Clinical Differences between Baekho-tang and Baekhogainsam-tang through Skin Disease Case

피부 질환 증례 연구를 통한 백호탕(白虎湯)과 백호가인삼탕(白虎加人參湯)의 비교

Abstract

Objective : The purpose of this paper is to analyze the difference between Baekho-tang(白虎湯) and Baekhogainsam-tang (白虎加人蔘湯). Methods : We compared the effect of Baekho-tang on atopic dermatitis and the effect of Baekhogainsam-tang on allergic contact dermatitis. We focused on the level of thirst. Results : After the Baekho-tang treatment, the SCORAD of atopic dermatitis patient decreased $63.8{\rightarrow}4.3$ and VAS of pruritus on atopic dermatitis patient were improved $8{\rightarrow}2$ respectively. Meanwhile, after the Baekhogainsam-tang treatment, the VAS of pruritus on allergic contact dermatitis patient was improved $7{\rightarrow}2$ and the thirst of the patient improved. Conclusions : There is a difference between Baekho-tang and Baekhogainsam-tang at the level of thirst. Baekhogainsam-tang continues to thirst hard enough to find water.

Ⅰ. 서론

白虎湯은 石膏, 知母, 粳米, 甘草로 구성된 처방으로 『傷寒論』의 176조, 219조, 350조에 기재되었으며 陽明의 熱을 식히는 것을 주된 작용으로 하였다.白虎湯은 또한 『溫病條辨』에서도 上焦編에서 4번(9,22,26,40條), 中焦編에서 2번(1,13條) 언급되고 있으며 肺,脾,胃經에 溫邪나 暑邪가 침입하였을 때 熱이 熾盛할 때 사용하였다¹⁾.

白虎加人參湯은 『傷寒論』의 26條, 168條, 169條,170條, 222條에서 언급되고 있으며『溫病條辨』에서도 백호탕의 변방으로 白虎加人蔘湯을 제시하였는데汗出로 갈증이 심할 때 사용하였다. 이는 양기가 脫하고 난 후 氣를 보충하여 진액을 신속히 회생시키는 의미로 볼 수 있다¹⁾.

이와 같이 白虎湯은 그 쓰임새에 있어 傷寒과 溫病모두에 있으나 白虎湯 원방을 임상에서 활용한 국내 치험례는 朴 등²⁾이 뇌경색 이후 발생한 위완통에 쓰거나, 박 등³⁾이 건선의 치료에 활용한 것이 전부이며, 白虎湯加味方으로는 李 등⁴⁾이 수족다한증의 치료에 사용하였으며 黃 등⁵⁾은 白虎加人參湯을 소아 원형탈모에 활용하였고, 이 등⁶⁾은 건선의 치료에 쓴 것이전부로 아직 연구가 미진한 부분이다.

이에 본 연구에서는 아토피 피부염(Atopic dermatitis; AD)으로 내원한 환자에게 백호탕을 투여하고 알레르기성 접촉피부염(Allergic contact dermatitis; ACD)으로 내원한 환자에게 白虎加人參湯을 투여하였으며 이를 통해 두 처방을 비교, 분석하는 바이다.

Ⅱ. 증례

1. 증례 1

1) 환자 정보

① 환자 : 소00, 남자, 14세

② 초진 시 주소

顔面部, 頸部, 上胸部, 兩側 肘膝 屈側의 紅斑, 鱗屑, 擦過, 瘙痒感, 熱感, 靡爛, 滲出, 浮腫, 皮膚乾燥, 色素沈着

③ 발병일

출생 이후 AD 증상 꾸준히 앓던 중 2017년경 악화(13세) → 2018년 4월경 尤甚(14세)

④ 과거력 : 2yA 알레르기 비염

⑤ 가족력 : HTN (父, 祖母)

⑥ 사회력 : 별무

⑦ 현병력

상기 환자는 166cm/ 60kg의 보통 체형의 14세 남환으로 출생 이후 AD 증상 꾸준히 앓던 중 2017년 10월경 갑자기 AD 증상 악화되어 Local DER에서 스테로이드제를 비롯한 Med-Tx 및 연고제도포 이후에도 별무 호전하던 중 적극적인 한방치료 원하여 2018년 04월 03일 본원 외래 來院함.

⑧ 치료기간

2018년 04월 03일 – 2018년 09월 14일

⑨ 평가방법

AD의 임상증상은 SCORAD index를 통해 평가하였으며, 搔痒感의 정도는 VAS(Visual Analogue Scale)을 이용하여 상상 가능한 가장 극심한 가려움을 10점. 무증상을 0점으로 하여 그 사이를 10단계로 나누는 방식(Table 1)으로 평가하였다. 또한 본 연구는 환자에게 진료정보 수집 활용에 관하여 충분히 설명하였으며, 사진 및 진료기록의 학술적 이용에 관한 사전 동의를 얻은 후 사진촬영(Fig. 1-2)을 시행하여 경과를 평가하였다.

Fig. 1. Before the Baekho-tang Treatment : Case 1

Fig. 2. After the Baekho-tang Treatment : Case 1

Table 1. Clinical Progress of SCORAD index, VAS

⑩ 초진 시 증상

㉮ 大便 : 1일 1회 정도 보러 간다. 대변이 굳다.

㉯ 小便 : 소변을 시원하게 본다.

㉰ 寒熱 : 더위를 못 참는다. 얼굴에서 열이 나는 것 같고 간헐적으로 열이 확 오른다.

㉱ 皮膚 : 瘙痒感이 극심하고 顔面部, 頸部, 上胸部, 兩側 肘膝 屈側의 色素沈着이 있다.여름보다 겨울에 악화되는 경향이 있다.

㉲ 汗出 : 땀이 잘 나는 편이다. 땀이 나면 가려움이 더 심해진다.

㉳ 食慾 : 입맛이 좋다. 한번에 먹는 양이 많다.

㉴ 消化 : 소화가 잘 되는 편이지만 기름진 음식을 먹으면 소양감이 악화된다.

㉵ 睡眠 : 본래 잠을 잤으나 AD가 악화된 후 가려워서 자기 어렵다.

㉶ 口渴 : 찬 물을 벌컥벌컥 들이키고 찬 물 마시는 것을 좋아한다. 日中 飮水量은 1~1.5L 가량이다.

㉷ 胸部 : 가슴쪽으로도 發赤, 發疹이 있다.

㉸ 手足·身體 : 피부감각이 내 살 같지 않은 곳이 있다.

㉺ 舌診,脈診 : 舌紅少苔, 脈浮滑.

2) 치료 방법

① 藥物 治療

㉮ 2018년 04월 03일 - 2018년 08월 24일 (총 134첩 67일) : 白虎湯(Table 2)을 하루 2첩 기준으로 다려 1일 3봉 120cc 아침, 점심, 저녁으로 복용하였다.

3) 치료 경과

① 평가 지표의 변화(Table 2. Fig. 1,2)

(1) 초진 시(SCORAD 63.8, 搔痒感 VAS 8)

顔面部, 頸部, 上胸部, 兩側 肘膝 屈側의 紅斑, 鱗屑, 擦過, 瘙痒感, 熱感, 靡爛, 滲出, 浮腫, 皮膚乾燥, 色素沈着 顔面部 전반과 頸部의 熱感, 浮腫, 紅斑, 滲出, 鱗屑, 痂皮, 搔爬痕, 色素沈着 있었다. 또한 兩側 上枝 內側 전반, 肩胛部로 이어지는 上胸部, 背部의 熱感, 丘疹, 紅斑 호소하며 腹部의 發赤, 浮腫이 있었고 양측 하지 후면의 심한 紅斑, 浮腫, 丘疹, 靡爛이 관찰되었다. 肘,膝關節 內側에는 반복되는 피부염으로 인한 苔癬化 소견이 있었다.

(2) 67일분 복용 후(SCORAD 14.3, 搔痒感 VAS 2)

顔面部, 頸部의 滲出, 鱗屑, 痂皮, 搔爬痕이 소실되었으며 熱感, 浮腫, 紅斑이 대폭 감소하여 양측 顴骨部의 적갈색 色素沈着만이 남은 상태이다. 또한 兩側上枝 內側 전반, 肩胛部로 이어지는 上胸部, 背部의 熱感, 丘疹, 紅斑이 거의 소실되어 1개 정도의 구진만이 우측 흉근 부위에 잔존하였으며 腹部의 發赤, 浮腫도 소실되었고 양측 하지 후면의 심한 紅斑, 浮腫, 丘疹, 靡爛이 회복되었다. 타 증상의 소실로 인해 肘,膝關節 內側에서는 乾燥, 苔癬化, 적은 수의 搔爬痕 위주로만 보이는 상태이다.

Table 2. Prescription of Baekho-tang

2. 증례 2

1) 환자 정보

① 환자 : 양00, 여자, 10세

② 초진 시 주소

顔面部, 腹部, 臀部, 兩側 肘關節 內側의 紅斑, 瘙痒感, 熱感, 睡眠障碍

③ 발병일

2017년경 (9세) → 2018년 1월경 尤甚(10세)

④ 과거력 : 2017년 11월 우측 하퇴 골절로 비골금속정 고정술 시행.

⑤ 가족력 : 별무

⑥ 사회력 : 별무

⑦ 현병력

상기 환자는 139cm/ 35kg의 보통 체형의 10세 여환으로 1년 전 양 하지의 농가진 발생 후 간헐적인 發疹, 搔痒感 호소하던 중 2017년 11월경 비골 금속정 고정술 시행 후 갑자기 홍반, 구진, 소양감등 증상 악화되어 Local DER에서 스테로이드제를 비롯한 Med-Tx 및 연고제 도포 이후에도 별무 호전하던 중 적극적인 한방 치료 원하여 2018년 01월 09일 본원 외래 來院함.

⑧ 치료기간

2018년 01월 09일 – 2018년 04월 24일

⑨ 평가방법

搔痒感의 정도는 VAS(Visual Analogue Scale)을 이용하여 상상 가능한 가장 극심한 가려움을 10점. 무증상을 0점으로 하여 그 사이를 10단계로 나누는 방식(Table 3)으로 평가하였다. 또한 본 연구는 환자에게 진료정보 수집 활용에 관하여 충분히 설명하였으며, 사진 및 진료기록의 학술적 이용에 관한 사전 동의를 얻은 후 사진촬영 (Fig. 3-4)을 시행하여 경과를 평가하였다.

Fig. 3. Before the Baekhogainsam-tang Treatment : Case 2

Fig. 4. After the Baekhogainsam-tang Treatment : Case 2

Table 3. Clinical Progress of VAS

⑩ 초진 시 증상

㉮ 大便 : 1일 2회 정도 보러 간다.

㉯ 小便 : 소변을 시원하게 본다.

㉰ 寒熱 : 더위를 못 참는다. 사우나 등에 답답해서 못 들어간다.

㉱ 皮膚 : 피부가 건조하다.

㉲ 汗出 : 땀이 잘 나고 많이 나는 편이다.

㉳ 食慾 : 입맛이 좋다. 고기를 좋아한다.

㉴ 消化 : 소화가 잘 되는 편이다.

㉵ 睡眠 : 搔痒感으로 인해 잠들기 어렵다.

㉶ 口渴 : 찬 물 마시는 것을 좋아한다. 목이 말라 물을 자주, 많이 마시며 日中 飮水量이 2~2.5L 가량이다.

㉷ 胸部 : 목폴라, 달라붙는 옷, 브래지어 등 목이나 가슴을 조이는 옷은 답답해서 싫다.

㉸ 舌診,脈診 : 舌紅苔黃, 脈洪大.

2) 치료 방법

① 藥物 治療

㉮ 2018년 01월 09일 - 2018년 04월 24일 (총 17첩 17일) : 白虎加人蔘湯(Table 4)을 하루 1첩 기준으로 다려 1일 2봉 100cc 아침, 저녁으로 복용하였다.

3) 치료 경과

① 평가 지표의 변화(Table 3. Fig. 3,4)

(1) 초진 시(搔痒感 VAS 7)

顔面部, 腹部, 臀部, 兩側 肘關節 內側의 紅斑, 瘙痒感, 熱感 호소하며 腰背部에는 땀띠처럼 구진이 형성된 상태이다. 또한 瘙痒感으로 인한 入眠障碍 호소하였다.

(2) 17일분 복용 후(搔痒感 VAS 2)

顔面部, 腹部, 臀部, 兩側 肘關節 內側의 紅斑, 瘙痒感, 熱感이 대폭 호전되었으며 背部의 경우 정상 피부로 회복된 상태이다. 腹部, 兩側 肘關節內側은 色素沈着 위주로 보이며 간헐적인 소양감으로 긁는 정도이다. 또한 口渴도 호전되었다.

Table 4. Prescription of Baekhogainsam-tang

Ⅲ. 考察

白虎湯은 石膏, 知母, 粳米, 甘草로 구성된 처방으로 『傷寒論』의 176條(傷寒 脈浮滑 白虎湯主之), 219條(三陽合病 腹滿身重 難以轉側 口不仁 面垢 譫語遺尿 發汗 譫語 下之則額上生汗 手足逆冷 若自汗出者白虎湯主之), 350條(傷寒脈滑 而厥者 裏有熱也 白虎湯主之)에 기재되었으며 동의보감에서도 頭門, 皮門,寒門, 暑門, 濕門, 火門, 咳嗽門, 消渴門, 瘧疾門, 瘟疫門에서 白虎湯은 총 45회 기술되어 있다¹⁾.

白虎湯의 구성을 살펴보면 石膏는 淸熱解肌, 除煩止渴하니 壯熱不退 口渴 煩燥 熱毒壅盛 發斑發疹 등을 治하여 肺胃氣分의 實熱을 淸解하는 要藥이다. 知母는 淸熱除煩, 滋陰降火, 潤燥滑腸하니 煩熱消渴,骨蒸勞熱 등을 治하며 石膏의 淸熱止渴을 돕고, 粳米또한 除煩渴하여 心煩口渴을 치료하고 甘草는 和中緩急, 潤肺, 解毒하니 癰疽瘡瘍, 藥毒, 食物中毒을 治함과 함께 調和諸藥하며 肺胃實熱을 淸하고 瀉火해도胃氣를 상하지 않고 養陰生津止渴한다. ⁷⁾ .

白虎加人參湯은 『傷寒論』의 26條(服桂枝湯 大汗出後 大煩渴不解 脈洪大者 白虎加人參湯主之), 168條(寒 若吐 若下後 七八日不解 表裏俱熱 時時惡風 大渴舌上乾燥而煩 欲飮水數升者 白虎加人參湯主之), 169條(傷寒 無大熱 口燥渴 心煩 背微惡寒者 白虎加人參湯主之), 170條(傷寒脈浮 發熱無汗 渴欲飮水 無表證者 白虎加人參湯主之), 222條(若渴欲飮水 口乾舌燥者白虎加人參湯主之)에서 언급되고 있다¹⁾.

白虎湯 원방에 가미된 人參은 大補元氣 補脾益氣食少倦怠 吐食 驚悸 健忘 眩暈 頭痛 消渴 외에도 頻尿 自汗暴脫 一切氣穴津液不足을 治하고 生津止渴작용이 강하여 발열성 질환에 많이 쓰여 왔다⁷⁾ . 최근 연구에서도 人參은 Aldosterone의 분비 증가와 抗利尿 작용으로 배뇨량을 감소시키고⁷⁾ , 시상 하부 뇌하수체-부신(HPA) 축의 조절과 호르몬 조절에 관여하며 심근 조직의 혈액순환을 개선하고 발기부전을 완화하고⁸⁾ 뇌혈류량을 개선시키는 것이 확인되었다⁹⁾ . 또한 한의학에서 消渴에 해당하는 당뇨에 있어서도人參은 혈당 조절에 있어 HbA1c 수준에 유의한 차이를 발생시키지 않으나 人參 복용은 공복 혈당, 식후인슐린, HOMA-IR 수치를 개선시켰다¹⁰⁾.

渴症이란 체내 수분량이 부족하거나 체내 염분 혹은 혈당량이 증가할 경우 발생하는 것으로 체수분의 2%가 손실되면 갈증을 느끼고 4%가 소실되면 근육이 피로해진다¹¹⁾. 상기한 人參의 약리학적 효능은 모두 체내 수분량과 혈액 순환, 배분 등과 연관지을 수 있다.

『溫病條辨』을 저술한 오국통은 白虎湯을 사용함에 있어 脈浮弦而細하거나 脈沈하거나 不渴하거나 汗不出하면 쓸 수 없다하였으나 장석순은 陽明實熱證에汗出과 渴을 겸하는 경우가 많지 않기에 渴欲飮水하면 白虎加人參湯을 쓰고 渴이 없다면 白虎湯을 쓸 수 있으며 白虎湯의 조문을 살펴보아도 219條에서만 汗出이 언급되며 176條, 350條에서는 언급되지 않는다는 점에서 오국통의 汗不出하거나 不渴하면 白虎湯을쓸 수 없다는 의견에 반대하였다¹²⁾. 白虎湯과 白虎加人參湯에 대한 『傷寒論』의 조문과 人參의 약성을 종합적으로 고려해보았을 때 白虎加人參湯의 주요한 감별점은 보다 명확하게 드러나는 渴이라 할 수 있다.

증례 1은 출생 이후 AD 증상 꾸준히 앓던 중 2017년 10월경 갑자기 AD 증상 악화되어 Local DER에서 스테로이드제를 비롯한 Med-Tx 및 연고제 도포 이후에도 별무 호전하던 중 내원한 경우로 초진 시 顔面部, 頸部, 上胸部, 兩側 肘膝 屈側의 紅斑, 鱗屑,擦過, 瘙痒感, 熱感, 靡爛, 滲出, 浮腫, 皮膚乾燥, 色素沈着을 호소하였으며 搔痒感으로 인해 수면장애도호소하여 SCORAD 63.8, 搔痒感 VAS 8이었다. 증례 1은 더위를 많이 타고, 얼굴에서 열감을 호소하였으며 찬 물을 벌컥벌컥 들이키고 찬물 마시는 것을 좋아하며 日中 飮水量은 1~1.5L에 해당하였고,땀이 잘 나는 편으로 大汗出, 煩渴, 大熱이라 보아陽明熱證으로 진단하여 白虎湯을 투여하였으며 만 14세이나 체구가 이미 성인에 준한다 보아 하루 2첩을3번에 나누어 복용하였다.

白虎湯 67일 분 복용 후 顔面部, 頸部의 滲出, 鱗屑, 痂皮, 搔爬痕이 소실되었으며 熱感, 浮腫, 紅斑이대폭 감소하여 양측 顴骨部의 적갈색 色素沈着만이남은 상태이다. 또한 兩側 上枝 內側 전반, 肩胛部로이어지는 上胸部, 背部의 熱感, 丘疹, 紅斑이 거의 소실되어 1개 정도의 구진만이 우측 흉근 부위에 잔존하였으며 腹部의 發赤, 浮腫도 소실되었고 양측 하지 후면의 심한 紅斑, 浮腫, 丘疹, 靡爛이 회복되었다. 타 증상의 소실로 인해 肘,膝關節 內側에서는 乾燥, 苔癬化, 적은 수의 搔爬痕 위주로만 보이는 상태이며 SCORAD도 14.3로, 搔痒感 VAS도 2로 호전되었다. 또한 치료 종료 4개월이 지난 시점에서도 顔面部, 頸部, 體幹部의 滲出, 鱗屑, 痂皮, 熱感, 浮腫,紅斑이 소실된 상태로 유지하였으며 소양감 또한 개선된 상태를 유지하였다.

증례 2는 1년 전 양 하지의 농가진 발생 후 간헐적인 발진, 소양감 호소하던 중 2017년 11월경 우측 하퇴 골절로 비골 금속정 고정술 시행 후 갑자기 홍반, 구진, 소양감 등 증상 악화되어 Local DER에서 스테로이드제를 비롯한 Med-Tx 및 연고제 도포 이후에도 별무 호전하던 중 내원한 경우로 초진 당시 顔面部, 腹部, 臀部, 兩側 肘關節 內側의 紅斑, 瘙痒感,熱感과 함께 瘙痒感으로 인한 睡眠障碍를 호소하였으며 搔痒感 VAS는 7이었다.

증례 2는 땀이 잘나는 편이며 사우나에는 답답해서못 들어갈 정도로 더위를 많이 타며 피부가 건조하고찬 물 마시는 것을 좋아하였고 목이 말라 물을 자주, 많이 마시며 日中 飮水量이 2~2.5L이었다. 大汗出,大煩渴, 大熱이라 보아 陽明熱證으로 진단하였으며白虎湯證에 비교하여 음수량에서도 큰 증가를 보이고渴欲飮水라 할 정도로 渴症이 심하였기에 白虎加人參湯을 투여하였으며 아직 만 10세, 137cm의 소아였기에 하루 1첩을 2번에 나누어 복용하였다.

白虎加人參湯 17일분 복용 후 顔面部, 腹部, 臀部,兩側 肘關節 內側의 紅斑, 瘙痒感, 熱感이 대폭 호전되었으며 背部의 경우 정상 피부로 회복된 상태이다.腹部, 兩側 肘關節 內側은 色素沈着 위주로 보이며 간헐적인 소양감으로 긁는 정도로 搔痒感 VAS 2이었으며 口渴도 호전되었다. 또한 치료 종료 4개월이 지난 시점에서도 顔面部, 腹部, 臀部, 兩側 肘關節 內側에 올라왔던 發赤, 發疹이 없어진 상태가 지속되었으며 口渴도 호전된 상태 유지하였다.

상기 2례는 모두 피부 병변의 열감이 심하고(大熱), 땀이 잘 나는 편이며(汗出), 찬 물을 마시는 것을 즐기고 더위를 많이 타는 점(惡熱), 갈증이 있는 점(煩渴)에서 모두 陽明熱證으로 보아 淸熱解肌, 除煩止渴하는 石膏, 淸熱除煩하는 知母, 除煩渴하는 粳米⁷⁾ 가 포함된 白虎湯을 고려하였다. 다만 증례2의 경우 渴症이 심하여 물을 자주, 많이 마시며 日中 飮水量이 2~2.5L일 정도로 정상 음수량보다 증가되어 있어 渴欲飮水에 해당하였기에 白虎加人參湯을 투여하였다.

적절한 물 섭취량에 관하여 Chernoff는 성인의 경우 30mL/kg을 제시하였으며 Skipper는 처음 10 kg까지는 100mL/kg, 그 다음 10kg은 50mL/kg, 이후체중에서는 15mL/kg을 제시하였다¹³⁾. 세계보건기구(WHO)가 제시한 평균적인 조건에서의 하루 수분 섭취 권장량은 소아 1.0L, 성인 남자 2.9L, 성인 여자 2.2L이며 이중 ⅓은 음식을 통해 섭취할 수 있는 수분으로 보고 있다¹³⁾

.

또한 박¹¹⁾ 등의 물 섭취량에 대한 연구에 따르면 한국인의 액체(물, 음료 포함) 섭취량은 평균 9 11.1& plusmn; 848.5 ml였다. 또한 증례1 환자가 해당하는 남성 12~14세의 경우 862.9± 565.5ml, 증례2 환자가 해당하는 여성 9~11세의 경우 784.9±489.2ml 였다. 상기한 적정 물 섭취량을 고려해볼 때 증례1 환자의 경우 동연령대의 평균보다 조금 더 마시는 편이지만 대체로 정상적인 수준이라 할 수 있으나 증례2 환자의 경우 동 나이대 한국 여성 평균의 3배가 넘는 수준으로 渴欲飮水로 인한 비정상적인 음수량 증가를 확인할 수 있었다.

본 치험례에 사용된 白虎湯이나 白虎加人參湯은 각각 AD나 ACD에 사용된 예가 없으나 상기 피부질환에서 환자의 신체 증상, 병변 부위의 양상을 바탕으로 진단하는 고방적 접근이 유효하다 보았으며 처방을 최종적으로 선정함에 있어 渴症이라는 부분을 중요히 판단하였다.

지금까지 白虎湯과 白虎加人蔘湯의 쓰임을 비교한 사례가 없었으나 위의 증례를 통해 陽明熱證으로 진단된 피부질환 환자에게 白虎湯과 白虎加人蔘湯을 구별, 응용해볼 수 있을 것으로 사료되며 이에 대하여 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

Ⅳ. 結論

淸氣泄熱 生津止渴하는 白虎湯과 白虎加人參湯은渴症의 정도에서 차이를 보인다. 汗出, 煩渴, 大熱하는 AD 환자에게는 白虎湯을 투여하였고, 汗出, 煩渴,大熱하되 渴欲飮水할 정도로 渴症이 심한 ACD 환자에게는 白虎加人參湯을 투여하여 유효한 치료 효과를 얻었다.

감사의 말씀

이 논문은 2019년도 정부(미래창조과학부)의 재원으로 한국연구재단 바이오 의료기술개발사업의 지원을 받아 이루어진 것임. (No.NRF-2015M3A9E3051054)