A Study on the Factors Affecting Suicidal Ideation in People with Mental Disabilities

정신장애인 자살생각에 영향을 미치는 요인에 관한 연구

Abstract

The purpose of this study is to investigate factors that affect the suicidal ideation of the people with mental disabilities. To this end, the independent variables were analyzed by categorizing them into individual psychological factors, social factors, and demographic characteristics. The analysis data include 969 people with mental disabilities who participated in the 2017 Ministry of Health and Welfare's Research, 'Survey on the Current Status of Mental Disabilities in Community'. The analysis method was frequency analysis, descriptive statistics, and hierarchical multiple regression analysis with SPSS 23.0. As a result of the study, in terms of individual psychological factors, the higher the depression and the lower the mental health confidence, the more suicidal ideation increase. In terms of social factors, the more unregistered disabled groups, the more exposure to violence and discrimination, and the more they live in large cities, the higher their ideation of suicidal. The regression model explained 26.9% of suicidal ideation. The practical and policy implications for the prevention of suicide of the people with mental disabilities based on these results are as follows: First, social factors should be evaluated and considered together, rather than focusing only on individual psychological factors, in seeking policies and intervention programs that reduce suicidal ideation in the people with mental disabilities. Second, in seeking suicide prevention policies for the people with mental disabilities, Protection & Advocacy services should be provided to reduce violence and discrimination experiences. Third, in order to reduce the suicidal ideation of the people with mental disabilities, the mental disability registration system should be reorganized, and policy alternatives should be devised so that those experiencing mental distress can be included into the system.

본 연구의 목적은 정신장애인의 자살생각에 영향을 미치는 요인을 탐색하는 것이다. 이를 위해 독립변수를 개인심리적요인, 사회적요인, 인구사회학적 특성으로 구분하여 분석을 실시하였다. 분석자료는 2017년 보건복지부 연구, '지역사회 정신장애인 현황조사'에 참여한 정신장애인 969명이다. 분석방법은 SPSS 23.0을 이용하여 빈도분석, 기술통계분석, 위계적 다중회귀분석을 실시하였다. 연구결과, 개인심리적 요인에서는 우울이 높을수록, 정신건강자신감이 낮을수록 자살생각이 증가하는 것으로 나타났다. 사회적 요인에서는 미등록장애 집단일수록, 폭력 및 차별 경험에 많이 노출될수록, 대도시에 거주할수록 자살생각이 높아지는 것으로 나타났으며, 이들 변수의 자살생각에 대한 설명력은 26.9%로 나타났다. 이러한 결과를 근거로 도출한 정신장애인의 자살예방에 관한 실천적·정책적 함의는 다음과 같다. 첫째, 정신장애인의 자살생각을 감소시키는 정책과 개입 프로그램을 강구하는데 있어 개인심리적요소에만 초점을 두는 것이 아니라, 사회적요소를 같이 평가하고 고려해야 한다. 둘째, 정신장애인의 자살예방 정책을 강구하는데 있어, 폭력과 차별 경험을 감소시킬 수 있는 권익옹호서비스가 마련되어야 한다. 셋째, 정신장애인의 자살생각을 감소시키기 위해 정신장애등록 제도를 개편하여 정신적 어려움을 경험하고 있는 당사자들이 제도 안으로 포섭될 수 있는 정책적 대안을 강구되어야 한다.

Ⅰ. 서론

한국의 자살률은 2019년 인구 10만 명당 26.9명으로 OECD 국가 중 가장 높으며, OECD 평균(10만 명당 11.2명)과 비교하였을 때 월등하게 높은 것으로 나타난다[1]. 이처럼 높은 자살률은 심각한 사회적 문제이며, 사회적 소외집단의 경우 자살의 문제를 보다 더 세심하게 살펴볼 필요가 있다. 대표적으로 정신장애인의 경우 사회적․경제적으로 소외되고 고립되어 사회통합에 어려움을 경험하고 있기 때문에 일반 인구 집단보다 자살 위험성이 높은 것으로 알려져 있다[2].

실제 국제적으로 정신장애인의 기대수명은 예측하는 것보다 짧은 것으로 알려져 있으며[3], 이는 높은 조기 사망률의 약 40%가 자살과 같은 부자연스러운 사망에서 기인하고 있기 때문이다[4]. 비장애인 집단과 비교하였을 때 정신장애인의 자살시도 가능성이 월등히 높으며, 평생에 걸쳐 자살을 시도할 가능성은 20-40%에 달한다[5][6]. 한국의 현실도 크게 다르지 않다. 국내의 정신장애인 자살률은 전체인구보다 약 8배 정도 높은 것으로 나타난다. 정신장애인의 사망원인을 세부적으로 살펴보면 1위가 악성신생물(10만명 당 224.7명), 2위가 고의적 자해․자살(10만명 당 207.6명)로 나타났다[7]. 또한 다른 장애유형과 비교하였을 때도 정신장애인의 자살률이 가장 높았으며, 평균 장애인 자살률보다 약 3.1배 정도 높은 것으로 나타났다[7].

이러한 현황들을 고려하였을 때 정신장애인의 자살 생각에 미치는 요인들을 연구하고, 자살을 감소하고 예방할 수 있는 방안을 강구하는 것은 중요한 의미가 있다고 할 수 있다. 하지만 기존의 선행연구들은 몇 가지 한계점이 있다. 첫 번째는 사회적 소외집단 중 정신장애인을 대상으로 분석한 선행연구들이 많이 부족하다는 것이다. 가령 기존의 자살과 관련된 선행연구들은 대다수 노인, 아동․청소년, 여성, 중장년층과 같은 집단에 초점이 맞추어져 있으며, 정신장애인들을 대상으로 한 자살에 대한 연구는 매우 미흡한 실정이다.

두 번째는 기존의 연구들은 주로 우울증, 정신적 증상과 같은 개인적, 임상적 요인들에 초점을 맞추어 정신장애인의 자살생각에 미치는 연구들[8-10]이 주로 이루어졌다는 것이며, 지역사회 정신장애인의 자살생각에 영향을 미치는 다양한 사회적 요소들을 고려하지 못했다는 한계가 존재한다. 가령 국내에서 정신장애인 자살과 관련된 선행연구들을 살펴보면 자살생각에 대한 위험요인을 분석한 연구[8], 자살사고에 미치는 요인 분석 연구[9] 등이 있으나 주로 우울이나 자살시도, 자존감, 실존적 영적 안녕감 등과 같은 개인심리적 요인에 초점을 맞추고 있다는 한계가 존재한다. 또한 대상자도 입원 정신질환자로 한정되어 있음이 나타난다[10].

이러한 현상의 기저에는 여전히 정신장애인에 대한 주류적 담론이 의료모델(mendical model)에 기반하고 있음을 알 수 있다. 의료모델은 정신장애가 생물학적 기반을 가지고 있으며, 따라서 ‘질환’을 가지고 있는 특정 개인의 문제라고 가정하는 것을 의미한다[11]. 이 관점에서는 자살의 문제 또한 정신장애인 개인에게 귀속될 수 있다. 하지만 지배적인 의료모델에 대한 지속적인 비판은 제기되어 왔으며, 2006년에 결의된 국제 규약인 UN CRPD(장애인권리협약)는 장애인을 “다양한 장벽과의 상호작용으로 다른 사람들과 동등한 조건으로 완전하고 실질적인 사회 참여를 저해하는 장기간의 신체적, 정신적, 지적 또는 감각적인 손상을 가진 사람”으로 정의하고 있다. 즉 기존의 의료적 관점의 ‘정신 질환자’가 아닌 사회적 모델 관점의 ‘심리사회적장애인’ 으로 정의되었다. 이러한 정의는 장애의 문제를 생물학적인 문제보다 사회심리적 요인을 중심으로 이해하고자 한다. 실제로 시간이 지나면서 정신장애인의 삶에 영향을 미치고 있는 다양한 사회적 요인(복지서비스, 낙인, 학대 등)이 드러나고 있으며[12], 정신장애인이 지속적으로 높은 수준의 부정적인 차별을 경험한다는 것을 보여주고 있다[13].

이를 위해 본 연구는 조현병, 양극성장애, 조현정동장애, 지속성우울장애 등의 정신과진단명을 가지고 있으며, 지역사회에서 생활하고 있는 자를 연구대상자로 선정하여 자살사고에 미치는 요인들을 분석하고자 한다. 지역사회에서 다양한 낙인, 차별, 억압에 직면하고 있는 정신장애인의 경험들이 자살생각에 어떠한 영향을 미치고 있는지 분석하는 것은 정신장애인의 사회통합을 위한 정책 모색에서 중요한 의미가 있다.

자살 고위험 집단인 지역사회 정신장애인을 대상으로 일반적인 특성을 알아보고, 독립변수를 개인심리적 요인, 사회적요인, 인구사회학적요인(통제변수)과 같이 3가지 범주로 구분하여 다차원적인 측면을 고려하였다. 본 연구는 이러한 과정을 통해 궁극적으로 정신장애인의 자살예방을 위한 실천적, 정책적 함의를 도출하고자 한다.

Ⅱ. 이론적 배경

1. 정신장애인의 자살생각과 개인심리적 요인

정신장애인의 자살생각에 영향을 미치는 개인심리적 요인들에 대한 선행연구들을 고찰하였다. 우선 기존의 연구들에서 정신장애인의 자살과 관련된 중요한 요소로는 우울, 정신적 증상 같은 정신적 어려움에 대한 변수들이 다수 언급된다[2].

일반 인구 집단에서도 우울증 증상을 경험하는 사람은 자살 위험이 높지만, 정신장애인 또한 자살을 높이는 주요 위험요인 중 하나로 우울을 경험하는 것으로 나타났다[14]. 정신장애인을 대상으로 자살시도를 예측하기 위한 무작위 통제시험 연구에 의하면, 이전 자살 시도와 더불어 우울증 증상이 가장 강력한 예측 인자 중 하나로 나타났다[15]. 국내의 선행연구 또한 우울이 주요한 요인으로 나타났다. 정신장애인의 자살생각과 관련된 위험요인의 연구에서 우울과 절망이 주요한 변수로 나타났으며[8], 입원정신질환자의 자살사고에 영향을 미치는 요인 연구에서도 우울이 주요한 변수로 검증되었다[10].

일반적으로 자존감은 자살생각을 감소시켜주는 보호 요인으로 알려져 있다. 가령 북한이탈주민과 같은 사회적 소외집단을 대상으로 자살생각에 영향을 미치는 요인에 대해 연구한 결과 자존감이 자살생각에 부적 영향을 미치는 완충역할을 하는 것으로 나타났다[16]. 정신 장애인 또한 유사한 결과가 나타난다. 조현병 진단명을 가진 정신장애인을 대상으로 연구한 결과, 자살사고와 자살시도를 낮추는 보호요인으로 자존감이 검증되었다[17]. 낙인(Stigma)으로 인해 유발되는 심리적 고통은 매우 심각한 부담을 줄 수 있으며, 때로는 극단적인 결과를 초래할 수도 있다. 예를 들어 한국군 병사를 대상으로 자살생각에 대한 도움요청의도에 미치는 요인을 조사한 연구에 낙인은 도움요청의도를 악화시키는 것으로 나타났다[18]. 이와 유사하게 최근에 유럽에서 진행된 정신장애인에 대한 낙인과 자살의 연관성에 대한 연구는 대표적인 자살위험요인으로 스티그마를 도출하였다[19].

이러한 정신장애인의 자살생각에 대한 개인심리적요인을 도출한 선행연구들을 참고하여, 본 연구에서 개인 심리적 요인은 우울, 정신건강자신감, 스티그마, 자아존중감으로 구성하였다.

2. 정신장애인의 자살생각과 사회적 요인 및 인구 사회학적 요인

정신장애인의 자살생각과 관련된 사회적 요인에 대한 선행연구들을 고찰하였다. 우선 정신적 어려움을 경험하고 있는 청소년의 자살사고에 미치는 위험요인에 관한 연구에 의하면, 실업 및 낮은 소득과 같은 사회적․ 경제적 열악함, 그리고 사회적 고립 등이 대표적인 변수들로 검증되었다[20]. 이와 유사하게 조현병 진단명을 가진 정신장애인의 자살위험 요인을 분석한 연구에 의하면, 사회적 지지의 부족, 안정적인 관계망 부족, 발병 이후 사회적 표류(social drift) 등과 같은 사회적 측면들이 영향을 미치는 것으로 나타났다[21]. 이러한 연구결과들은, 장애등록과 같은 복지정책, 취업 및 복지서 비스와 같은 지원체계가 정신장애인의 자살에 어떠한 영향을 미치는지 검토할 필요가 있음을 알려준다.

또한 정신장애인이 경험하는 다양한 학대는 중요한 위험요인이라고 할 수 있다. 예를 들어 초발 정신증 환자 658명을 대상으로 성적 및 신체적 학대를 조사한 연구결과, 83%가 최소 한 번의 강력한 스트레스를 주는 사건에 노출되었고, 34%는 신체적 또는 성적 학대(특히 여성)에 노출되었음이 나타났다. 그리고 이 연구에 따르면 성적 및 신체적 학대를 경험한 정신장애인은 자살을 시도할 가능성이 더 높은 것으로 나타났다[22].

차별경험은 낙인으로 인한 효과를 초과하는 스트레스 요인으로 인식된다. 차별에 노출된 사람은 자신의 사회적 관계망 지원이 부족하다는 인식과 함께 부정적인 자아상을 형성하며, 이는 결과적으로 정신장애인을 절망과 자살로 이끌 수 있다[23]. 또한 높은 수준의 자기가 지각하는 차별은 조현병 당사자의 자살생각 및 자살시도 증가와 관련이 있다[24].

이 외에 정신장애인의 자살생각에 영향을 미치는 요인들 중 인구사회학적 요인에는 연령, 교육수준, 결혼상태 등이 나타났으며[9][10][25], 연구대상자의 성별 및 거주지역 등이 유의미한 변수로 검증되었다[26].

이러한 선행연구 결과들을 종합하여 본 연구에서 지역사회 정신장애인의 자살생각에 미치는 사회적요인은 장애등록 유무, 취업상태, 차별경험, 거주지역, 폭력경험, 복지서비스 이용 경험 등으로 구성하였으며, 통제변수인 인구사회학적 요인은 성별, 연령대, 결혼상태, 교육수준, 주관적 경제상태 등으로 구성하였다.

Ⅲ. 연구모형 및 연구방법

1. 분석자료 및 연구대상

본 연구는 지역사회 정신장애인의 자살생각에 영향을 미치는 요인을 분석하는 것에 목적이 있다. 분석을 위해 활용한 데이터는 2017년 보건복지부로부터 연구 용역 과제를 수탁하여 수행된 ‘지역사회 정신장애인 현황조사’ 2차 자료를 활용하였다[12]. 원자료는 전국 16개 지역을 6권역으로 층화하여 배분 후 2017년 9월부터 11월까지 약 2개월 간 수집한 데이터로 연구결과의 일반화를 담보하였다. 또한 연구의 윤리적 절차를 수행하기 위해 연구자 소속 대학 생명윤리심의위원회의 연구윤리 심의를 통과하였다(IRB 승인번호: 1040395-201709-07). 본 연구에서 분석할 대상은 ‘2017 지역사회 정신장애인 현황조사’에 참여한 지역사회 정신장애인 개인이다. 연구대상자는 조현병, 양극성 장애, 조현정동장애, 지속성우울장애 등의 진단명을 가지고 있으면서, 동시에 지역사회 내 정신건강복지센터, 정신재활시설, 사회서비스바우처(정신건강 토탈케어 서비스)를 이용하고 있는 자이다.

분석대상은 총 1,000명의 응답자 중 종속변수인 자살생각에 결측값이 있는 31명을 제외하고, 총 969명 케이스가 분석대상이 되었다. 본 데이터의 경우 정신 장애인 자살생각에 영향을 미치는 요인들을 분석하는 데 있어 적합하고 다양한 수준의 변수들이 포함되어 있으며, 지역적으로 편중되지 않고 전국을 대상으로 조사하였기에 가장 적절한 데이터로 판단하고 분석자료로 선정하였다.

2. 연구모형

본 연구의 목적은 정신장애인의 자살생각에 영향을 미치는 요인을 파악하는 것이다. 분석을 위해 [그림 1]과 같이 독립변수를 개인심리적요인, 사회적 요인, 인구 사회학적요인(통제변수)으로 구분하였다.

그림 1. 연구모형

3. 변수의 정의 및 측정

3.1 종속변수

본 연구에서 분석하고자 하는 정신장애인의 자살생각은 Van Spijker et al.(2014)에 의해 개발된 자살생 각속성척도(The Suicidal Ideation Attributes Scale, SIDAS)를 사용하였다[27]. 이 척도는 자살빈도, 통제가능성, 시도 근접성, 정신적 고통, 일상활동 저해 등의 5가지 문항 10점 리커트 척도로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 자살생각이 심각성이 더 크다는 것을 의미한다. 이 척도는 Van Spijker et al.(2014) 연구에서 도구 신뢰도는 Cronbach's α = .91로 나타났으며, 본 연구에서는 Cronbach's α = .82로 분석되었다.

3.2 독립변수

3.2.1 개인심리적 요인

개인심리적요인은 자아존중감, 우울, 스티그마, 정신 건강자신감, 만성질환 유무 등으로 구성하였으며, 자아 존중감은 Rosenberg 자존감 척도(10문항, 4점 리커트)를 활용하였다. 점수가 높을수록 자아존중감이 높은 것을 의미하며, 신뢰도는 Cronbach’s α= .72로 나타났다. 스티그마는 8문항으로 구성된 ‘지각된 가치절하 및 차별 척도’(5점 리커트)로 측정하였다[28]. 총점이 높을수록 응답한 정신장애인 당사자가 사회적 낙인을 높게 인식한다고 볼 수 있으며, 본 연구에서 신뢰도는 Cronbach’s α=.82로 나타났다. 정신건강자신감은 정신장애인을 대상으로 표준화된 한국판 정신건강자신감 척도(MHCS-K, 16문한 5점 리커트)로 측정하였다[29]. 점수가 높을수록 정신건강자신감이 높은 것을 의미하며, 본 연구에서 신뢰도는 Cronbach's α = .94으로 나타났다. 우울은 CESD-11(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)을 활용하였으며 11문항(4점 리커트)로 구성되어 있고, 점수가 높을수록 우울 정도가 높은 것을 의미한다. 도구 신뢰도는 Cronbach's α = .85로 나타났다.

3.2.2 사회적 요인

사회적 요인은 장애등록 유무, 취업 상태, 차별 경험, 폭력 경험, 거주 지역, 복지서비스 이용 경험 등으로 구성하였으며, 장애등록 유무는 등록장애인 아님을 1로, 등록장애인의 경우 0으로 코딩하였다. 취업상태는 ‘수입을 목적으로, 혹은 보수 없이 가족이나 가구원과 일한 경우’는 취업 상태로 1로 측정하였으며, ‘일하지 않음’은 미취업 상태로 0으로 측정하였다. 거주 지역은 대 도시(서울, 부산, 인천, 광주, 대전, 세종)에 거주하는 경우 0으로, 그 외 지역에 거주하는 경우 1로 측정하였다. 폭력 경험은 언어폭력, 신체적 폭력, 성적 폭력 경험 정도에 대한 3가지 문항을 합산하여 측정하였으며 점수가 높을수록 폭력에 많이 노출된 것으로 볼 수 있다. 차별경험은 의료서비스, 취업, 교육과정, 거주, 서비스이 용 등의 영역에서 차별 경험여부를 30문항으로 측정하였으며 점수가 높을수록 차별에 많이 노출된 것으로 볼 수 있다. 복지서비스 이용 경험은 주거, 취업, 가족지원 등 21개 서비스에 대한 경험 여부를 측정하였으며 점수가 높을수록 복지서비스 이용 경험이 높은 것을 의미한다.

3.2.3 인구사회학적 요인

인구사회학적 요인은 성별, 연령대, 결혼상태, 교육수준, 주관적 경제상태 등으로 구성하였고, 통제변수로 범주를 구분하여 투입하였다. 먼저 성별은 남성은 1, 여성은 0으로 코딩하였으며, 연령대는 20대 이하(1), 30대(2), 40대(3), 50대(4), 60대 이상은 5로 코딩하였다. 결혼상태의 경우 배우자가 없는 경우를 1로, 배우자가 있는 경우는 0으로 측정하였다. 교육 수준은 고등학교 졸업 이하(1), 대학 졸업 이상(0)으로 코딩하였으며, 주관적 경제상태는 하층(1)부터 중층(5), 상층(9)까지 표기한 9점 리커트 척도를 활용하였다.

4. 분석방법

자료 분석을 위해 빈도분석 및 기술통계분석, 위계적 다중회귀분석을 실시하였다. 연구대상인 지역사회 정신 장애인의 일반적 특성 파악을 위해 빈도분석 및 기술통계분석을 활용하였으며, 지역사회 정신장애인의 자살생각에 영향을 미치는 요인들의 영향력을 알아보기 위해 1단계에서는 통제변수와 개인심리적 요인을 투입하였고, 2단계에서는 사회적 요인을 투입하였고, 3단계에 모든 요인을 투입하여 위계적 다중회귀분석을 실시하였다. 분석은 SPSS 23.0 통계프로그램을 이용하였으며, 다중회귀분석에 앞서 분석에 투입되는 변수들의 상관관계분석을 수행한 결과 단순상관계수 모두 0.6 이하로 다중공선성에는 문제가 없는 것으로 나타났다.

Ⅳ. 연구결과

1. 조사대상자의 일반적 특성

본 연구의 조사대상인 지역사회 정신장애인의 일반적 특성은 다음과 같다. 우선 [표 1]은 조사대상자의 인구사회학적 특성 및 자살생각 기초 통계치를 보여준다. 성별 분포에서는 남성 53.3%, 여성 46.7%로 유사한 비율로 나타났다. 연령대의 경우 40대가 31.1%로 가장 높았으며, 50대(24.8%), 30대(21.7%), 20대 미만(12.8%), 60대 이상(9.7%) 순으로 나타났다. 결혼상태는 배우자 없는 집단이 91.7%로 배우자가 있는 집단(8.3%)에 비해 대다수를 차지하였다. 교육수준 분포는 고등학교 졸업 이하가 67.7%로 대학 졸업 이상(32.3%)에 비해 상대적으로 높은 것으로 나타났다. 주관적 계층상태의 경우 평균이 3.26, 표준편차는 1.90로 나타났다. 하층(1)부터 상층(9)으로 이루어진 척도를 고려하였을 때 조사 대상자들은 평균적으로 하층과 중층 사이로 자신들의 경제 상태를 인식하고 있는 것으로 나타났다. 본 연구의 종속변수인 자살생각의 평균은 11.63, 표준 편차는 8.83으로 나타났다.

표 1. 조사 대상자 인구사회학적 특성 및 자살생각 기초 통계치

다음으로 독립변수인 개인심리적요인, 사회적요인에 대한 빈도분석 및 기술분석을 시행하였다. 먼저 개인심리적요인을 살펴보면 연구대상자들의 자아존중감의 평균은 27.13점, 표준편차는 4.91로 분석되었다. 우울은 평균이 21.07점 표준편차는 7.01점으로 나타났다. 스티그마의 경우 평균은 25.55점, 표준편차는 5.99로 나타났다. 정신건강자신감의 평균은 53.44점 표준편차는 13.76로 분석되었다.

표 2. 조사 대상자 개인심리적요인 기초 통계치

독립변수 중 사회적 요인에 대한 기초 통계분석을 실시하였다. 먼저 장애등록 유무의 경우 등록정신장애인이 74.2%로 미등록(25.8%)에 비해 상대적으로 높은 비율로 나타났으며, 취업상태는 취업을 유지하고 있는 집단이 34.3%로 현재 미취업상태에 있는 집단(65.7%)이 상대적으로 높은 것으로 분석되었다. 조사 대상자의 거주지역은 대도시(46.4%)에 비해 그 외 지역(53.6%)에 거주하는 비율이 다소 높은 것으로 나타났다. 복지서비스 이용경험의 평균은 5.98, 표준편차는 3.89로 나타났으며, 폭력경험의 평균은 0.75, 표준편차는 1.24로 분석되었다. 마지막으로 조사대상자의 차별경험 평균은 3.78, 표준편차는 4.06으로 나타났다.

표 3. 조사 대상자 사회적요인 기초 통계치

일반적으로 첨도의 절대 값은 10 미만이며, 동시에 왜도의 절대 값이 3 미만일 때 분포의 정규성에 문제점이 없는 것으로 판단한다. 본 연구에 투입된 독립변수 중 연속변수들의 왜도와 첨도의 절대값은 이를 충족하고 있는 것으로 분석되었다.

2. 지역사회 정신장애인 자살생각 예측 요인

본 연구의 주요 연구문제인 지역사회 정신장애인의 자살생각에 영향을 미치는 예측 요인들을 분석하기 위해 독립변수를 개인심리적 요인, 사회적요인으로 구분하여 투입하고, 인구사회학적 요인을 통제변수로 설정하여 다중회귀분석을 수행하였고, 자세한 분석결과는 아래 [표 5]와 같다. [모델 1]은 독립변수 중 개인심리적 요인과 통제변수를 투입한 후 분석한 것으로, 모델 설명력은 25.3%로 나타났으며, 우울, 정신건강자신감, 주관적 경제상태 등의 변수들이 지역사회 정신장애인의 자살생각에 통계적으로 유의미한 영향을 미치고 있음이 나타났다. 다음 [모델 2]는 독립변수 중 사회적요인과 통제변수를 투입한 분석 모델로, 설명력은 8.8%로 나타났다. 분석결과 장애등록 유무, 거주지역, 폭력경험, 차별경험, 연령대, 주관적 경제상태 등의 변수들이 통계적으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 분석되었다.

표 4. 정신장애인 자살생각에 대한 다중회귀분석 결과

+p < .1, *p<.05, **p<.01, ***p<.001

마지막으로 [모델 3]은 인구사회적요인들을 통제하면서 다양한 차원의 독립변수들(개인심리적 요인, 사회적 요인)이 정신장애인 자살생각에 미치는 영향을 파악하고자 설정한 분석모델이다. 모델 적합도는 통계적으로 유의미하였으며(F=24.789, p<.001) 모형의 설명력은 26.9%로 나타났다. 모델 분석결과, 연구대상자의 인구 사회학적 요인들을 통제한 상태에서도 개인심리적 요인뿐만 아니라 사회적 요인의 변수들도 지역사회 정신 장애인의 자살생각에 통계적으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 이는 지역사회 정신장애인 자살생각에는 개인심리적요인 뿐 아니라 사회적 요인 또 한 주요하게 관련되고 있음을 보여주는 분석결과이다.

독립변수 중 개인심리적 요인 변수들의 영향을 구체적으로 살펴보면 우울(B=.483, p<.001)은 자살생각에 정적인 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 정신건강자신감(B=-.062, p<.01)은 자살생각에 부정적 영향을 미치는 것으로 분석되었다. 개인심리적요인 중 자아존중감과 스티그마는 통계적으로 유의미하지 못한 것으로 나타났다. 즉 지역사회 정신장애인이 인식하는 우울이 높을수록 자살생각이 높아짐을 보여주며, 반면 정신건강자신감이 높을수록 자살생각은 감소되는 것으로 나타났다. 독립변수 중 사회적 요인 변수들의 영향을 구체적으로 살펴보면 장애등록 유무(B=1.796, p<.01)와 폭력경험(B=.585, p<.01), 차별경험(B=.139, p<.05) 변수들은 자살생각에 정적 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 거주 지역(B=-.915, p<.1)은 p값이 0.1 수준에서 통계적으로 유의미하였으며 자살생각에 부적 영향을 미치는 것으로 분석되었다. 사회적 요인 중 취업상 태와 복지서비스 이용경험을 통계적으로 유의미하지 않은 것으로 나타났다. 정리하면, 등록장애 집단에 비해 미등록장애 집단일수록 자살생각이 증가하는 것으로 나타났으며, 폭력경험 및 차별경험에 많이 노출될수록 자살생각이 높아지는 것으로 분석되었다. 또한 거주지역은 대도시에 거주하는 집단일수록 자살생각이 높아지는 것으로 나타났다. 통제변수(인구사회학적 요인) 중 주관적 경제상태(B=-.036, p<.05)만이 자살생각에 부적 영향을 미치는 것으로 나타났다. 즉 정신장애인이 주관적으로 인식하는 경제상태가 낮을수록 자살생각이 증가하는 것으로 분석될 수 있다. 이외 성별, 연령대, 결혼상태, 교육수준은 통계적으로 유의미한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.

Ⅴ. 논의 및 결론

본 연구는 정신장애인을 대상으로 자살생각에 영향을 미치는 요인들을 분석하는데 목적이 있다. 이를 위해 정신장애인의 자살생각을 종속변수로 설정하고, 독립변수를 개인심리적요인과 사회적요인으로 구분하여 다중회귀분석을 실시하여 어떤 변수들이 영향을 미치는지 알아보고자 하였다. 본 연구의 주요 결과와 논의점은 다음과 같다.

첫째, 정신장애인의 개인심리적 요인 중 우울과 정신 건강자신감은 자살생각에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 즉 우울이 높아질수록, 정신건강자신감이 감소할수록 자살생각은 증가하는 것으로 분석되었다. 이는 정신장애인의 우울과 불안감, 정신과적 증상들이 자살사고 및 자살시도 증가에 정적인 영향을 미친다는 기존의 선행연구들과 맥락을 같이한다[6][8][10][15][30].

둘째, 정신장애인의 사회적 요인 중 장애등록 상태의 경우, 등록장애 집단에 비해 상대적으로 미등록장애 집단에 속할수록 자살생각이 증가하는 것으로 나타났다. 장애인복지법에 의거한 등록장애 여부는 장애인의무고 용제도, 소득지원제도 등과 같이 정신장애인의 소득 및 고용에 직․간접적인 영향을 준다. 등록장애는 일상적인 삶의 영위를 위한 보호요인으로 작용하고 있는 것이다[31]. 이는 조현병 진단명을 가진 정신장애인의 자살생각에 장애연금이 보호요인으로 작용하고 있는 선행연구[30] 결과와 유사하다고 볼 수 있다.

셋째, 사회적 요인 중 지역사회 정신장애인이 가지고 있는 폭력 경험과 차별경험은 자살생각에 통계적으로 유의미한 것으로 분석되었다. 즉 폭력을 많이 경험할수록 차별에 빈번하게 노출될수록 자살생각은 증가하는 것으로 나타났다. 이는 학대 및 차별에 노출된 정신장애인과 자살생각의 정적인 관계를 도출한 선행연구들과 맥락을 같이 하며[22-24], 차별을 경험하는 다양한 소수집단(인종차별, 성소수자 차별 등)의 자살사고 증가에 대한 선행연구들과도 유사한 결과라고 할 수 있다[6].

넷째, 사회적 요인 중 거주지역은 지역사회 정신장애인의 자살생각에 부적 영향을 미치는 것으로 나타났다. 즉 대도시에 거주할수록 자살생각이 증가되는 것으로 분석되었다. 이는 정신장애인을 대상으로 한 연구에서 도시 지역에 거주할수록 자살 위험도가 높아지는 선행 연구 결과와 맥락을 같이 한다[26]. 거주지역과 자살생 각에 관한 연구들을 검토한 결과 대도시의 열악한 거주 환경이 자살생각에 영향을 미친다는 분석이 있었으며[32], 대도시일수록 사회적 고립이 증가하는 현상이 일어나기 때문에 자살생각에 정적인 영향을 준다는 결과가 존재하였다[33]. 본 연구의 결과를 비추어보면 대도시와 그 외 지역에 존재하고 있는 사회적 응집성(social cohesion)의 차이가 정신장애인의 자살생각에 영향을 미치는 요인으로 작용하고 있다고 해석할 수 있다.

다섯째, 정신장애인의 인구사회학적 요인 중 주관적 경제상태만이 자살생각에 통계적으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 즉 주관적 경제상태가 낮을수록 자살생각이 높아지는 것으로 분석되었다. 이는 정신 장애인의 낮은 소득과 같은 경제적 열악함이 자살생각에 영향을 미친다는 기존의 선행연구[20]와 맥락을 같이하며, 경제적 어려움이 전체 인구집단의 자살증가에 영향을 미친다는 선행연구와 유사한 결과라고 할 수 있다[34].

이러한 연구결과를 근거로 도출한 지역사회 정신장애인의 자살예방에 관한 실천적․정책적 함의는 다음과 같다. 첫째, 본 연구 결과는 정신장애인의 자살생각을 감소시키는 정책과 개입프로그램을 강구하는데 있어 개인심리적요소에만 초점을 두는 것이 아니라, 사회적 요소를 같이 평가하고 고려해야 하는 것이 필요함을 보여준다. 실제 관련 연구를 살펴보면, 현재 국내 자살예방정책은 대부분 우울증 예방사업에 초점을 맞추고 있어서 과도한 의료화 정책이라는 비판이 제기된다[35]. 이를 위해 본 연구는 지역사회에서 정신장애인과 관련된 현장에 있는 전문가들이 자살예방에 대한 개입을 할 때 우울과 같은 정신건강문제와 더불어 다양한 사회적 요인들을 평가할 필요성을 인식하는 것이 중요하다는 것을 제안한다.

둘째, 본 연구결과에 의하면 정신장애인이 인식하는 낙인정도는 자살생각에 영향을 미치지 않았지만, 폭력과 차별 경험은 통계적으로 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 낙인과 폭력․차별 경험의 차이가 드러났다고 할 수 있다. 정신적 어려움과 관련된 사회적 낙인은 개인의 절망감에 기여할 수 있지만, 낙인이 행동적으로 발현되는 것이 차별과 폭력의 문제일 수 있으며[23] 이것이 직접적으로 자살생각에 영향을 주는 것으로 분석되었다. 본 연구는 차별과 폭력 경험이 정신장애인에 대한 낮은 사회적 지위를 강화시키고, 사회적 관계망에 대한 신뢰를 훼손하여 자살사고에 기여할 수 있음을 시사한다. 실제 관련 선행연구를 살펴보면 정신장애인이 경험하는 폭력과 학대, 차별은 PTSD(외상 후 스트레스 장애)로 이어질 수 있으며, 이러한 PTSD의 영향은 정신장애인의 자살위험을 증가시킬 수 있는 것으로 나타났다[36]. 또한 정신장애인이 인식하는 차별에 대한 두려움은 자살사고가 있을 시 도움을 요청하는 것에도 방해요인으로 작용할 수 있다. 가령 정신장애인이 정신적 어려움으로 도움을 요청할 때 70% 이상이 정신장애인으로서 받을 수 있는 편견과 차별에 대한 두려움이 작용한 것으로 나타난다[37]. 이러한 결과들은 정신장애인의 자살예방 정책을 강구하는 데 있어, 폭력과 차별 경험을 감소시킬 수 있는 권익옹호 개입이 보호를 제공할 수 있다는 중요한 가능성을 제시한다. 정신장애인의 사회적 낙인 및 부정적 편견을 변화시키기 위한 인식개선 방안들도 필요하지만, 우선은 직접적 차별에서 당사자의 권리를 보호해줄 수 있는 권익옹호서비스가 시급히 마련되어야 할 것이다. 현재 정신장애인 권익옹호 서비스 체계는 대다수 부재되어 있으므로 이를 위해 다양한 제도(언론 모니터링, 법률 옹호, 차별금지법, 권익옹호센터) 등이 강구될 필요가 있다. 또한 개인심리적요인에서 주요하게 작용한 우울을 감소시키고 정신건강자신감을 증진시키는 심리적 개입이 함께 이루어진다면 자살예방에 대한 시너지 효과를 가져올 수 있을 것이라 사료된다. 이와 더불어 추후 구체적으로 어떤 폭력과 차별의 경험이 정신장애인의 자살생각에 영향을 미치는지 지속적으로 포착할 필요가 있다. 가령 Fuller-Thomson와 Hollister(2016)에 의하면 만성적인 가정 폭력에 노출된 정신장애인의 자살시도 확률이 약 7배 정도 높은 것으로 나타났다[6]. 폭력, 학대, 차별의 다양한 범주를 보다 구체적으로 반영하여 분석한다면 보다 체계적인 정책적 방안을 강구할 수 있을 것이라 사료된다.

셋째, 본 연구에 의하면 장애등록제도와 경제 상태는 정신장애인의 자살생각을 감소시키는 보호요인으로 검증되었다. 장애등록은 경제적인 혜택뿐만 아니라 취업에서의 용이함, 교육이나 주거와 같은 복지서비스 접근성 측면에서도 강점을 지닌다. 이를 위해 정신장애등록 제도를 보완하고 개편하여 정신적 어려움을 경험하고 있는 당사자들이 제도 안으로 포섭될 수 있도록 정책적 대안을 강구하는 것이 필요하다.

본 연구의 한계는 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 대상자가 지역사회 정신건강서비스를 이용 중인 정신장애인으로 한정되었다. 이를 위해 현재 제도권 밖에 존재하는 정신장애인의 자살생각을 파악하여 후속연구가 보완될 필요가 있다. 둘째, 본 연구는 정신장애인의 개인심리적요인, 사회적요인으로 구분하여 분석을 하였지만, 다양한 변수를 투입하지 못하였다는 한계가 존재한다. 추후 보다 다양한 차원의 변수들을 투입하여 정신 장애인 자살생각에 미치는 영향을 분석한다면 보다 의미있는 결과가 도출될 수 있을 것이라 사료된다.