A Study of Factors Affecting the Grade Maintenance of the non-graded of Long-Term Care Insurance

노인장기요양보험 등급외자의 등급유지 영향요인 분석

Abstract

The purpose of this study is to analyze factors affecting a grade maintenance of the non-graded group by LTCI(Long-Term Care Insurance, NHIS). The predictors were examined grade maintenance of the non-graded group(non-grade of A, B, C). The results were as follows: this study found that predisposing factors of the grade maintenance of non-graded of LTCI were significantly related to age, sex, death. Enabling factors of the grade maintenance of non-graded of LTCI were significantly related to household state, income level. Need factors of the grade maintenance of non-graded of LTCI were significantly related to dementia, grade of first grading, retry of applying for long-term care assessment. Based on the finding of study, implications and future research directions were discussed for policy considerations.

본 연구는 노인장기요양보험 등급외자의 특성을 파악하고 등급유지 영향요인을 분석하여, 그들의 지속적 재가생활을 위한 정책제언을 제시하는 것에 목적이 있다. 이를 위해 국민건강보험공단의 장기요양 인정조사 및 급여자료를 활용하여 등급외자의 등급외 유지여부에 영향을 미치는 관련요인을 분석하였다. 분석결과는 다음과 같다. 등급외자의 등급외 유지와 관련하여 소인성 요인에서 연령이 낮을수록, 남성이 여성보다 등급외 상태를 유지할 확률이 높게 나타났다. 촉진요인에서는 독거노인이 가족과 동거하는 노인에 비해, 국민기초생활수급권자가 일반대상자보다 등급외 상태를 유지할 확률이 높게 나타났다. 욕구요인에서 치매가 없는 자가 치매가 있는 자에 비해, 최초 판정받은 등급이 낮을수록, 등급판정 재신청 횟수가 낮을수록 등급외 상태를 유지할 확률이 높게 나타났다. 이상의 연구결과에 기초하여 등급외자의 장기요양서비스 제도개선에 대한 정책적 시사점을 제시하였다.

I. 서론

전 세계적으로 여러 국가에서는 실업 등 전통적인 사회적 위험에서 벗어나 저출산 현상, 급속한 고령화 등의 신 사회적 위험(new social risk)에 직면하고 있다[1][2]. 특히, 1980-90년대를 거치며 급격한 인구고령화 현상으로 세계 각국에서 노인 장기요양서비스에 대한 관심이 증가해왔다[3][4]. 한국은 지난 2000년 고령화 사회에 진입한 이래 2017년 기준 707만 명으로 전체 인구 대비 14%를 초과함으로써 단 17년 만에 고령 사회로 도달하였고 증가추세는 심화되고 있다[5][6]. 한국은 고령화의 대책으로 지난 2008년 노인장기요양보험 제도를 도입하여 일상생활에 도움이 필요한 노인의 삶의 질 향상과 가족 부양부담 완화를 목표로 시행해오고 있다.

국민건강보험공단[7]에 따르면, 노인인구 10명 중 1명 이상이 장기요양등급 신청을 하여 등급판정을 받은 노인은 74만 9천명으로 나타났다. 노인장기요양보험은 지난 10년간 지속적인 보장성 확대정책으로 등급 확대 및 서비스 이용의 접근성을 높여왔다. 국민건강보험공단이 인정조사, 서비스 이용지원, 사후관리의 전 과정을 관리하여 상대적으로 짧은 기간 동안 효율적인 대상자 관리를 해왔다. 그럼에도 불구하고 그동안 장기요양보험제도는 등급인정자 중심의 대상자 관리, 서비스 제공이 이루어졌다. 그에 따라 등급외자에 대한 대상자 관리, 서비스 이용지원체계는 다소 미흡하였다[8].

특히 노인장기요양보험의 한계점으로 제도 초기부터 등급외자 문제가 지적되어왔다[9]. 2008년부터 장기요양 인정 범위의 제한으로 인한 등급외자는 장기요양서 비스에서 사각지대로 남게 되었다. 2014년 이후 등급 신설과 인정범위 확대 등으로 대상자 확대가 진행되었으나, 여전히 등급외자는 노인장기요양보험 제도권 밖에 있는 사각지대로 남아 있다. 김찬우[11]도 등급외자 대상 노인돌봄서비스와 등급자 대상 장기요양보험 간의 사각지대로 등급외자 문제를 지속적으로 지적해왔다.

제도의 사각지대로 등급외자 문제와 노인성질환예방 사업 문제가 지속적으로 대두되었는데[12], 국민건강보 험공단 및 지자체에서 노인성질환 예방사업을 일부 수행해오고 있다. 그렇지만 여전히 노인장기요양보험 제도 내에서는 등급외자에게 직접 제공하는 서비스가 미흡하고, 실질적 권한은 지자체에 있다는 한계가 있다.

하지만, 등급외자의 신체·인지 등의 건강상태가 지속적으로 악화되는 특성을 가지고 있다[12][28]. 따라서, 건강상태 악화방지 및 그들의 상태변화에 대한 관리가 필요하다. 현 장기요양서비스 이용지원 체계에서는 등급외자 대상자를 지자체에 통보하고 국민건강보험공단은 형식적인 지역사회자원연계 정도만 해주는 것에 그치고 있다. 즉, 등급외자가 주로 이용하는 노인맞춤돌봄 서비스, 재가노인지원 복지서비스, 장애인활동지원서비스 등은 다른 전달체계(지자체, 국민연금공단)에서 제공되고 있다. 또, 서비스 전달체계의 이원화로 등급외자 장기요양서비스와 노인맞춤돌봄서비스 사이에서 적절한 돌봄 제공이 안 되고 있는 실정이다[11].

이러한 상황에서 등급외자에 대한 관심이 새롭게 증가하고 있다. 등급외자는 향후 등급인정자로 진입할 확률이 높은 대상자로 이들에 대한 등급유지 관리가 필요하고, 등급 내 진입을 늦추는 예방정책이 요구되는 집단인데, 등급외자의 예방서비스, 지역재가서비스에 대한 논의가 증가하였다. 특히, 커뮤니티 케어 확대 기조가 나타났으며, 지역사회 내 재가노인에 대한 케어에 대한 논의가 활발하게 진행되고 있다. 보건복지부가 제 2차(2018-2022) 장기요양 기본계획 및 지역사회 통합 돌봄 계획(2018-2022)을 발표함[13]에 따라 등급외자에 대한 관심이 높아지고, 그들에 대한 지역사회 예방서비스, 재가서비스 제공이 시도되고 있다.

이미 일본에서는 요지원 등급을 도입하여 예방등급에 대한 관리 및 서비스 제공을 해왔다[12]. 반면, 한국은 아직 이런 접근이 미흡한 편이다. 지속적인 등급체계 개편에서 기존 등급외자가 인정자로 포함되고 있는 시점에 등급외자에 대한 실증분석이 필요하나, 기존의 장기요양 관련 연구는 여전히 등급 내 인정자 위주로 이루어지고 있으며 관련 선행연구는 미미한 편이다 [24]. 신체적, 인지적 기능향상을 위해 지역보건복지서 비스, 장기요양서비스, 사회복지서비스 등이 연계되고 제공되어야 하나, 적절히 제공되지 못하고 있다[9][10] [11][16]. 선우덕[9]은 장기요양보험의 한계점으로 등급외자 사각지대를 지적하였고, 보험에서 이들을 위한 서비스 부재를 지적하였다[17]. 또한, 노인장기요양보 헌법 상에 제시된 등급외자 대상 예방사업도 부진한 상태이고 이후 등급자 및 노인 돌봄 관련연구도 미흡한 실정이다[18][19]. 따라서, 본 연구에서는 5등급 체계 이후의 등급외자의 특성 및 등급유지 관련 영향요인에 대해 실증분석을 하고 정책적 함의를 제시하고자 한다.

Ⅱ. 이론적 배경

1. 장기요양 등급체계와 등급외자

장기요양(long-term care)은 삶의 오랜 기간 동안 생활에 지원이 필요한 사람들을 돌보는 것이자 가족, 친구, 요양보호사가 수행하는 일상생활수행 및 수단적 일상생활수행 도움으로 정의되는 광의의 개념이다[14] [15]. 우리나라의 장기요양은 노인장기요양보험법 제1조 목적에 따라 “거동이 불편한 65세 이상 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매ㆍ뇌혈관성 질환 등 노인성 질병을 진단받아 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자”를 대상으로 한다. 제도의 소요재원은 보험방식으로 운영되고 있지만 등급판정 절차와 수발필요도에 따라 선별적으로 적용받게 된다. 대상자의 신청에 따라 공단은 급여를 받을 수 있는 권리인 수급권을 부여하는데 이를 ‘장기요양 등급인정’이라고 한다.

장기요양 등급체계¹는 2014년 7월에 기존 3등급에서(2008-2014.6) 치매특별등급 도입으로 5등급체계가 되었다. 이 때 기존 등급외자 중에서 등급외 A에 해당하는 자 중 치매 대상자 등을 포함하게 되었다. 등급외자는 장기요양 인정신청 후 등급판정 결과 1-5등급에 해당하지 못해 등급 밖에 있는 65세 이상 노인이 해당된다. 2018년 1월 1일에는 등급외자 B-C에 해당하는자 중 경증치매 대상자 등을 포함하기 시작하였다. 즉, 2008년 등급체계 도입 이후 2014년, 2018년에 등급 체계의 개편이 있었고, 이때 등급외자에 대해서 인정 범위를 확대해왔다.

앞서 언급한 것과 같이 등급외자는 노인장기요양보험 등급판정절차를 거쳐 장기요양위원회에서 등급외자로 판정받은 자이다[25]. 등급외자의 특성은 등급인정자에 비하여 상대적으로 경증이라고는 하나 만성질환을 가진 허약노인의 범주에 속하며 수발필요도(ADL에 근거한 요양인정점수)에 따라 A, B, C로 나누어 관리되고 있다. 등급외 A형은 인정점수 51점 미만으로 실내에서 지팡이를 이용해 이동하고 단기기억력이 일부 저하되어 도움이 필요하다. 이에 비하여 B형은 45점 미만으로 대부분의 활동이 자립가능한 자, C형은 40점 미만으로 신체 인지기능에 이상이 없는 자이며 혼자서 일상생활이 가능하다.

그림 2. 장기요양 등급체계

등급외자의 문제점은 등급인정자가 아니기 때문에 노인장기요양보험의 보험급여를 받을 수 없다는 점이다. 노인장기요양보험이 사회보험 이라는 특성을 고려할 때, 등급인정자는 전국 균일하게 재가급여, 시설급여를 본인부담의 차이없이 이용할 수 있다.

그렇지만 등급외자는 노인장기요양보험에 적용되지 않는다. 그에 따라 본인의 신청에 따라 노인맞춤돌봄서비스, 장애인활동지원서비스 등을 이용하게 된다. 혹은 장기요양서비스를 받고자 하면 전액 본인부담으로 재가, 시설서비스를 이용해야 한다. 또 다른 방법으로는 장기요양 등급신청을 여러 번 신청해서 장기요양등급을 받는 절차가 있을 수 있다.

이러한 등급외자와 등급인정자간의 서비스 분절, 관리 분절은 이미 많은 연구에서 지적되어왔다[9]. 등급외자의 특성상 연령이 고령으로 갈수록 등급외자에서 인정자로 전환될 확률이 높다. 그렇기 때문에 등급외자에 대한 관리, 감독이 필요하다. 하지만 등급외자의 관리책임이 있는 지자체와 등급외자의 관리책임이 있는 국민 건강보험공단간의 대상자 관리가 단절되어 있다는 한계가 있다. 기본적으로 등급외자가 인정자로 등급변경시 ADL과 관련 요양인정점수의 상향에 기인한다. 그런데 등급외자의 등급인정자로의 전환에 대한 실증분석은 미미한 상황이다. 그 이유는 등급외자에 대한 데이터가 부족하기 때문에 분석이 쉽지 않다. 등급외자 및 등급인정자에 대한 인정데이터, 급여이용데이터 등이 건보공단에만 있기 때문이다. 본 연구에서는 등급외자의 실증적인 분석을 위해서 국민건강보험공단의 원자료(인정조사데이터, 급여이용데이터 등)를 활용한 분석이 필요하다. 따라서, 본 연구에서는 등급외자의 일반적 특성을 파악하고, 신체기능 상태가 악화되지 않고 유지할 수 있는 영향요인을 분석하겠다.

2. 노인장기요양보험 등급외자의 등급유지 영향요인 선행연구 검토

본 연구는 노인장기요양보험에서 등급외 판정을 받은 노인들의 등급유지 관련요인을 살펴보겠다. 또, 각요인들이 등급유지에 미치는 요인에 대한 선행연구를 살펴보도록 하겠다. 특히, Andersen의 서비스 이용모형에 기반하여 소인성 요인·촉진요인·욕구요인으로 나누어 등급유지에 영향을 미치는 요인을 크게 3가지로 구분하여 살펴보도록 하겠다.

먼저, 소인성 요인은 연령, 성별, 거주지역, 주거형태, 사망 여부가 있다. 연령이 적을수록 등급내 편입되는 기간이 길어지는 영향을 미쳤고[24], 이는 연령이 적을수록 장기요양 등급자 내에서도 등급상향(신체기능 악화)도 낮게 나타나 동일하였다[25]. 성별의 경우에는 등급내 편입, 등급내 유지 모두 여성이 남성보다 높게 나타났다. 이는 장기요양 등급자에서도 여성이 남성보다 높은 비율을 유지하고 있는 것과 일맥상통한다[8]. 이는 동시에 남성이 여성보다는 사망률이 높은 경향에 기인 한다[21]. 거주지역의 경우, 이재숙[24]은 충남 천안·아산시 거주지역 대상만 분석하는 것에 그쳤다. 주거형태의 경우, 재가 거주 노인이 시설 거주 노인보다는 등급을 유지할 가능성이 높았다[23]. 권진희 외[12]는 자원 연계가 된 등급외자의 경우, 대도시 거주자가 많다고 지적하였다. 등급자의 경우에는 대도시보다 농어촌 거주자가 등급유지 확률이 높게 나타났다[21]. 등급 재신청횟수의 경우, 등급갱신횟수가 높을수록 등급변경자가 많은 비율로 나타나고, 갱신횟수가 낮을수록 동일등급 유지자가 높게 나타났다[21].

둘째, 등급진입 및 유지와 관련된 촉진 요인은 동거 가족, 건강보험 자격수준, 서비스 자원연계 수준이 있다. 동거가족의 경우, 독거인 등급외자가 동거가족이 있는 자보다 지역보건복지서비스 연계가 높게 이루어졌다[12]. 장기요양등급자에 대한 등급유지에 대한 연구 [21]에서 3등급에서 독거자가 비독거자에 비해, 농어촌 거주자는 대도시 거주자에 비해 등급을 유지할 가능성이 높게 나타났다. 이재숙[24] 연구에서 천안, 아산시 거주지역 등급외자의 건강보험 자격수준에서 일반대상자, 국민기초생활수급자가 대다수로 나타났다. 권진희 외[12]는 자원연계가 된 등급외자의 경우, 건강보험 가입자가 많다고 지적하였다. 이들에게 연계된 서비스는 있으나, 공단과 지자체간의 등급외자 이관 이후 사후관리가 안 되고 있는 한계가 나타났다.

이재숙[26]은 지역보건복지서비스 연계를 통한 장기 요양 예방효과를 분석하였다. 천안시에 거주하는 장기 요양 등급외자를 대상으로 연계자원 미이용 그룹과 이용 그룹 간 등급 내 진입기간을 비교 분석하였다. 분석 결과, 자원을 연계받은(실험군) 집단과 이용하지 않은 경우(대조군)을 비교할 때 자원연계 집단의 등급외 판정기간이 더 길어져 장기요양 등급진입에 예방효과가 있었다. 그중에서 지자체의 노인돌봄서비스와 보건소 맞춤형 간호서비스를 받은 노인이 등급진입 예방효과가 있었고, 제공기간이 길어질수록 예방효과도 비례하여 정적(+)효과를 보였다. 무엇보다 노인돌봄서비스 제공, 맞춤형방문간호서비스 제공여부가 주요 질병, 중증도 변수보다도 등급내 편입을 지연시키는데 상대적으로 영향력이 높게 나타났다[24]. 즉, 등급외자에 대한 예방서비스 제공이 장기요양 등급 진입 예방효과가 높음을 증명하였다. 반면에 예방사업의 효과성에 대한 증명은 다소 미흡한 상황인데 일본의 경우에 개호보험의 예방서비스가 상태유지에 영향을 주지 못하였다는 상반된 결과[27]도 있었다.

실제로 등급인정자가 된 이후 장기요양등급자에 대한 등급유지에 대한 연구[21]에서 1등급자의 시설 이용일수가 높을수록 등급유지 가능성이 높게 나타났고, 2등급자는 재가 이용일수가 높을수록 등급유지 가능성이 높게 나타났다. 재가서비스 연계는 등급에 따라 이용수준의 차이가 있었다.

셋째, 등급진입 및 유지와 관련된 욕구 요인은 주요 질환(치매·중풍·골절), 최초판정등급(등급외 A, B, C), 등급 재신청 횟수가 있다. 주요 질환 중 중풍과 치매가 주요 질병이 아닌 경우에 등급내 편입되는 기간이 길어지는 데 영향을 주었고, 건강상태가 좋을수록 등급내 편입되는 기간이 길어졌다[24]. 질병 관련해서 장기요양등급자의 경우, 1등급자는 치매질환보유자, 2등급자는 중풍·골절 보유자, 3등급자는 암환자가 등급유지 확률이 높게 나타났다. 등급별로 등급유지에 있어 질병별로 차이가 나타났다. 다만, 등급외자의 경우는 질병요인에 관한 선행연구가 미흡하였다. 무엇보다 노인돌봄서비스 제공, 맞춤형방문간호서비스 제공 여부가 주요 질병, 중증도 변수보다도 등급내 편입을 지연시키는데 상대적으로 영향력이 높게 나타났다[24]. 즉, 등급외자에 대한 예방서비스 제공이 장기요양 등급 진입 예방효과가 높음을 증명하였다.

Ⅲ. 연구방법

1. 연구대상 및 분석자료

연구대상은 전국 국민건강보험공단 장기요양운영센터 내 노인장기요양보험 등급판정위원회를 거쳐서 등급판정결과, 등급외자로 판정받은 자이다. 2016년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 최초 인정신청에서 등급외 A, 등급외 B, 등급외 C 판정을 받고 기간 내에 재신청 판정결과가 1회 이상 있는 신청 시점 기준 65세 이상의 전국 등급외 노인이다. 분석에서 등급 판정을 받은 10만여 명의 자료 중에서 재신청을 하지 않았거나 절차 중 취소처리, 서류 미제출 사유 등으로 각하 판정자는 분석에서 제외하였다. 최초판정 직후 상담이 있는 경우로 자원연계를 한정하였고 분석 기간도 2년으로 제한하였다. 최종 연구대상은 발췌시점인 2017년 12월 기준의 결측값을 제외하고 최종 18,288명으로 분석대상으로 정하였다.

분석자료는 전국의 227개 국민건강보험공단 노인장기요양 운영센터에서 직원들이 방문하여 조사한 인정 조사자료를 인정관리, 자원연계 관련 전산화면에 입력한 것이다. 이는 국민건강보험공단에서 관리·운영되는 데이터이며, 발췌자료는 개인정보를 제외한 상태로 제공되었고 외부에 유출되지 않도록 국민건강보험공단 빅데이터실을 방문, 반출허가를 준수하여 분석결과만을 연구결과에 활용하였다. 자료의 수집과정은 다음과 같다. 자료 수집 전 서울시립대학교 연구윤리 심의위원회에 IRB 승인 신청 결과 심의 면제를 통보받고 국민건강 보험공단에서 주관하는 “자료제공 운영규정(제130-3호)” 및 개인정보보호법에 근거한 맞춤형 데이터베이스 활용신청 절차를 통해 적법한 연구관리번호와 자료 이용 승인(제2018-169호)을 받았다.

2. 연구모형

본 연구의 연구모형은 Andersen의 서비스 이용모형을 적용하였다. Andersen의 모델은 개인과 환경의 특성을 모두 고려하여 서비스가 형평성 있게 이용되는지 평가할 수 있고 국내·외에서도 사회복지 서비스 이용을 설명하는 요인을 분석하는 연구에서 많이 활용되고 있다[20][21]. Andersen의 모델에서 소인성 요인은 의료 이용 전에 나타나는 개인적 특성을 의미하며 귀속요인이라고도 한다. 노인의 인구사회학적 특성 및 서비스에 대한 태도, 신념을 포함하는 개념이다. 촉진요인은 의료 가능요인이라고도 하며 가족 및 자원, 보건의료체계의 특성, 특정 서비스를 이용하는 경향을 의미한다. 욕구요 인은 개인의 장애나 질병 등의 필요로 서비스를 이용하게 되는 직접적 원인이 된다[22][23]. 요인별 영향요인을 파악하기 위해 각 3가지 요인별로 단계적으로 투입하여 로지스틱 회귀분석을 실시하였다.

3. 분석방법 및 분석변수

본 연구의 독립변수는 Andersen의 행동모형에 따라 소인성 요인, 촉진요인, 욕구요인의 3가지로 분류하였고 [표 1]과 같다. 독립변수인 소인성 요인의 성별과 연령은 인정조사에서 체크되는 정보이며 인정조사 결과 확인된 주거형태와 행정망으로 연계된 실거주지 정보를 활용하였다. 사망여부는 건강보험 자격상실일자를 가공하였고 연령은 선행연구와 같이 신청연령 기준으로 분석하였다. 거주지역 구분은 신청인 행정망 실거주지 기준으로 도시는 특별·광역 대도시, 중소도시, 그 외 농어촌지역으로 분류하였다. 등급 재신청 횟수는 연속 변수로 투입하였다. 촉진요인은 인정조사 당시 파악된 동거가족 형태 및 독거 유무와 건강보험 자격수준, 지역사회 보건복지 자원 연계로 구성하였다. 소득수준은 국민건강보험 자격자료를 사용해서 일반가입자와 기초 수급·의료급여·감경대상자로 구분하였다. 서비스 자원 연계는 서비스 자원 연계 여부로 나누었다. 욕구요인은 장기요양에서 주요 질환(치매, 중풍, 골절)는 주요 질병중 치매, 중풍, 골절 여부를 더미(Dummy) 처리하였고, 최초판정등급은 등급외 A, 등급외 B, 등급외 C로 처리하였다. 종속변수는 재신청 판정결과, 등급외 상태를 유지했을 경우, 등급유지로 하였다.

표 1. 변수의 구성

Ⅳ. 연구결과

1. 등급외자의 일반적 특성

먼저 인구사회학적인 기초분석 결과는 다음 [표 2]와 같다. 최종 분석대상자는 18,288명으로 성별은 여성 13,000명(71.1%), 남성 5,288명(28.9%)으로 선행연구에 나타난 것과 같이 여성의 기대수명이 높게 나타났다. 연령은 평균 연령은 79.9세로 나타났고, 신청 시점 기준으로 최소 65세부터 최고 105세로 나타났다. 연령대는 75-84세 노인이 10,189명(55.7%)으로 가장 많았고, 농어촌 거주자가 12,3678명(6.7%)으로 다른 지역에 비해 높게 나타났다. 주거형태에서 재가에 주거하는 자 17,617명(96.3%), 시설에 거주하는 자 671명(3.7%)으로 나타났다.

표 2. 등급외자의 인구사회학적 특성

다음으로 촉진요인에 해당하는 건강보험 자격 수준은 노인장기요양보험 인정 DB 정보를 분석하여, 일반 14,579명(79.7%)으로 가장 많고 기초수급권자 3,280 명(17.9%), 감경대상자 218명(1.2%), 의료급여 수급권자 211명(1.2%)으로 나타났다. 동거가족 없이 혼자 사는 독거 노인은 9,560명(52.2%)이었으며 가족과 동거하는 노인은 8,728명(47.7%)으로 나타났다. 자원을 연계받은 노인은 1,309명(7.2%)로 나타났다. 욕구요인의 주요 질환 특성은 다음과 같다. 주요 질환은 치매 2,771명(15.2%), 중풍 1,360명(7.4%), 골절 1,151명(6.3%) 등으로 나타났다.

최초판정등급은 등급외A 8,163명(44.6%), 등급외B 8,381명(45.8%), 등급외C 1,744명(9.5%)로 나타났다. 등급 재신청 횟수는 평균 1.2회로, 1회가 15,010명 (82.1%)으로 높게 나왔다. 등급유지여부는 등급내 진입자 14,645명(80.1%), 등급외 유지 3,643명(19.9%)으로 나타났다.

2. 등급외자의 등급유지 교차분석

등급외자의 등급유지에 대한 교차분석은 다음 [표 3]과 같다. 연령대에서 85세 이상 노인이 다른 연령대 노인에 비해 등급진입자가 더 높게 나타났다. 성별은 여성이 남성보다 등급진입자가 높게 나타났다. 거주지역의 경우, 도시거주자가 농어촌 거주자에 비해 등급진입자가 많았다.

표 3. 등급외자의 등급유지 상태에 대한 교차분석

동거가족 기준으로 보면, 가족과 동거하는 노인보다 독거노인이 등급진입이 더 높은 것을 확인하였다. 건강 보험 자격기준에서는 일반가입자가 기초·의료·경감 대상자보다 등급진입이 많게 나타났다. 서비스 자원연계에서는 서비스자원이 연계된 자에 비해 연계되지 않은 자가 등급진입을 더 많이 하였다.

최초 판정등급의 경우, 등급외A 대상자, 등급외B 대상자, 등급외C 대상자 순으로 장기요양 등급진입을 하였다. 등급변경을 위한 등급 재신청 횟수에서는 1회 재신청자 보다는 2회 재신청자가 더 장기요양등급으로 진입하는 것을 확인하였다. 전체적으로 등급외 유지상태 보다는 등급진입하는 대상자가 많음을 확인할 수 있었다.

3. 등급외자의 등급유지 영향요인

앞의 교차분석 결과 유의미한 변수를 통합하여 종속 변수인 등급유지에 영향을 주는 요인을 찾기 위해 앤더슨 모형에 따른 요인별 로지스틱 회귀분석을 실시하였고, 분석결과는 [표 4]와 같다. 종속변수인 등급외자의 등급유지, 즉 등급외 판정의 유지 영향요인에 대한 회귀분석 실시하였고, 모델3 기준으로 분석결과를 살펴보면 다음과 같다.

표 4. 등급외자의 등급유지에 관한 영향요인 분석

소인성 요인으로 연령, 성별, 사망여부가 유의한 영향으로 나타났다. 연령이 높아질수록 0.7배, 여성보다 남성이 0.8배, 분석시점에서 사망한 경우 생존자에 비해 0.5배 등급유지 확률이 낮았다. 이것으로 기대여명이 적은 남성 고령 노인의 특성과 일반적 통념이 일치함을 확인하였다. 아울러 남성이 여성보다, 연령이 낮을수록 등급외 판정 당시의 건강상태를 유지하고 있음을 알 수 있다. 거주지역은 유의하지 않았다. 주거형태가 재가에 주거하는 자가 등급유지 확률이 높게 나타났다. 모델1, 모델2, 모델3에서 재신청횟수를 통제변수로 투입하여 분석하였고, 등급 재신청횟수가 높아질수록 등급유지 확률은 낮게 나타났다. 재신청 횟수가 높을수록 등급유지 확률은 낮게 나타났다. 등급 재신청의 경우, 장기요양등급 진입을 위한 것으로 현장에서 활용되기 때문에 추가파악이 필요할 것이다.

촉진요인으로는 독거일 때 가족동거자에 비해 1.7배 등급유지 확률이 높게 나타났다. 자격수준이 노인이 건강보험 일반가입자에 비해 기초·의료·경감일 때 1.8배 등급유지될 확률이 높게 나타났다. 이는 서비스 이용 시 본인부담금이 대상자 자격구분에 따라 면제, 감면되는 부분도 있으므로 고려할 부분으로 보인다. 특히 분석결과에서 서비스자원연계는 유의한 영향을 미치지 않아 서비스자원연계 효과가 미미함을 확인하였다. 이는 이재숙[24]의 연구과 상반된 결과로 현 서비스자원연계 수준이 낮거나 연계되어도 서비스수준이 미흡함을 확인하였다.

욕구요인으로는 치매질환이 있을 때 0.2배 상태 유지 확률이 낮게 나타났다. 다른 질병(중풍, 골절)은 유의하지 않았다. 최초판정등급이 낮을 때 등급변경자에 비해 1.8배 등급유지될 확률이 높게 나타났다. 이는 등급외자의 세부등급(등급외 A, B, C)과 대상자의 신체기능상태 등과 관련이 된다. 특히 등급외자 내 등급이 낮을수록 등급외 유지 확률이 높은 점을 고려할 때, 등급외자 C대상자부터 관리가 필요할 것으로 보인다.

위의 결과를 종합하면 본 연구의 등급외자는 개인 및 환경에서 기존연구[26]와 유사한 특성을 보였고, 등급외 유지에서 소인성 요인, 촉진요인, 욕구요인의 영향을 받았음을 알 수 있었다. 그러나 지역사회 보건복지 자원 연계에서는 등급에 주는 영향은 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타나 기존 연구결과와 다른 양상으로 나타났다. 이는 현행 지역사회 자원연계는 대상자관리 및 자원연계가 지자체와 공단으로 이원화되어 있기 때문에 추가파악이 필요할 것이다.

Ⅴ. 결론 및 정책적 함의

본 연구는 장기요양 등급외 판정노인의 특성을 파악하고 그들의 지속적인 재가생활을 위한 정책적 제안을 제시하는 데 목적이 있다. 그에 따라 등급외자의 등급 유지 상태에 영향을 미치는 관련요인을 분석하였다. 분석결과는 다음과 같다.

등급외자의 등급외 유지와 관련하여 소인성 요인의 연령, 성별, 주거형태, 사망여부, 재신청횟수가 등급유지에 유의한 영향을 미쳤고, 거주지역은 유의하지 않았다. 즉, 연령이 낮을수록, 남성이 여성보다 등급외 상태를 유지할 확률이 높게 나타났다. 재가에 주거하는 등급외자가 등급유지 확률이 높게 나타났다. 모델별 회귀 분석에서도 등급 재신청횟수가 높아질수록 등급유지 확률은 낮게 나타났다.

촉진요인에서 독거여부, 건강보험 자격수준이 유의한 영향을 미쳤고, 서비스자원연계는 등급외 유지에 유의하지 않았다. 즉, 독거노인이 가족과 동거하는 노인에 비해 등급유지 확률이 높았고, 국민기초생활수급자가 일반대상자보다 등급외 상태를 유지할 확률이 높게 나타났다. 그 결과 독거노인, 기초생활수급자는 상대적으로 등급자 대상 장기요양보험보다는 등급외자 대상 지자체 노인맞춤돌봄서비스 적용대상이 많을 확률이 높다. 따라서, 비독거노인, 비기초생활수급자에 비해 등급 외자를 대상으로 한 지자체 돌봄서비스제공, 연계가 필요할 것이다.

욕구요인에서 치매유무, 최초등급가 등급유지에 유의한 영향을 미쳤고, 중풍/골절 유무는 유의하지 않았다. 즉, 치매가 없는 자가 치매가 있는 자에 비해, 최초 판정받은 등급이 낮을수록 등급외 상태를 유지할 확률이 높게 나타났다.

이상의 연구결과를 바탕으로 정책적 함의를 제시하면 다음과 같다.

첫째, 등급외자 중에서 등급상향 확률이 높은 집단에 대한 집중관리가 필요하다. 본 분석에서 나타났듯이 등급외자 중 연령이 낮을수록, 거주지역은 유의하지 않았듯이 지역보다는 대상자 개인특성이 등급변경에 중요한 것을 알 수 있다. 다만, 거주형태에서 재가에 거주하는 등급외자의 등급유지 확률이 높아 재가에 있는 상태에 있을 때 등급외자 집단 관리가 필요할 것이다. 등급외자 중에서 여성집단이, 연령이 증가할수록 등급외자 에서 장기요양인정자로 이동할 수 있기 때문에 재가 거주·저연령·여성에 대해서는 등급외자에 대한 관리 및 지원이 요구된다.

등급외자에서 등급자로 이동을 지연시키는 것은 대상자의 건강한 고령화를 위해서, 지역사회 내 독립적인 생활을 위해서 중요한 일이다. 재가거주, 저연령, 여성 등급외자의 경우, 연령이 높아질수록 장기요양상태로갈 확률이 높기 때문에 상대적으로 건강상태가 양호한 등급외자 집단에 대한 대상자 관리가 필요한 이유이다.

또한, 지속적으로 장기요양등급 신청자는 급증하면서 동시에 증가하는 등급외자의 집단특성이 주목할 필요가 있다. 특히, 분석에서 독거노인과 기초생활수급자의 등급외 상태를 유지할 확률이 높게 나타났다. 이들은 등급외자 대상 지자체 노인맞춤돌봄서비스 적용대상이 될 확률이 높다. 따라서, 비독거노인, 비기초생활수급자에 비해 다양한 돌봄 및 예방서비스제공, 연계가 필요할 것이다. 이는 장기요양보험에서는 아직 없는 재가 지역사회 거주노인에 필수적인 식사서비스, 이동지원서비스 등이 더욱 활성화될 필요가 있다[28][29].

그리고 중앙과 지방에서 노인돌봄서비스 및 복지서비스 연계, 제공이 이루어지고 있으나[12], 지자체별로 재정차이로 인해 균일한 서비스 제공이 이루어지지 못하고 있다[12][24]. 또한, 서비스자원연계가 중요함에도 현장에서는 연계, 제공할 자원연계 네트워크가 부족한 편이다. 따라서, 제공서비스의 개발 및 제공, 연계가 통합적으로 제공될 필요가 있다[21].

더 나아가 등급외자로 등급유지하는 집단에 대한 건보공단에서의 대상자 관리도 강화될 필요가 있다. 지자체에서 등급외자 대상 서비스제공을 하나, 초기 등급신청부터 등급자 진입까지 모든 과정은 공단의 등급판정 절차를 거쳐야 하기 때문이다[25]. 분석에서도 나타났듯이 이들은 가족과 동거하는 집단과 달리 등급재신청 횟수가 낮은 편이었는데, 그 부분에 대한 실태파악이 필요할 것이다. 또, 취약집단에서 대해서는 추가분석 및 지속적인 모니터링이 필요할 것이다.

둘째, 등급외자의 질환특성 및 등급 재신청패턴에 대한 모니터링이 필요하다. 치매질환을 갖고 있는 대상자는 등급유지보다는 등급변경 확률이 높게 나타났다. 즉, 치매질환은 5등급, 인지지원등급 등으로 편입되기 쉬운 질환으로 등급외자 집단에서 치매를 제외한 기타 다른 질환을 체크할 필요가 있다. 일상적인 만성질환 및 노인층의 다빈도 질환에 대해 관리될 필요가 있다.

또, 등급외자는 등급판정결과에 따라 인정점수에 따른 등급외 A, 등급외 B, 등급외 C로 구분이 되는데, 등급외 C에 해당하는 사람이 등급유지 확률이 높은 것을 확인하였다. 따라서, 등급외자 중에서도 인정점수가 낮은 대상자에 대해서 체계적인 지원정책이 마련되어야할 것이다.

특히, 등급외자의 등급 재신청이 많았는데, 등급인정자와 등급외자 구분에 따른 서비스내용과 서비스 이용시 본인부담금이 다르다. 따라서, 개개인별로 맞춤형 서비스 제공을 위해서는 책임성이 전제된 개별노인에 대한 케어매니지먼트가 필요할 것이다.

셋째, 등급외자에 대한 전달체계 개편이 요구된다. 현행 제도에서 등급신청자는 노인장기요양보험(복지부, 국민건강보험공단)과 노인맞춤돌봄서비스(복지부, 지자체)로 이분화된 전달체계를 갖고 있다. 재원구분(보험, 조세)이 다르긴 하지만, 이용자 입장에서 등급외자에 대한 관리가 분산되다 보니 그들에 적절한 서비스제공이 안 되고 있다. 특히, 지자체에서의 등급외자 관리가 필수적이나 공단에서 대상자 통보를 받은 후에 적절한 사례관리가 부족한 실정이다. 더구나 지자체에서는 서비스연계를 해야 하지만, 전국 지역별로 서비스연계의 편차가 심하고 서비스연계에 대한 파악이 잘 안 되고 있는 실정이다. 이는 등급신청자에 대한 접수(intake)는 국민건강보험공단에서 담당하나, 등급외자는 지자체로 이관, 등급인정자는 공단에서 명확히 나눠지는 것에서 비롯된다. 등급외자와 경증 등급인정자의 경계는 크지 않으므로 두 집단간의 적절한 케어 매니지먼트 및 지역사회 재가서비스 제공이 필수적이다. 따라서, 그에 대한 전달체계 개편을 점진적으로 준비할 필요가 있다.

장기적으로는 한국도 네덜란드와 같이 경증 대상자는 지자체 중심으로 장기요양 및 예방서비스를 제공하고, 중증 대상자는 노인장기요양보험에서 장기요양서비 스를 제공하는 방식도 고려해 볼만하다. 이미 일본에서는 요지원 등급을 신설하여 개호보험에서 예방서비스를 제공하다가 최근에는 지자체에서 예방서비스를 제공하는 것으로 전환한 바 있다. 네덜란드나 일본과 같이 등급외자의 기능상태의 악화방지 및 시설입소 지연효과를 위해서는 향후 지자체의 지역사회 내 서비스 연계 및 제공이 중요하다 할 수 있다.

다만, 2020년 노인맞춤돌봄서비스가 시행되어 이전 보다는 나아질 것으로 보이나, 여전히 전달체계는 분절된 상태로 해결되지 않고 있다. 중장기적으로는 등급인 정자와 등급외자를 통합적으로 관리하는 방식이 필요할 것이다. 특히, 재가서비스 이용자의 경우에는 지자체, 공단 구분 없이 등급자, 등급외자에 대해서 서비스 제공 및 정보제공이 이뤄질 필요가 있다. 최근 지역사회 통합돌봄 선도사업, 각종 보건복지 전달체계 개편 시범사업 등이 추진되고 있는데, 등급외자에 대한 부분이 더욱 더 강화될 필요가 있다.

본 연구의 한계점은 정보공개 및 공단원자료확보차 원에서 2016-2017년의 등급외자만을 대상으로 분석하였다는 것이다. 2016년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 대상자를 분석함으로써 2018년 1월 1일에 대상자로 진입한 인지지원등급에 대해서는 분석하지못 하였다. 2018년 인지지원등급이 신설되었으나 진입한 대상자가 많지 않다는 점과 분석시기 등으로 인해본 연구에서는 제외되었다. 따라서, 향후 다른 연구에서는 인지지원등급도 포함한 연구가 필요하다. 또, 서비스 자원연계 후 노인돌봄서비스 이용 자료가 있으면 다양한 분석이 가능하겠으나, 자료미비 및 자료연계 문제로 분석이 불가능하였다. 향후 공단과 지자체간 정보자료 연계가 잘 되면 이 부분도 향후 연구로 가치가 있을 것이다.

그럼에도 불구하고 본 연구는 그동안 등급외자에 대한 실증분석이 전무하였던 상황에서 1-5등급체계 하에서 국민건강보험공단의 전국민 데이터를 활용하여 등급외자의 등급유지 영향요인에 관해 분석하였다는 점에 그 의의가 있다.