 급성 뇌졸중 의심 환자와 급성 뇌졸중으로 진단 받고 센터에서 치료를 받은 환자를 대상으로 하였으며, 전공의들이 포함된 뇌졸중 진료팀으로 치료가 가능했던 2023년 같은 기간에 치료를 받은 환자를 대조군으로 사용하였다. 병원 전 단계에서는 병원 전 통보의 수용률과 진단의 정확성을 비교하였다. 병원 내 단계에서는 재관류 요법의 비율, 입원 시 신경학적 중증도, 퇴원 시점까지의 사망률을 포함한 치료성과를 평가했다.
병원 전 단계 과정을 알기 위해 본 센터 뇌졸중의료진에게 연결된 핫라인 전화 내용들을 분석했다. 의뢰된 환자들이 본원 응급센터에 도착한 후 영상검사와 뇌졸중 전문의료진의 판단에 따라 급성 뇌졸중을 진단하였으며, 여기서 급성 뇌졸중은 병력 및 computer tomography (CT) 또는 magnetic resonance imaging (MRI)을 통해 확인된 허혈성 뇌졸중, 출혈성 뇌졸중으로 정의하였고, acute ischemic stroke (AIS)는 CT 또는 MRI를 통해 확인된 급성 허혈성 뇌졸중으로 정의하였다. 2018년 개정 발표된 American Heart Association/American Stroke As- sociation 뇌졸중 진료지침에 따라 AIS로 진단된 경우, 미국독립 보건원 뇌졸중 척도(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) 점수와 뇌 영상 소견을 고려해, 회복 가능한 뇌 조직이 남아 있는 환자에게 재관류 치료를 다음과 같이 시행하였다[14]. 증상이 발생한 후 4.5시간 이내인 환자는 IVT를 시행하였고, 증 상 발생 24시간 이내인 큰 혈관이 막힌 환자의 경우 MT를 시행 하였다.
3. 자료수집
연구자료의 수집은 2024년 10월에 이루어졌다. 선정된 환자들은 CRCS-K 데이터베이스 내 등록되어 있는 연령, 성별, 고혈압, 당뇨병, 심방세동 등 뇌졸중의 위험인자와 관상동맥질환 기 왕력, 입원 당시 신경과 전문의가 평가한 신경학적 중증도 척도 인 NIHSS 점수를 후향적으로 수집하였다. 뇌졸중의 치료과정 의 분석은 입원기간에 작성된 전자의무기록을 토대로 하였다. 병원 전 단계의 분석을 위해 시간변수로는 최초 비정상 시간(first abnormal time, FAT), 수면이나 목격자의 부재로 인해 FAT가 확실하지 않은 경우에는 최종 정상 확인시간(last normal time)를 기록하고 증상 발현에서 병원 도착까지의 시간(onset to door time, OTDT)과 핫라인 연락 후 응급실 도착시간(call to door time, CTDT)을 기록하였다. 이와 함께 병원 전 단계의 질적 변 수로 핫라인 통화내용 분석을 통해 이송 의뢰를 신청한 주체(119 구급차 혹은 의료기관), 의뢰내용, 수용 여부, 수용하지 않을 시 사유를 확인하였다. 병원 내 단계에서 급성기 치료지침에 중요한 IVT와 MT의 시행 여부를 조사하였다. 응급실 내원 후 이루어진 재관류 치료(reperfusion therapy)에 관련된 시간변수로는 내원 후 첫 뇌 영상 촬영시간(door to image time, DTIT), 내원 후 MT의 시작시간(door to puncture time, DTPT)을 기록하였다.
4. 연구변수
1) 종속변수
본 연구의 종속변수는 사망 여부가 사용되었다.
2) 독립변수
인구역학적 변수인 연령, 성별, 뇌경색의 위험인자로 알려져 있는 고혈압, 당뇨병, 심방세동의 여부, 입원 당시 low-density lipoprotein (LDL) 수치, 관상동맥질환과 뇌경색의 기왕력이 독립변수에 포함되었다. 연령의 경우 전체 집단의 중앙값인 70세를 기준으로 고령 여부를 분석에 이용하였다. 뇌졸중의 임상적 특징과 뇌졸중의 치료과정의 변수로 입원 당시 NIHSS 점수와 119 구급차 이용 여부, 병원 간 이송 여부, IVT 사용 여부, MT의 시행 여부, 치료과정의 시간변수인 OTDT, CTDT, DTIT, DTPT가 독립변수에 포함되었다. 마지막으로 사회경제적 변수로는 전공의 부재 여부를 포함하였다.
5. 자료수집과 윤리적 검토
동아대학교병원 의학연구윤리심의위원회(Institutional Re- view Board, IRB)의 심의 승인을 받아서 진행되었다(IRB no., 24-209). CRCS-K 데이터베이스를 비롯한 환자 정보의 수집 및 이용에 관해서 입원 시 환자 혹은 보호자의 동의 의사를 확인하였다.
6. 통계 분석방법
Stata/Be ver. 18.0 for Windows (Stata Corp., College Sta- tion, TX, USA)을 이용하였으며, 모든 통계분석의 유의수준은 0.05로 지정하였다. 변수들은 연속변수와 범주형 변수로 나누어 연속변수는 평균과 표준편차로 표기했고, 범주형 변수는 숫자와 백분율로 표시했다.
환자군 간 비교는 전공의 부재 유무를 기준으로 시행하였고, 주요 비교대상은 IVT 치료율 및 사망률이었다. 연속변수가 정규 분포를 따를 경우 독립 t-검정을, 정규분포를 따르지 않을 경우 Mann-Whitney U 검정을 시행하였다. 범주형 변수는 카이제곱 검정을 사용하였으며, 전공의 부재 상태가 급성기 뇌졸중 치료에 미치는 영향을 분석하기 위해 로지스틱 회귀분석을 적용하였다. IVT 치료율과 사망률에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 단계적으로 통제하여 로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 로지스틱 회귀분석 모델의 적합도는 Hosmer-Lemeshow 검정을 통해 평가하였다. 로지스틱 회귀의 독립변수 집합에 대해 선형 회귀분석을 수행한 후 분산팽창요인(variance inflation factor, VIF) 값을 산출하였고, 분석결과, VIF 값이 모두 10 미만으로 다중공선성 문 제가 없음을 확인하였다.
결 과
부산권역심뇌혈관센터에서는 24시간 365일 당직체계를 위해 다음과 같이 의료진 수를 유지하였다. 2023년 3월 기준 신경과 전공의 6명과 뇌졸중 분야 신경과 전문의 3명, 입원전담의 2명으로 총 11명의 의료진이 있었고, 이 중 9명(전공의 6명, 전문의 3 명)이 정규시간 외에 응급실로 내원하는 급성 뇌졸중 의심 환자를 진료하였다. 2024년 3월 기준 전공의를 제외한 신경과 전문의 6명 중 4명이 정규시간 외 응급실로 내원한 뇌졸중 환자를 진 료하였다.
1. 병원 전 단계
전체 연구기간 동안 총 233명의 급성 뇌졸중 의심 환자들이 핫라인을 통해 본원 응급의료센터로 이송 문의가 되었다. 그 중 전공의 부재 기간에 문의가 된 환자는 144명으로 대조군인 89 명에 비하면 61.7% 이상 증가했다. 센터에 실제로 수용된 환자 는 총 161명으로 전공의 부재 기간에는 86명(59.7%), 아닌 시기에는 75명(84.2%)으로 전공의 부재시에 핫라인을 통한 수용률 이 상대적으로 감소하였다. 센터로 이송된 환자 161명 중 113 명(70.2%)이 급성 뇌졸중에 합당하였고 그 중 AIS 환자는 81명 (50.3%)이었다. 49명의 급성 뇌졸중 환자는 119 상황실을 포함 하여 10개의 119구급대로부터 핫라인으로 연결되었고, 55명의 환자는 47개의 권역 내 응급의료기관으로부터 이송되었는데, 전공의 부재 기간 동안 이송된 급성 뇌졸중 환자 61명 중 119 를 통한 경우가 22명(36%), 응급의료기관에서 이송된 경우 34명 (56%)이었다. 전공의가 있던 시기에 이송된 급성 뇌졸중 환자52 명 중 119를 통한 경우 27명(52%), 응급의료기관에서 전원된 경우는 21명(40%)으로 확인되었다. 핫라인을 통해 이송 문의가 되었으나 실제로 수용되지 않은 환자는 총 72명으로 전공의 부재 기간에는 58명, 전공의가 있던 시기에는 14명의 환자가 포함되 었다. 응급 병상 포화 등의 센터 여건상 수용이 불가했던 환자를 비교해보면 전공의 부재 기간인 경우 28명(48.3%), 전공의가 있 던 기간은 2명(14.3%)으로 유의미한 차이를 보인다. 뇌졸중 증상이 아닌 다른 이유로 문의되어 수용 거부된 환자의 비율은 전공의가 있던 기간에 7명(50.0%), 부재 기간에는 22명(37.9%)로 나타났다. 수용 가능하다고 했으나 실제로 이송되지 않은 환자는 총 13명으로 전공의가 있던 시기에는 5명(35.7), 부재 기간에는 8명(13.8%)이었다. 병원 전 단계와 응급실 내원 후의 시간변수를 비교하였을 때 전공의 부재 기간에서 CTDT는 71.7±46.2분으로 대조군(44.2±32.8분)에 비해 유의미하게 연장되어 있었다 (p<0.01) (Table 1).
2. 병원 내 단계
전체 연구기간 동안 부산권역심뇌혈관센터에서 급성 뇌졸중을 진단받은 환자는 총 904명으로, 그 중에서 AIS를 진단받은 환자는 500명이었다. 전공의 부재기간의 환자는 198명(39.6%), 대조기간 동안의 환자는 302명(60.4%)이었다. 성별, 나이, 기저병 력 유무에서는 전공의 부재 여부에 따른 유의미한 차이가 없었으나, 전공의가 없는 기간에 뇌경색을 진단받은 환자 중에서 흡연자가 의미 있게 많았으며(p<0.01), 흡연 비율이 31.3%로 전공의가 있던 시기(17.2%)에 비해 높았다. 500명의 AIS 환자에서 전공의 부재기간 동안 IVT를 사용한 환자는 26명(13.1%), 전공의가 있던 기간의 경우 77명(25.5%)으로 부재기간 동안, IVT 사용 비율이 유의미하게 낮았으나(p<0.01), MT의 빈도는 양측 간 차이가 없었다. 응급실 내원 후의 시간변수를 비교하였을 때 전공의 부재기간에서 OTDT는 1,204.7±2,107.5분으로 대조군(832.5 ±1,460.1분)에 비해 유의미하게 길었다(p<0.05). 또한 전공의 부재기간에서 DTIT는 58.2±198.6분으로 대조군(27.3±74.2 분)에 비해 길었다(p<0.05). 반면, 응급실 내원 이후의 시간변수 인 DTPT는 두 군 간에 유의미한 차이를 보이지 않았다. 전공의 부재기간 동안 환자의 사망률은 2%로 대조군(5.6%)에 비하여 유의미하게 낮았으나(p<0.05)., NIHSS 점수와 modified Rankin Scale (mRS) 점수는 전공의 부재 여부에 따른 유의미한 차이가 없었다(Table 2).
AIS 환자들의 IVT에 영향을 미치는 인자를 파악하고자 시행한 로지스틱 회귀분석 결과, 단변량 로지스틱 회귀분석에서 사회경제학적 특성을 반영한 변수로는 전공의 부재 여부가, 임상적 특성을 반영한 변수로 높은 초기 NIHSS 점수, 병원 전 단계의 지표 로 병원 간 전원, OTDT가 낮은 IVT 치료율과의 연관관계를 보였다. 각 변수를 보정한 다변량 로지스틱 회귀분석에서는 전공의 부재 여부(odds ratio [OR], 0.390; 95% confidence inter- val [CI], 0.203–0.725; p<0.01), 초기 NIHSS 점수가 높은 경우 (OR, 1.117; 95% CI, 1.051–1.187; p<0.001), 병원 간 이송 여부(OR, 0.263; 95% CI, 0.118–0.583; p<0.001), 연장된 OTDT (OR, 0.991; 95% CI, 0.988–0.993; p<0.001)가 독립적으로 낮 은 IVT 치료율과 연관관계가 확인되었다(Table 3).
AIS 환자들의 사망률에 영향을 미치는 인자를 파악하고자 시행한 각 변수를 보정한 단변량 로지스틱 회귀분석에서 사회경제학적 특성을 반영한 변수로는 전공의 부재 여부가, 임상적 특성을 반영한 변수로 심방세동 여부, 낮은 LDL 수치, 높은 초기 NI- HSS 점수, IVT 치료 여부가 사망률과의 연관관계를 보였다. 각 변수를 보정한 다변량 로지스틱 회귀분석에서는 낮은 LDL 수치 (OR, 0.980; 95% CI, 0.966–0.994; p<0.01), 초기 NIHSS 점수가 높은 경우(OR, 1.173; 95% CI, 1.087–1.266; p<0.001)가 독립적으로 높은 사망율과 연관 관계가 확인되었다(Table 4).
고 찰
1. 병원 전 단계
환자의 연령과 성별, 기저병력, 뇌졸중 중증도에 대한 분석에서는 두 그룹 간 유의미한 차이가 없었으며, 이는 전공의 파업이 환자의 개인적 특성보다는 시스템 전반에 미치는 영향이 크다는 것을 확인하였다.
전체 연구기간 동안 급성 뇌졸중 의심 환자들의 핫라인을 통한 이송 문의율은 전공의가 있던 시기보다 부재기간에 153% 이상 증가했다. 이는 전공의 부재로 부산권역 내 급성 뇌졸중 환자를 수용할 타 의료기관이 부족했을 가능성을 시사한다. 그러나 핫라인을 통한 환자의 실제 수용율은 전공의가 있던 기간과 비교하여 상대적으로 24% 정도 감소하였다. 이는 전공의 부재로 인한 의료진 감소가 실제 환자 수용 여부에 영향을 미쳤으며, 결과적으로 핫라인의 기능이 저하되었을 가능성을 시사한다. 그럼에도 불구하고 전공의 부재 기간 동안 센터 내 뇌졸중전문의료진들은 뇌졸중 핫라인 유지를 위해 노력하였으며, 이 기간 동안 총 92명의 급성 뇌졸중 의심 환자를 수용하였다.
또한 핫라인을 통해 환자 이송을 의뢰한 주체를 살펴보면, 전공의 부재기간 동안 응급의료기관을 통한 전원 비율이 상대적으로 증가하였다. 이는 진단이 명확하지 않은 환자보다는 타원에서 급성 뇌졸중으로 이미 진단된 환자들이 우선적으로 수용되었을 가능성을 시사한다. 이러한 상황은 의료인력 부족 속에서 병원 간 연계의 중요성을 부각시킨다. 향후 정부가 추진하는 전문의 중심의 상급종합병원 운영계획이 원활히 진행되기 위해서는 부산 권역 내에서 “drip and ship” 모델을 활용해 병원 전문의 간의 긴밀한 연락망과 빠른 이미지 전송시스템을 구축해야 한다 [15]. 이를 통해 권역 내 뇌졸중 치료 인프라를 공유하고, 119 구급대가 급성 뇌졸중 의심 환자들을 역량 있는 권역 내 의료기관으로 신속히 이송할 수 있도록 하여 빠른 뇌졸중 진단과 즉각적인 대응이 가능하게 해야 한다. 이를 통해 보다 적극적인 치료가 필요한 환자들을 빠르게 선별하고, 권역 심뇌혈관센터로의 효과 적인 이송을 보장할 수 있다.
전공의 부재기간 동안 핫라인을 통해 이송 문의가 되었으나 실제로 수용되지 않은 환자의 대부분이 센터 여건상 수용 불가했던 것을 확인되었다. 센터의 응급의료병상 부족, 뇌졸중전문의료진 부족 혹은 시술장비의 부족 등이 주된 이유였다. 본원은 부산권 역응급센터와 권역심뇌혈관센터를 가진 상급종합병원 임에도 불구하고 의료진 수 감소라는 변수가 있을 경우, 병상 관리 및 응급 대응역량에 있어 상당히 취약한 상태로 확인된다. 특히 1명의 급 성 뇌졸중 환자가 응급실로 내원하여 시술이나 수술을 받는 경우 더 이상의 급성 뇌졸중 환자를 수용하지 못했는데, 향후 이를 개선하기 위해서 권역심뇌혈관센터 인증기준을 최소한 2명 이상의 급성 뇌졸중 환자들을 동시에 시술 혹은 수술을 할 수 있도록 상향 조정할 필요가 있다.
그리고 병원 이송 소요시간은 시도별 응급의료기관 간 거리와 교통체증, 환자와 보호자의 변심, 의료진 부재, 병상 상황 등 복합적 요인에 달라진다. 실제로 이번 연구에서 의료인력이 부족한 전공의 부재기간 동안 병원 전 단계에서의 시간 지연이 두드러졌 고, 골든타임 내 도착하는 급성 뇌졸중 의심 환자의 수가 감소하였다. 최신 연구에 따르면 급성 뇌졸중 환자의 이송시간 지연은 환자의 기능적 예후에도 영향을 주는 요소로, 이러한 문제 개선이 필요하다[16].
2. 병원 내 단계
전공의 부재기간 동안 본 센터에서 IVT 치료율은 대조기간에 비해 10% 이상 감소했다. IVT 치료 유무에 미치는 영향을 로지스틱 다중회귀모형으로 분석한 결과, 의료진 부족이 중요한 원인으로 확인되었다. IVT 치료는 병원 도착 후 60분 이내에 치료 를 개시해야 하는 특수성이 있기 때문에, 급성 뇌졸중 진료에서 뇌졸중 전문의가 혼자서 혈전 용해제를 투여하는 것이 쉽지 않아 사용되지 않을 가능성이 높다. 그러나 2022년 국내의 AIS 환자 중 IVT 치료를 받는 빈도가 6.1%에 불과한 것을 고려할 때, 전공 의 부재기간 동안 본 센터의 IVT 사용 비율이 13.1%로 유지했다는 것은 본원 뇌졸중전문진료팀의 치료 역량을 보여주는 중요한 지표라 할 수 있다[1].
또한 AIS 환자들의 IVT 치료에 영향을 미치는 변수 분석에서 특히 병원 간 전원이 이루어진 경우와 OTDT가 길어진 경우에는 IVT 치료율이 낮아지는 경향을 보였다. 즉 IVT 사용 비율은 병원 내에서의 치료환경보다는 병원 전 단계에서의 지연으로 인해 발생한 시간적 제약에 더 기인했을 가능성이 높다. 실제로 국내에서 많은 뇌졸중 환자가 골든타임 내에 치료를 받지 못하는 중요한 이유 중 하나가 뇌졸중발생 후 적절한 병원으로 이송되지 못해 치료 시작까지 상당한 시간이 소요되기 때문이다[9].
반면, 재관류 치료 중 하나인 MT의 빈도는 전공의 부재에도 불구하고 큰 차이가 없었는데, 이는 2018년 개정된 가이드라인에 따라 치료 가능 시간이 24시간으로 연장되었기 때문이다[14]. 또한 IVT와 달리 병원 도착 후 60분 이내에 치료를 시행해야 한다 는 명확한 진료지침이 정해지지 않아, 뇌졸중 전문 의료진들이 MT 결정 시 상대적으로 시간적 여유가 있었던 것으로 보인다. 그리고 MT의 대상 환자들이 IVT 대상자에 비해 중증도가 높아 의료진들이 IVT보다 MT에 대해 보다 적극적으로 대응했을 것으로 추정된다. 또한 이전 연구에서 발표된 MT 단독 치료가 IVT, MT를 병행한 경우와 비교 시 크게 예후가 다르지 않다는 결과들이 의료인력 부족 상황에서 의료자원의 효율적인 배분과 치료방침에 미쳤을 영향을 시사한다[17,18].
급성 뇌졸중에서 재관류 치료가 지연될 경우 환자들에게 장기적으로 기능적 예후를 악화시킬 수 있다[19]. 또한 재활치료의 효과가 제한되어 회복 속도와 정도가 감소하고, 환자가 독립적으로 생활할 가능성도 낮아진다. 더 나아가 중증 장애가 발생할 경 우, 장기간의 재활과 후속치료가 필요해져서 의료비용이 증가할 수 있다[20]. 본 연구에서는 퇴원 시 mRS에 의료진 부재가 미친 영향에 차이는 없었다. 다만, 뇌졸중 기능적 예후는 3개월 뒤에 mRS 점수로 확인이 필요하며, 본 연구 데이터로 논하기는 무리가 있다. 향후 전공의 부재로 인한 의료진 부족으로 IVT 사용이 감소했는지와 이로 인해 장기적인 환자의 기능적 예후에 영향을 미쳤는지 전국적인 연구가 필요하다.
한편, 사망률 분석에서는 파업 여부보다는 높은 초기 NIHSS 점수와 낮은 LDL 수치가 사망률에 더 큰 영향을 미친 것으로 확인되었다. 초기 NIHSS 점수가 높을수록 사망률이 증가한다는 사실은 잘 알려져 있다[21]. 또한 LDL 수치가 낮을수록 사망률이 증가하는 경향을 보였는데, 이 결과는 “지질 역설(lipid para- dox)” 현상과 연관될 수 있다. LDL 콜레스테롤 수치가 높은 것이 일반적으로 뇌졸중 및 혈관 사건의 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있지만[22], 이전 연구에서는 고콜레스테롤 수치가 오히려 더 나은 뇌졸중 결과와 낮은 사망률과 연관이 있다는 결과가 보고되었다[23]. LDL 수치가 낮은 환자들이 상대적으로 더 높은 사망률을 보인다는 연구결과는 이와 같은 복잡한 역설적인 현상을 반영하는 것으로 해석할 수 있다.
의사들의 부재가 의료기관 내 사망률을 증가시킬 것이라는 우려와는 달리, 2020년 한국에서 시행된 연구에 따르면 국외의 경우 의사 파업시기에 환자들의 사망률이 오히려 감소하거나 차이가 없었던 경우가 대부분이었고, 한국에서 발생한 2000년 6월의 ‘제2차 의사 파업’의 경우 의사 파업으로 인한 환자의 사망률 증가가 없었으며, 오히려 병원 내 사망자 수는 감소하는 경향을 보였다[24]. 본 연구에서도 파업기간 동안 급성 뇌졸중 환자들의 사망률은 파업이 없는 기간에 비해 유의미하게 낮은 것으로 나타났다. 비록 내원한 급성 뇌졸중 환자의 수는 줄었지만, 입원한 환자 들을 치료하는 인프라 자체는 무너지지 않았음을 보여주며, 10년 이상 국가 지원으로 운영된 권역심뇌혈관센터 사업의 성과를 보여준다.
결론적으로, 전공의 부재가 급성 뇌졸중 치료에 미친 영향을 분석한 본 연구에서는 이전 연구처럼 효율적인 병원 전 단계 관리가 급성 뇌졸중 환자 치료의 핵심 요소임을 확인하였다 [25,26]. 전공의 부재로 인한 의료진 부족은 병원 전 단계에서 급성 뇌졸중 환자 수용 및 진료에 큰 영향을 주었으며, 이를 개선하기 위해서는 권역심뇌혈관센터의 전문의료진 확충과 시술 장비 확대가 필수적이다. 특히 핫라인을 통한 환자의 효과적인 수용을 위해 급성 뇌졸중 환자를 전문적으로 분류할 의료진 확보가 중요 하다. 또한 119 구급차 내 환자상태를 실시간으로 권역심뇌혈관 센터에 전송할 수 있는 영상장치를 설치하고, 권역 내 역량 있는 지역응급의료센터를 발굴하여 권역심뇌혈관센터와 긴밀히 연계 하는 것이 필요하다. 이를 통해 24시간/365일 즉각적인 뇌졸중 치료를 제공할 수 있는 체계를 마련한다면, 뇌졸중 안전망을 한층 강화할 수 있을 것이다.
이해상충
이 연구에 영향을 미칠 수 있는 기관이나 이해당사자로부터 재정적, 인적 지원을 포함한 일체의 지원을 받은 바 없으며, 연구윤리와 관련된 제반 이해상충이 없음을 선언한다.
ORCID
Ga Yeon Kim https://orcid.org/0000-0003-4314-7646
Yoon-Kyung Lee https://orcid.org/0000-0003-2602-6623
Jung Hwa Seo https://orcid.org/0000-0003-0207-2772
Jin-Heon Jeong https://orcid.org/0000-0002-5878-9206
Dae-Hyun Kim https://orcid.org/0000-0001-9761-7792
Jae-Kwan Cha https://orcid.org/0000-0002-1049-5196