Bartter 증후군 환아의 치아우식 치료: 증례보고

DENTAL TREATMENT OF A PATIENT WITH BARTTER SYNDROME: CASE REPORT

Abstract

Bartter 증후군은 심각한 헨레고리 비후 상행각(TAL)에서의 일차적인 염류(NaCl) 수송 장애로 인하여 심각한 저칼륨혈증을 특징으로 하는 질환이다. 만성 구토로 인한 치아의 부식, 교모, 마모의 구강 내 소견을 보여 구토와 관련된 적절한 칫솔질 및 식이 습관 등에 대한 정기적인 교육과 관찰이 권장되며 교합고경의 회복을 위해 전장관 수복이 추천된다. 치과 치료 시의 스트레스로 인하여 전해질 수치의 불균형이 초래될 가능성이 있어 전신마취 하 치료가 유리할 수 있으며, 전신마취 시 과환기되어 저칼륨혈증이 심화되지 않도록 지속적인 감시를 해야하고 술 후에도 전해질 불균형이 초래되지 않도록 지속적인 감시가 필요하다.

Bartter syndrome is an inherited renal tubular disorder characterized by hypokalemia, hypochloremic metabolic alkalosis, hyperreninemia, hyperprostaglandinism, and normal blood pressure. Bartter syndrome is classified by neonatal and classic type. Clinical manifestation of Bartter syndrome considered in dental treatment include tendency to dehydration, vomiting and erosion, attrition and abrasion of the teeth. A 2-year-4 month old boy with Bartter syndrome type III was referred to the Seoul National University Dental Hospital for dental evaluation and treatment. He showed hypokalemic hypochloremic metabolic alkalosis and had been treated with indomethacin and potassium chloride. He had hypocalcified teeth with or without multisurface caries lesions in all dentition and the erosion of maxillary teeth was detected. Dental procedure under general anesthesia was scheduled due to multiple caries and his medical condition. The dental procedure was successfully performed. This case suggests that electrolyte imbalances need to be treated prior to dental treatment and complete coverage restoration is necessary to protect the eroded teeth. An appropriate management plan for the patients with Bartter syndrome should include considerations of the need for close interaction with the pediatrician for pre- and post-operative care. General anesthesia may be recommendable to manage the patients having multiple caries with Bartter syndrome.

Ⅰ. 서론

Bartter 증후군은 심각한 저칼륨혈증을 동반하는 질환으로, 헨레고리 비후 상행각(Thick ascending limb of Henle)에서의 일차적인 염류(NaCl) 수송 장애에 기인하는 드문 상염색체 열성 유전 질환이다. 1962년 Frederic Bartter에 의해 처음 기술되었으며, 저칼륨혈증, 대사성 알칼리증, 고레닌 고알도스테론혈증(hyperreninemic hyperaldosteronism), 방사구체장치(juxtaglomerular apparatus)의 과증식, 심한 신성 염 손실 및 정상 또는 낮은 혈압 등의 특징을 보이며 소변을 통한 칼슘 배설증가로 많은 환자들에서 신석회화증을 나타낸다. 신장의 칼륨 소실의 정도는 구토와 이뇨제 남용의 빈도에 따라 달라진다. Bartter 증후군은 헨레고리 비후 상행각에서 발현되는 다섯 가지 염류 수송체의 유전자 돌연변이에 따라 하위 분류되는데, I형부터 III형은 염류를 수송하는 역할의 돌연변이이며, IV형과 V형은 염류 수송을 조절하는 역할에서 장애가 초래되는 유형이다^1,2). Bartter 증후군은 위장관계에 영향을 미치는 대사성 질환을 유발하므로 이와 관련된 특징적인 구강내 소견을 보이는데, 치아의 부식, 마모, 교모 등과 같은 것들이 해당된다³⁾.

본 증례는 심한 치아우식과 부식증을 갖는 Bartter 증후군 환아에 대해 술 전 및 술 후 의과적인 처치를 동반하여 전신마취 하에 안전하고 성공적으로 치과치료를 시행하였기에 이를 보고하고자 하며, 이를 통해 Bartter 증후군을 가진 환아의 치과 치료 시 고려사항에 대하여 고찰해보고자 한다.

Ⅱ. 증례 보고

2세 4개월 남아가 치아 우식과 식이 장애를 주소로 서울대학교 치과병원 소아치과에 내원하였다. 환아의 키는 86.9cm, 몸무게는 11.2kg 였으며, Bartter 증후군 병력을 가지고 있었다. 생후 6개월 경, 고열과 섭식장애 증상을 호소하였고, 저칼륨 저염소혈증을 동반한 대사성 알칼리증으로 진단되었다. 유전자 검사 시행한 결과, Gitleman 모방형 Bartter 증후군 III형으로 진단되어 칼륨제 및 염류 보충제, 이뇨제 및 indomethacin 경구복용하였다. 이후에도 잦은 고열과 불안정한 전해질 수치로 입원 치료 및 지지요법 시행하였다. 소아치과 내원 시, 구강 검진에 대해 협조도 부족이 관찰되었고, 내원 당일 외래에서 방사선학적 검사는 불가능하였다.

Fig. 1. Intraoral radiograph before treatment.

구강검진 시 상악 유전치의 인접면과 평활면을 포함하는 우식이 관찰되었고, 설측 부위의 부식증으로 인한 상아질의 노출이 관찰되었다. 하악 전치부의 순면에서 우식이 관찰되었고, 하악 제2유구치를 제외한 상하악 유구치에서 모두 중등도 이상의 우식증을 보여 전악에 걸쳐 다발성 우식이 관찰되었다 (Fig. 2).

Fig. 2. Intraoral photo before treatment.

상악 전치부와 상하악 구치부를 포함하는 광범위한 치과치료가 계획되었으나, 환아의 협조도가 부족하고, 치과 치료 전후의 전해질 수치 안정화를 위해 전신마취 하 치과치료를 시행하기로 하였다. 전신마취 전 평가를 위해 혈액검사를 시행하였고, 수치 상 저칼륨혈증 관찰되어, 소아청소년과에 Bartter 증후군과 관련하여 치과치료 시 주의할 점과 전신마취 하 치료 전후로 전해질 수치 안정화를 위한 의과병원 입원 하 치료 가능 여부에 대해 자문하였다. 상기 증후군으로 인해 전신마취 치료 전후 전해질 불균형 교정 및 안정화 위한 입원이 필요하다는 회신을 받았고, 전신마취 시 특별한 주의사항에 대한 언급은 없었다.

환아는 전신마취 하루 전 의과병원에 입원하여 전해질 수치를 교정하였다. 치료 당일 환아는 감기 증상 없었고, 금식 후 치료실에 도착하여, 생징후 관찰을 위한 모니터링 장치를 부착하였다. 마스크를 통해 흡인 마취제인 sevoflurane을 환기시켜 마취를 유도하였고, 정맥로를 확보하여 Robinul 0.05mg과 Rocuronium 10mg, Thipopental 50mg을 정맥투여하였다. 비기관삽관 후 지속적인 기계환기를 시행하였고, 구강 내를 거즈로 밀폐하여 양압환기가 잘 이루어지도록 도와주었다.

전신마취 하 환아의 구강 내 임상 검사 및 방사선 검사를 시행한 결과 하악 4전치를 제외한 유치열기 전반에 걸친 우식을 확인할 수 있었다. 특히 상악 전치부의 경우 순면을 넘어 설면까지 부식으로 인한 치질 약화로 우식이 광범위하게 진행된 소견이었으며, 구치부에도 치관 전반을 둘러싸는 중등도 이상의 우식이 관찰되었다. 환아는 젖병을 통해 음식섭취를 하고 있었으며 1회 섭취량이 적고 식사 횟수가 많아 구강 위생관리가 부족했다. 또한 칼륨제 복용을 돕기 위해 하루 4번 산성의 쥬스를 섭취하고 있어, 이와 같은 환경이 전반적인 치아의 우식을 야기했다고 추측된다.

상악 유중절치 및 유측절치는 모두 치수절제술 시행 후 지르코니아 수복되었고, 상악 좌측 유견치 역시 치수절제술 후 지르코니아 수복 시행되었다. 상악 우측 유견치의 경우 지르코니아 수복 시 건전 치질의 삭제가 많이 진행되어야 하며, 치수절제술을 시행할 만큼 우식이 깊지 않아 순면 및 설면에 걸쳐 레진 수복 시행되었다. 상하악 제1유구치와 상악 제2유구치 및 하악 우측 제2유구치에 대해 모두 기성금속관 수복해주었으며 하악 양측 제1유구치의 경우 우식이 깊어 간접치수복조술을 함께 시행하였다. 하악 좌측 제2유구치는 복합레진 수복해 주었다(Fig. 3). 치료 중 적절한 마취 심도가 유지되었고, 생징후도 안정적으로 유지되었다. 전신마취가 종료된 후에 환자는 안정적으로 회복하였고, 술 후 전해질 수치 안정을 위하여 의과병원으로 회송되었다. 다수 치아의 크라운 수복으로 인한 통증 및 저작 시 불편감의 가능성에 대해 고지되었다.

Fig. 3. Intraoral photo after treatment.

Ⅲ. 고찰

Bartter 증후군은 헨레고리 비후 상행각(Thick ascending limb of Henle)의 염류 흡수의 심각한 감소나 소실을 동반하는 병태생리적 특성을 가지는 드문 상염색체 열성 유전 질환이다. Bartter 증후군은 표현형의 가변성은 있지만, 신성 염 손실, 저칼륨 대사성 알칼리증, 정상 혹은 낮은 혈압을 보이는 고레닌 고알도스테론혈증 등을 특징적으로 나타낸다. 헨레고리 비후상행각에서 발현되는 유전자의 돌연변이에 따라 Bartter 증후군이 분류되는데, I형부터 III형의 Bartter 증후군은 염류를 수송하는 역할을 하는 유전자의 돌연변이를 보이며, IV형과 V형의 Bartter 증후군은 염류 수송을 조절하는 역할을 하는 유전자의 돌연변이를 보인다¹⁾.

본 환아의 경우 III형 Bartter 증후군으로, CLC-Kb 염소이온통로 유전자의 돌연변이에 의하여 발병되며, 이는 고전적 Bartter 증후군이라 불린다. 고전적 Bartter 증후군은 유아기나 소아기에 발현되며, 심각한 수분 손실에서부터 가벼운 근육 허약에 이르기까지 광범위한 임상적 양상을 보인다. 전형적인 증상은 6세 이전에 나타나는데, 구토, 변비, 다뇨증, 다음, 성장 장애, 피로 및 세포외액의 감소 등이 해당된다⁴⁾ . 또한 수분 손실과 전해질 감소로 인하여 혈중 및 뇨중 프로스타글린딘 수치가 높게 관찰된다. 고전적 Bartter 증후군은 I형과 II형이 포함된 태생 Bartter 증후군과 달리 신석회화증은 드물게 나타난다⁵⁾.

Gitleman 증후군은 주로 사춘기나 성인기 초반에 증상을 나타내는 질환으로, 간헐적인 경련이나 근육 허약, 근육의 과민성 등의 측면에서 Bartter 증후군의 경미한 형태로 긍정적인 결과를 보이는 질환으로 생각되었다. 그러나 어린 소아에서는 성장 장애나 열성 경련 등의 증상을 보일 수 있다고 알려졌으며, 저칼륨혈증성 알칼리증과 저마그네슘혈증 및 저칼슘뇨증이 특징적으로 나타난다⁶⁾. III형 Bartter 증후군의 많은 환자들에서 Bartter-Gitelman 혼합형 표현형을 보인다고 알려졌는데, 이 역시 헨레고리 비후 상행각과 원위세뇨관에서의 CLC-Kb 염소이온통로의 역할에 기인한다고 알려져있다²⁾.

본 환아의 경우 유전자 검사 상 III형 Bartter 증후군으로 확진되었으나, 저칼슘뇨증이 동반되어 Gitelman 모방형 III형 Bartter 증후군으로 진단되었다. 일차적인 치료의 목표는 저칼륨혈증 및 대사성 알카리증의 교정으로, 지속적인 KCl의 투여가 처치되었고, 칼륨 보존 이뇨제인 amiloride가 부가적인 치료로 처방되었다. 프로스타글란딘이 Bartter 증후군의 증상을 강화시키는 역할을 하므로, 프로스타글란딘 생성 억제 역할을 하는 NSAID인 indomethacin이 사용되었다. KCl의 규칙적인 복용을 위하여 하루 4번, 쥬스에 전해질제를 섞어 섭취하였고, 섭식이 원활하지 않아 유동식을 자주 섭취하는 식이 습관이 환아의 다발성 우식 이환에 기여하였을 것으로 생각된다. 전해질제 복용 시 산성의 주스보다는 부식 유발도가 낮은 음료가 추천되며, 식사 및 약 복용 후에 양치질을 시행할 수 있도록 격려되어야 한다.

Bartter 증후군은 위장관계에 영향을 줄 수 있는 대사성 질환이기 때문에 구강 내 특징적인 증상이 관찰된다. Bartter 증후군에서 관찰되는 구강 내 증상으로는, 만성 구토로 인한 치아의 부식, 마모, 교모와 심하게는 악골의 골 흡수 등도 발견된다. Bartter 증후군에서 만성 구토로 인한 구강 내 산 노출은 치아의 부식 뿐 아니라 법랑질 탈회, 우식 형성, 그리고 심한 경우에는 치아 상실을 초래할 수 있다. 연조직은 보통 미란성 혹은 퇴축성의 특징을 보인다. Bartter 증후군에서 나타나는 치아의 부식은 구토로 인한 위산 역류 시 산에 노출되기 쉬운 상악 치아의 구개 및 교합면과 하악 치아의 순면 및 교합면에서 주로 관찰되며, 교두 높이의 감소로 환자의 교합 수직 고경 감소가 유발될 수 있다³⁾ . 따라서 이러한 치아에 대해서는 전장관 수복이 권장되며, 습관적인 구토로 인한 부식을 최소화하기 위해 구토 직후에 칫솔질은 즉시 시행하지 않고 입안을 물로 헹궈내도록 교육해야 한다. 부드러운 칫솔모와 마모도가 낮은 치약 사용이 권장되며, 정기적인 치과검진을 통해 식이 및 구강 위생 관리에 대한 피드백과 불소 도포를 시행하고 상아질 노출이 진행될 시 적절한 시기에 수복 치료를 고려해야 한다.

또한 아직까지 명확한 기전은 발견되지 않았으나, Bartter 증후군 중 신석회화증 및 고칼슘혈증을 보이는 I형 또는 II형의 환자에서 형성부전형 법랑질 형성부전을 동반하는 증례가 보고되고 있다. 따라서 Bartter 증후군의 증상 중 신석회화증 혹은 고칼슘혈증을 보이거나, I형이나 II형의 Bartter 증후군으로 진단받은 경우, 치관부에 대한 주의깊은 임상검사를 요한다^7,8). 본 환아는 Bartter 증후군 III형으로, 신석회화 증상은 없는 환아였으며, 법랑질 형성부전의 소견은 보이지 않았고, 상악의 유치와 하악 유구치부에서 산 노출에 의한 부식의 특징적인 양상을 보였다. 따라서 부식이 심하게 진행된 치아에 대해서 기성금속관 수복이 시행되었다.

Bartter 증후군에서 나타나는 저칼륨혈증의 증상은 여러가지 치료 시도 시 제약이 된다. 저칼륨혈증으로 인해, 근이완제 사용 후 부정맥을 유발할 수 있다. 몇몇 연구에서는 급성 저칼륨혈증과 달리 만성 저칼륨혈증의 경우에는 심장부정맥의 위험이 낮다고 하였다⁹⁾ . 수술 중 혈중 칼륨의 감소가 보고되었는데, 이는 스트레스에 대한 반응으로 분비되는 카테콜아민의 베타-아드레너직 효과의 결과로 보여진다. 따라서 수술 중에 칼륨 수준에 대한 평가가 중요하고, 특히나 과환기 시 저탄산증이 유발될 경우 혈중 칼륨 수준이 감소될 수 있으므로 주의가 필요하다¹⁰⁾.

본 환아는 전신마취 과정에서 특이할 만한 합병증은 나타나지 않았고, 수술 후 근이완제의 완전한 회복으로 잔여 근마비 등의 증상은 나타나지 않았다. Bartter 증후군 환아는 치과 치료 시 스트레스로 인한 전해질 수치의 불균형이 심화될 가능성이 있어 주의해야 한다. 따라서 다발성 우식으로 치료 시간이 길어질 경우, 위험성이 높아질 수 있기 때문에 전신마취 하 치료가 유리할 수 있으며, 술 전 및 술 후에도 전해질 균형이 적절히 유지되는지에 대한 평가가 필요하다.

Ⅳ. 요약

Bartter 증후군은 심각한 헨레고리 비후 상행각(TAL)에서의 일차적인 염류(NaCl) 수송 장애로 인하여 심각한 저칼륨혈증을 특징으로 하는 질환이다. 만성 구토로 인한 치아의 부식, 교모, 마모의 구강 내 소견을 보여 구토와 관련된 적절한 칫솔질 및 식이 습관 등에 대한 정기적인 교육과 관찰이 권장되며 교합고경의 회복을 위해 전장관 수복이 추천된다. 치과 치료 시의 스트레스로 인하여 전해질 수치의 불균형이 초래될 가능성이 있어 전신마취 하 치료가 유리할 수 있으며, 전신마취 시 과환기되어 저칼륨혈증이 심화되지 않도록 지속적인 감시를 해야하고 술 후에도 전해질 불균형이 초래되지 않도록 지속적인 감시가 필요하다.