A case of Adult Whole-body Atopic Dermatitis treated by Traditional Korean Treatment - Focus on the effect of Oryeong-san

한방치료를 통한 성인 전신성 아토피 피부염 치험 1례 - 오령산(五苓散) 사용 효과를 중점으로

Abstract

Objetives : The purpose of this study is to report the effect of Oryeong-san on adult whole-body atopic dermatitis. Methods : We treated a 21-year-old male patient who have adult whole-body atopic dermatitis by Korean medicine. This treatment was enforced from 2019.5.25 to 2019.6.29. And we have confirmed the improvement of itching, rashes and oozing. We recorded photos that includes change of symptoms. Results : After the treatments was done, the grade of VAS and SCORAD was decreased. The VAS grade was decreased from grade 8 to grade 2. The SCORAD score was decreased from 72.1 to 52.1. And itching, rashes, oozing were clearly decreased. Conclusions : Oryeong-san has effect on decreasing itching, rashes and oozing. Also, sleeping time reduced due to itchness was normalized. Thus, It is able that Oryeong-san works on skin desease like atopic dermatitis.

Ⅰ. 서 론

아토피 피부염은 가려움증과 습진 병변을 동반하는만성 염증 질환으로, 주로 영유아기에 시작한다. 아토피성 피부염은 광범위한 피부 부위를 침범하여 가려움증등의 증상을 일으켜 삶의 질을 현격히 낮춘다1,2). 성인아토피의 경우 소아 아토피 피부염에 비해 중등도가 높고 산업화된 국가에서 늘고 있는 추세이다3). 성인 아토피는 소아기에 발생하여 지속되어 온 경우와 성인기에가족력 없이 초발하는 경우가 있으며, 후자는 성인 아토피의 1/4에 달한다4). 소아기의 아토피는 주로 안면부에 병변이 발생하며, 성인기에 접어들수록 주로 손과목 부위의 병변으로 전변된다.

아토피 피부염 환자에 대해서는 주로 항히스타민제및 국소 스테로이드 외용제를 주로 처방하고 있으며,그 외 국소 면역조절 외용제, 경구 스테로이드제, 중증의 경우 스테로이드 주사제를 사용하기도 한다. 또한,약물치료 이외 자가관리를 시행하고 있으며, 이는 보습제 사용, 악화인자 회피 요법, 목욕 요법, 식이 요법 등을 시행하고 있다5).

한의학에서는 유아 및 아동 아토피 피부염과 성인 아토피 피부염을 분류하여 각각에 대한 변증을 사용하고있다. 유아 및 아동 아토피 피부염에 대해 濕熱, 胎熱,脾虛風燥 등으로, 성인 아토피 피부염에 대해 風濕蘊膚,濕熱互結, 脾虛濕蘊, 血虛風燥 등으로 분류하여 진단한다. 이에 대한 주된 한의학적 치료로는 한약 및 침 치료가 시행되고 있으며, 風, 濕, 熱을 원인으로 보아 淸熱,理濕, 祛風 위주의 치료를 시행한다6).

최근 10년간 국내 소아 아토피 피부염에 대한 증례연구에서 사용된 한약 처방 분석 연구에서는, 內消和中湯加味方, 生血潤膚飮, 當歸飮子, 黃連解毒湯, 仙方敗毒湯등의 처방이 사용되었다7). 성인 아토피 피부염에 대해서는 국내 전통의학정보보털 OASIS에 淸血四物湯, 補中益氣湯, 消風散加味 등이 활용된 연구들이 존재하였다13). OASIS에 “五苓散” 관련 연구에는 소변불리 및 간담계 질환, 신장 질환에 대한 경우가 많았으며, 피부 질환에 대해 보고된 사례는 국내에서 확인되지 않았다14). 이에 본 증례에서는 아동기부터 발생과 호전을 반복하던 중, 성인기에 악화되어 전신적으로 발생한 성인 전신성 아토피 피부염 환자에게 다양한 한방 치료를 시행하였으며, 그 중 五苓散을 집중적으로 투약하였을 때병증의 개선에 있어 유의한 효과를 보았기에 이에 보고하는 바이다.

Ⅱ. 증 례

1. 환자 : 나○○(M/21)

2. 치료기간 : 2019.5.25 - 2019.6.29

3. 주소증 : 전신 소양감, 발적

4. 진단명 : 기타 아토피성 피부염(L2088)

5. 발병일 : 97년경(초발) 17년경(심화) 19년2월말경(심화) 19년3월중순경(심화) 19.5.7(심화)

6. 과거력

1) 비염 - 97년경 L/C ENT 알러지검사상 Dx. opd no-tx. 10년경-18년 11월경 L/C MED opd po-med함.7. 가족력 : N-S

8. 현병력상환 금연 금주하는 보통 체구의 남성 환자로, 97년경 초발하여 호전 및 심화를 반복하는 전신성의 소양감및 발적 증상 호소하여 본원 내원하였다. 2019.5.7경상기 증세 심화되어 양 상완, 하완, 족배부, 배부, 경항부의 발적과 소양감 그로 인해 생기는 속발진으로 가피,태선화, 조흔 등이 진행된 상태였다. 양방 스테로이드치료로 일시적 효과 있었으나, 스테로이드 중단 시 재발되는 양상 있었으며, 장기화됨에 따라 고용량 사용에도 특별한 효과를 보지 못하였다 하였다. 재발 양상 관련, 적극적 한방치료 원하여 동의대학교 부속한방병원안이비인후피부과에서 입원 치료 시행하였다.

9. 望聞問切

1) 체격 : 신장 182㎝ 체중 68㎏

2) 수면 : 12:00AM - 6:00AM 소양감으로 인한 천면으로 4회 깸

3) 식사 : 밥 1공기 식욕 好

4) 소화 : 소화 好

5) 대변 : 보통변 100㏄ 1회 快

6) 소변 : 주간 5-6회 야간 0회

7) 설진 : 舌薄白

8) 맥진 : 脈浮

10. 치료방법

1) 약물치료 :① 2019.5.25 - 2019.5.27 : 2019.5.25 점심부터 2019.5.27 아침까지 白虎加人蔘湯(Table 1)을 1Pk tid로 복용하였다.

Table 1. Composition of Baekhogainsam-tang

② 2019.5.27 - 2019.6.10 : 2019.5.27 점심부터 2019.6.10 아침까지 시행되었으며, 白虎加人蔘湯을 1Pk bid(M,L), 甘草瀉心湯(Table 2)을 1Pk bid(E,Hs) 하여 1일 총 4회 복용하였다.

Table 2. Composition of Gamchosasim-tang

③ 2019.6.10 - 2019.6.14 : 2019.6.10 점심부터 2019.6.14 아침까지 四逆湯을 1Pk tid로 복용하였다.

④ 2019.6.14 - 2019.6.15 : 2019.6.14 점심부터 2019.6.15 아침까지 附子瀉心湯을 1Pk tid로 복용하였다.

⑤ 2019.6.15 - 2019.6.18 : 2019.6.15 점심부터 2019.6.18 점심까지 白虎加人蔘湯 1Pk bid(M,L), 甘草瀉心湯 1Pk bid(E,Hs) 시행하였다.

⑥ 2019.6.18 - 2019.6.19 : 2019.6.18 저녁부터 2019.6.19 아침까지 白虎湯 1Pk qid 시행하였다.

⑦ 2019.6.19 - 2019.6.24 : 2019.6.19 점심부터 2019.6.24 아침까지 黃蓮解毒湯加減(Table 3) 1Pk qid 시행하였으며, 2019.6.22부터 크라시에五苓散 엑스세립을 qid로 병행 투약하였다.

Table 3. Composition of Hwangryeonhaedok-tang Gamibang

⑧ 2019.6.24 - 2019.6.28 : 2019.6.24 점심부터 2019.6.27 Hs까지 五苓散(Table 4)을 1Pk qid로 복용하였다.

Table 4. Composition of Oryeong-san

⑨ 2019.6.28 - 2019.6.29 : 2019.6.28 아침부터黃蓮解毒湯加減 1Pk bid(M,L), 五苓散 1Pk bid(E,Hs)로 qid 복용하였다.

2) 외용치료① 止痒膏 - 본원에서 搔痒感 증세 개선을 위해 제작한 한방 연고를 搔痒感이 심한 부위를 선정하여도포하였다. 본 연고의 주 성분이 기름이 함유되어 있어, 환부에 직접적으로 도포하지 않았으며최대한 얇게 바르도록 지시하였다. 當歸 100g, 紫草 100g을 올리브유에 튀겨 건진다. 그리고 金銀花 200g을 1첩 분량으로 전탕하여 총 600㏄가되게 한다. 金銀花 전탕액을 가열하고, 當歸, 紫草를 튀긴 올리브유에 넣고 녹인 후, 차가운 물에 중탕하여 식힌 후, 교반 과정 후에 연고통에 옮겨 담는다.

② 세약 - 본원에서 搔痒感 증세 개선 및 熱感, 홍적의 감소를 위해 처방하는 한방 외용제를 도포하였다. 환부가 전신에 걸쳐 있으므로, 전신의 환부를씻어낼 수 있도록 액상으로 제작되었으며, 도포후 맑은 물로 씻어내도록 지시하였다. 苦蔘 30 g, 金銀花 10g, 蛇床子 10g, 白礬 5g을 2ℓ 물에서 2시간 전탕하여, 체에 걸러 물을 취한 후 1ℓ씩 2Pk으로 조제하였고, 치료 중 홍적 및 환부의 발열 증세가 나타날 시 黃芩, 黃蓮, 黃柏, 梔子 각 5 g을 본 세약에 추가하였다.

③ Ice pack - 입원가료 중 소양감이 극심할 시 보조 요법으로 사용하였다.

④ CARBON - 입원가료 중 환부 진물 발생 시 조사하였으며, 1회 시행 시 30분 간 유지하였고, qd& nbsp;시행하였다.

3) 침구치료 : 일회용 스테인리스 호침(동방침구제작소 동방침 0.20×30㎜)을 사용하여 좌측 肺正格,우측 大腸正格에 자침하였으며, 동일 부위 지속적자침 시 환자 통증 호소하여 격일로 좌우를 교대하여 자침하였다.

11. 평가방법

1) VAS : 환자가 자각하는 소양감 정도를 1-10까지의 시각적 척도로 분류하여, 증상의 불편도를 측정하였다.

2) SCORAD : 환자의 환부 상태 및 진행 양상, 자각 증상 여부 등을 측정하는 척도로 활용하였다.입원기간 중 입원 당시 1회, 퇴원 당시 1회로 총 2회 시행하였다. PO-Scorad(Fondation Dermatite Atopique) 어플리케이션을 사용하여환자와 함께 사진을 확인하며 본인의 자각 정도를측정할 수 있도록 하였다.

12. 환자의 동의

본 연구는 연구 대상자로부터 개인정보 및 사진 수집, 진료 정보의 활용에 대해 충분히 설명 후, 학술적목표로 정보를 활용할 것 등에 대한 동의를 얻어 진행되었다.

13. 경과

소아기부터 아토피 피부염을 앓던 환자로, 2019.5.7경 전신의 환부 소양감 및 진물, 미란 증세가 심화되었다고 한다. 기존 과격한 운동을 즐겨 하는 편이고, 입이말라 물을 많이 마시며, 분주하게 움직이는 성격이 있어 2019.5.25 입원 당시부터 白虎加人蔘湯을 1Pk tid로 복용하게끔 시행하였다. 입원 당시 소양감은 야간에심했으며 수면 중에도 발생하였고, 정도는 참기 어려울정도로 표시하였다(VAS 8). 입원 후 건조 병변 및 삼출병변이 혼재하고 소양감이 심한 상태여서, 지양고 처방후 가려운 부위 위주로 도포하게 하고 보습을 진행할수 있도록 지시하였다. 삼출된 부위는 생리식염수를 통해 드레싱을 시행하였고, 추가적으로 CARBON기를 적용시켜 진물이 지속적으로 흘러내리는 것을 방지하였다. 초기 환부는 양 하지 위주로 다발하였고 소양감이심하여 손톱으로 긁은 흔적이 다수 확인되었다. 양측상지는 내측 위주로 병변이 확인되었으며, 복부 및 서혜부에도 조흔, 미란, 가피, 진물 양상이 퍼져 있었다.경항부에도 동일 병변과 홍적이 발생해 있었다. 입원당시 환자와 함께 SCORAD 진행하였으며, 당시 SCORAD Score는 72.1로 확인되었다(Fig. 1,2).

Fig. 1. Admission (2019.5.25)

Fig. 2. SCORAD on Admission Date

2019.5.27부터 아침, 점심에 白虎加人蔘湯, 저녁, 자기 전에 甘草瀉心湯을 복용하여 qid 탕약 복용을 시행하였다. 동시에 외용 세약을 시행하였고, 환자로 하여금샤워 전 도포한 후 맑은 물로 씻어내게 하였다. 하지부의 호전 양상으로 기존 조흔, 가피가 소실되면서 신규병변이 나타나지 않는 모습 보였으나 가려움은 여전하였고(VAS 7), 2019.6.9경부터 손과 발이 차가운 느낌이 든다고 호소하였다.

2019.6.10부터 四逆湯 투약하였으나 증상 개선이 없었으며 2019.6.14에 附子瀉心湯 3Pk 투약 후 손, 발의냉감은 줄었으나 소양감 및 발적이 더욱 심해져 즉시白虎加人蔘湯, 甘草瀉心湯으로 변경하였다(Fig. 3). 2019.6.15부터 2019.6.17까지 白虎加人蔘湯 및 甘草瀉心湯 병행 투약 하였으나 큰 변화 없었으며, 경항부로 나타나는 熱感을 호소하여 白虎湯으로 변경하였고,소양감 극심하게 호소하여(VAS 8) 黃連解毒湯加減으로변경하였다. 2019.6.22 진물 병변 및 두드러지는 소양감 있어 완화 목적으로 크라시에 五苓散 과립제 투약하였다.

Fig. 3. After Sayeok-tang & Bujasasim-tang Treatment (2019.6.15)

Fig. 4. After Oryeong-san Treatment (2019.6.24)

2019.6.22 五苓散 과립제 투약 이후 환자 가려움 크게 가라앉았다 하여(VAS 4) 2019.6.24부터 五苓散 탕약 및 크라시에 五苓散 과립제 병행 투약하였다(Fig. 4). 이후 2019.6.29까지 五苓散 qid 투약하였으며, 소양감 및 발적 증세는 Adm 당시보다 호전되었다. SCORAD 점수는 입원 당시 대비하여 20점 하락하였으며, 입원 당시에 비해 수면 중 각성하여 몸을 긁는 횟수가 기존 4회에서 0회로 감소하였다(Fig. 5,6).

Fig. 5. Discharge (2019.6.29)

Fig. 6. SCORAD on Discharge Date

Ⅲ. 결론 및 고찰

아토피 피부염은 영유아기에 시작하여, 지속될 시 성인기에도 발생할 수 있는 만성 염증성 피부염이다. 아토피 피부염의 병명은 1933년 경 Wise와 Sulzberger가 영아와 어린이에게서 반복적으로 나타나는 습진, 피부건조, 태선화 증세를 설명하면서 최초로 사용하였다6). 아토피 피부염 환자는 가려움증과 피부 병변으로 인한 불편함과 관련하여, 수면의 질 및 전반적 생활에 있어서 삶의 만족도가 저하될 수 있어 적절한 치료가 필요하다7). 이에 본 증례 보고는 아토피 피부염 환자에있어, 한방적 접근에 관한 치료의 스펙트럼을 넓히기위한 목적으로 작성되었다.

한의학적으로 아토피 피부염은 ‘奶癬’, ‘四彎風’, ‘胎臁瘡’, ‘血風瘡’, ‘濕瘡’, ‘沈淫瘡’ 등으로 일컫는다. 《外科正宗·奶癬》에서, “奶癬, 兒在胎中, 母食五辛, 父餐炙煿, 遺熱與兒, 生後頭面遍身, 發爲奶癬, 流脂成片, 睡臥不安, 瘙痒不絶, 治以文蛤散.”라 하여, 유전적 소인이 원인이 되는 전신의 소양감 및 삼출, 홍반이 발생하는 질환으로 기록되어 있다6).

서양의학적 치료에서는, 항원에 대한 회피 요법 및목욕법을 기본으로 하며, 보습 치료, 국소 스테로이드,습포 밀폐 요법(Wet-wrap therapy), 국소 항생제, 항히스타민제, 면역억제제 등이 시행되고 있다. 치료 요법중, 면역세포에 작용하여 항원 전달을 방해, 염증성 사이토카인의 분비를 제어하는 것으로 아토피 피부염에있어 주요하게 작용하는 스테로이드제를 다빈도로 활용하고 있다8). 그러나 스테로이드의 효과는 일시적 경과를 띠며, 장기적 사용에 있어 내성 발생의 우려가 있다.또한, 스테로이드의 장기간 사용은 피부의 위축, 모세혈관 확장증, 시상하부-뇌하수체-부신축(Hypothalamic￾pituitary-adrenal axis)의 억제, 쿠싱 증후군(Cushing 's syndrome) 등의 부작용을 야기할 수 있는한계점이 존재한다. 이에, 한의학적 치료에 대한 관심이늘고 있는 실정이다9).

본 증례의 환자는 고온의 열을 다루는 식당에서 일하던 21세의 남성 환자로, 마르고 활발한 운동을 좋아하는 성격이었다. 傷寒論 辨證體系에서 太陽病에 해당하는환자이며, 고온의 열을 가까이 하고, 여름 계절에 발생한 것으로 미루어보아 열의 자극이 현 증상을 악화시키는 데에 영향을 준 것으로 파악하였다. 입원 당시 병실이 덥다 하여, 선풍기 등을 개인적으로 설치하였으며,소양감에 대해 Ice pack을 적용하였을 때 소양감이 감소하였다. 더위와 더불어 답답하다는 느낌을 많이 받는다고 호소하였으며, 이에 대해 ‘煩躁’의 범주로 해석하여 치료 계획이 세워지게 되었다. 번갈과 관련된 太陽病처방으로 白虎加人蔘湯, 五苓散 등이 있으며, 물을 많이마신다고 응답한 것에 대하여 ‘渴’의 상태가 있다 판단되어 白虎加人蔘湯을 처방하였다. 이후 본 증상과 관련하여 심하게 스트레스를 받는 것과 더불어 수면 장애및 소화 불량 증세를 동반하였고, 이와 함께 피부의 熱感이 심하게 나타나 太陽病 結胸으로 판단하여 甘草瀉心湯을 함께 배합하여 qid 투약하였다. 甘草瀉心湯 투약기간 중 사타구니를 포함한 하지 병변의 회복이 있었으나, 상지에 있어 뚜렷한 효과는 보이지 않았다. 비가 온이후, 병실이 습하여 병변 증가 및 소양감 심화 있어 탕약 변경을 고민하였다. 당시 환자의 손발이 차고, 장기간의 소양감으로 인한 수면 저하로 기력이 크게 저하되어 있었던 상태였고, 야간의 수면 불리로 인해 주간에계속해서 수면을 취하고자 하는 모습이 확인되었다. 또한, 오래된 질환으로 인해 의기소침한 상태였으며, 차가운 약을 위주로 복용하였을 때 큰 호전이 없었던 점과관련하여 四逆湯 및 附子瀉心湯 투약하였으나, 도리어소양감이 증대되고 병변이 상체 부위로 확장되어 탕약을 다시 변경하였다. 병변 염증이 심화되어 다시금 冷性의 탕약으로 변경하였고, 黃連解毒湯 加味方으로 큰 호전 없이 경과 진행되던 중, 크라시에 五苓散 과립제를소양감 감소의 목적으로 투약하였고 이후 증상의 뚜렷한 개선이 있어 이후 五苓散을 위주로 투약하였다. 차후에도 염증이 심한 경우에는 黃連解毒湯 加味方을 배합하여 사용하였다. 치료 기간 동안, 스테로이드 경구 제제 및 스테로이드 연고, 항히스타민제를 비롯한 양방적처치는 배제되었다.

五苓散은 澤瀉, 朮, 茯笭, 豬苓, 肉桂로 구성된 방제이다. 《傷寒論》에서는 “太陽病, 發汗後, 大汗出, 胃中乾, 煩躁不得眠, 欲得飮水者, 少少與飮之, 令胃氣和則愈, 若脈浮, 小便不利, 微熱逍渴者, 五苓散主之.”, “中風, 發熱六七日, 不解而煩, 有表裏證, 渴欲飮水, 水入則吐者, 名曰水逆, 五苓散主之.”라 하여, 표사를 제거하면서, 裏熱과 水飮을 제거하는 탕약으로 언급하고 있으며, 정체된 水飮을 퍼뜨려주는 효능을 갖고 있고, 陽氣의 氣化작용을 도와 소변의 배설 및 갈증 해소의 효능이 있다10). 석 등11)이 시행한 임상연구 분석 결과에 의하면 五苓散은 두면부 질환, 비뇨기계 질환, 부종, 보조제, 월경통, 일차성고혈압, 일차성 불면증, 음낭수종 등에 치료 목적으로응용될 수 있다 하였다. 五苓散의 구성 약물 중 澤瀉는甘寒하고 利小便, 淸濕熱 하고, 朮은 苦甘하고 健脾益氣,燥濕利水하는 효능이 있다. 茯笭은 行水, 分利濕熱하며豬苓은 利水滲濕한다. 肉桂는 補元陽, 通血脈하는 효능이 있어 본 처방은 利水滲濕, 補陽하는 효능이 있는 처방으로 생각할 수 있다12).

본 환자는 고온의 환경에 노출되던 중, 기존의 아토피 병변이 심화된 경우로, 더위를 타고 답답한 증상을느낀다 하여 ‘煩躁’ 의 범주로 생각할 수 있다. 이와 관련된 처방으로 白虎加人蔘湯과 五苓散을 생각해볼 수있다. 그 중 환부가 전반적으로 신생 병변으로, 악화되고 있는 추세였고 새로 생기는 진물 병변이 다수 있었던 점에서 표층의 수액 대사를 원활하게 만들어 줄 필요가 있었다. 따라서 주로 건조증에 수분을 공급해 줄수 있는 白虎加人蔘湯에 비해 수분대사를 이롭게 하고,濕熱을 제해줄 수 있는 五苓散이 본 환자에게 있어 적합한 처방이었던 것으로 사료된다.

본 증례에서 탕약 외에도 외용제를 함께 처방하여 환자의 증상을 감소시키는 데 도움을 줄 수 있도록 하였다. 환부의 소양감과 열감이 심하여 수면에 지장이 있었고, 이에 관하여 세약을 사용하게 되었다. 전신 병변이므로 세약을 전신에 도포한 후 흡수되게 시간을 두고,맑은 물로 씻어낼 수 있게 하였다. 세약은 苦蔘, 金銀花,蛇床子, 白礬를 구성 방제로 하며, 淸熱解毒을 목적으로하고 있다. 홍적 및 환부의 발열 증세가 나타날 시 黃芩, 黃蓮, 黃柏, 梔子 각 5g을 본 세약에 추가하여 조제하였으며 세약 적용 시 환부의 직접적인 냉감이 있어소양감의 경감이 있다 하였다. 이외에도 Ice pack 등의적절한 외치법의 시행이 소양감 및 열감 감소에 긍정적인 효과가 있어 적극적인 적용을 고려해보는 것이 필요할 것으로 사료된다.

퇴원 후 본원 외래 내원하여 경과 확인하였으며, 퇴원 시 五苓散 처방 받아 꾸준히 복용하고 있었다. 외래내원 시 가려움은 VAS 3 정도로 유지되고 있었고, 신규 병변이 거의 발생하지 않았다. 기존 병변은 진물이나지 않고 건조 양상으로 아물고 있었으며 소양감이 약하게 유지됨에 따라 조흔, 가피 등도 거의 확인되지 않았다.

한의학적인 치료만으로 성인 아토피 피부염에 대해확실한 증상 개선이 있었던 사례로, 아토피 피부염에대한 다양한 접근에 있어 유의미한 자료가 될 수 있을것으로 사료된다. 비록 탕약 변경에 있어 원활하지 못하였던 점이 있어, 치료에 지장이 될 요소가 있었으나,적절한 탕약의 사용이 질환 치료에 있어 지대한 역할을함을 심도있게 고찰할 수 있는 계기가 되었다. 다만, 치료 표본이 1회에 그쳐 한정적인 점, ESR, hsCRP 등 피부의 염증 상태에 의해 변화할 수 있는 수치들에 대한추적 관찰이 제대로 이루어지지 않은 점이 아쉬운 점으로 남아 추후의 연구에 있어 개선이 필요할 것이다. 기존 비뇨계 질환, 간담계 질환 위주로 처방되어왔던 五苓散의 다양한 임상 활용에 대해 고려해볼 수 있는 계기가 될 수 있었으면 한다.