Association between Eating Alone and Metabolic Syndrome: A Structural Equation Modeling Approach

홀로식사와 대사증후군의 관련성: 구조방정식 모형을 이용한 위험요인 분석

Abstract

The aim of this study was to construct and test a structural equation model for the risk factors of metabolic syndrome in Korean adults. The structural equation model hypothesizes that eating alone and feeling depressed is a risk factor for metabolic syndrome. The data of this study were obtained from the Sixth Korea National Health and Nutrition Examination Survey which was cross-sectional data from the representative national survey. A total of 4,013 subjects replied to the survey item of lifestyle and completed the physical examinations among adults aged 19 years or older in South Korea was in 2015. The structural model in this study was composed of four latent variables: eating alone, depression, negative health behavior, and metabolic syndrome. Two variables, the rate of eating alone and depression, were exogenous variables. Negative health behavior was both a mediating variable and endogenous variable, and metabolic syndrome was the final endogenous variable. The data were analyzed using the Maximum Likelihood method and bootstrapping. The structural model was appropriate for the data based on the model fit indices. The results of this study can be summarized as follows: Eating alone is a direct risk factor of metabolic syndrome in Korean women. Depression can mediate metabolic syndrome through negative health behaviors. Negative health behavior had a direct impact on metabolic syndrome in both men and women. This study may be a guideline for interventions and strategies to reduce the incidence of metabolic syndrome in Korean adults.

서론

혼자 밥을 먹는 행위를 홀로식사 또는 혼자식사라고 하며, 최근 1인 가구 수의 증가로 인해 홀로식사 인구가 증가하고 있다. 2018년 인구주택총조사에 따르면, 1인 가구는 주된 가구 형태로 2017년에는 28.6%를 차지하였으며, 1인 가구 수는 2000년 222만 에서 2017년 562만으로 152.6% 증가하였다(Korea Statistical Information Service 2018). 1인 가구의 증가추세는 홀로식사 인구의 증가로 이어져 혼밥족, 솔로이코노미(solo economy)와 같은 신조어가 생길 만큼 홀로식사는 현대사회의 보편적인 식생활 형태로 자리 잡고 있다(Klinenberg 2013).

홀로식사 인구가 증가함에 따라 배달음식, 인스턴트식품 또는 패스트푸드의 소비도 증가하고 있다(Choi 2012; LG Economic Research Institute 2014). 특히 매식 행위를 통해 섭취하는 단백질, 지방, 나트륨 섭취량이 1998년에는 1일 섭취량의 절반 이하였던 것에 반해 2012년에는 1일 섭취량의 절반 이상인 것으로 나타났다(Kwon & Ju 2014). Clemens 등(1999)의 연구에 따르면 외식이 잦은 여성에서 총 열량 및 지방, 나트륨 섭취량이 많은 반면, 증가한 섭취 열량 정도의 섬유질과 칼슘 섭취 증가는 관찰되지 않았다.

Shahar 등(2003)과 Martin 등(2005)의 노인을 대상으로 한 연구에서는 혼자 식사하는 사람들이 상대적으로 낮은 열량을 섭취하고, 체중이 덜 나가는 것으로 나타났다. 이는 가족식사 및 관련 활동에 따른 신체활동과 이에 수반되는 즐거움을 누릴 기회가 적어지고 식사의 질이 떨어지기 때문인 것으로 보고되었다. 반면, 20대 대학생을 대상으로 한 국내 연구에서는 비만한 사람들에서 혼자 식사할 때 식사 섭취량이 증가하는 것으로 관찰됐다(Lee 등 2012). 또한 함께 식사할 때보다 혼자 식사할 때 식사의 질이 나쁘고 식사시간도 줄어드는 것으로 나타났다(Herman 2015). 이것은 특히 홀로식사를 할 때에는 주로 TV 시청 등 미디어를 이용하는 경우가 많으며, 이런 상황에서는 상대적으로 많은 음식을 빠른 시간 안에 섭취하는 경향이 있기 때문인 것으로 알려졌다(Hetherington 등 2006).

이와 같이 홀로식사는 식사의 질과 건강행태적 측면에서 비만, 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 암 등 만성질환의 발생을 유도할 수 있는 여러 인자를 내포하고 있다. 따라서 홀로식사 인구의 증가는 생활습관과 관련 있는 만성질환의 유병률 증가로 이어질 수 있다(Maddock 2004; Astrup 등 2008; Krishnan 등 2010).

대사증후군은 복부비만, 고혈압, 고혈당과 이상지질혈증 등 대사성 질환이 한 사람에게 동시에 복합적으로 나타나는 대사장애로(Mottillo 등 2010), 다양한 합병증으로 발전될 수 있어 그 심각성이 크다(Eckel 등 2002). 대사증후군은 성인 심혈관계 질환의 발생과 사망률을 높이는 주요 원인 질환이며(Trevisan 등 1998; Isomaa 등 2001), 우리나라 성인의 대사증후군 유병률은 1998년 24.9%에서 2007년 31.3%로 꾸준히 증가하고 있다(Lim 등 2011). 국민건강영양조사 제7기 2차 년도 2017(Korea Centers for Disease Control and Prevention 2019) 조사결과에 따르면, 대사증후군의 위험인자인 비만 유병률은 남자 42.4%, 여자 27.7%, 당뇨병 유병률은 남자 12.4%, 여자 8.4%, 이상지질혈증 유병률은 남자 20.0%, 여자 22.6%로 대사증후군의 위험요인들이 증가하는 것으로 볼 수 있다.

대사증후군의 발생 원인은 현재까지 명확히 밝혀지지 않았으나 개인의 생활습관과 사회심리적 문제가 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다. 건강과 관련된 생활습관을 포함하는 건강행태는 개인의 건강상태를 결정하는 주요 영향요인으로 알려졌으며(Johari & Shahar 2014), 대사증후군 발생요인에 대한 연구들에서 흡연(Im 등 2012), 알코올 과다 섭취(Slagter 등 2014), 신체활동이나 운동 부족(Yu 등 2013), 과체중(Kadoya 등 2014), 수면 부족 및 과다(Hung 등 2013), 식습관(Yang 등 2014) 등이 유의한 관련성을 가지는 것으로 나타났다.

선행연구들에서는 사회심리적 요인인 우울, 스트레스, 사회적 지지 등이 개인을 둘러싼 사회 환경과 인체의 병태생리적 기전에 변화를 일으켜 질병 발생에 영향을 미치는 것으로 보고되었다(Hemingway & Marmot 1999). Radloff(1977)는 우울을 기분장애로 정의하였고, 우울 증상은 기분 저하, 무력감, 무가치한 느낌, 식욕감소 등으로 구성된다고 하였다. 이 같은 우울은 대학생의 경우 스트레스로 인해 증가하는 것으로 나타났으며(Park & Jang 2013), 우울감이 큰 학생들은 균형 있는 식사를 하지 않고, 건강에 대해 관심이 없는 것으로 조사되었다(Park & Yoon 2016). Vancampfort 등(2013)의 메타분석 연구에서 우울은 대사증후군의 주요 위험요인으로 나타났고, Kinder 등(2004)의 연구에서 우울 병력을 가지고 있는 여성이 병력이 없는 여성보다 대사증후군 유병률이 2배 높은 것으로 나타났다. 이처럼 대사증후군의 발생에는 개인의 심리적 상태 및 건강행태가 상당한 영향을 미친다. 홀로식사는 식사의 질 저하 및 부정적 건강행태와 관련이 있으며, 이러한 요소는 비만, 당뇨병 등 만성질환의 위험요인으로 작용할 수 있다. 그러나 홀로식사와 심리적 상태가 건강행태와 대사증후군 발생에 미치는 경로적 관련성을 종합적으로 분석한 연구는 부재한 상황이다.

대사증후군은 그 위험요인들이 독립적인 기전에 의해 질환을 유발하는 것이 아니라 각 위험요인들 간에 상당한 상호 관련성이 존재하는 군집의 특성을 갖는다(Timar 등 2000). 따라서 대사증후군의 구성요소와 그 위험요인들 간의 관련성을 평가하기는 쉽지 않다(Anderson 등 2001). 국내에서는 탐색적 요인분석을 통해 대사인자들의 군집 특성을 파악하고 대사증후군 위험요인 모형을 평가하는 확인적 요인분석 연구가 이루어진 바 있다(Park 등 2006). 하지만 확인적 요인분석은 잠재변수 간 상관관계만 확인할 수 있을 뿐 잠재변수 간 인과관계는 확인할 수 없다. 반면, 구조방정식 모형은 경로분석과 확인적 요인분석이 결합된 형태로, 구조오차를 인정하고 잠재변수 간 인과관계를 확인한다는 점에서 보다 발전된 형태의 분석기법이다(Woo 2012).

이에 본 연구는 우리나라 성인에 대한 대단위 자료를 활용하여 혼자 식사를 하는 것과 우울과 같은 개인의 심리적 상태가 건강행동에 부정적 영향을 미침으로써 대사증후군의 발생 가능성을 증가시킬 것이라는 가설하에 대사증후군 발생과 관련 요인들 간의 가설적 구조방정식 모형을 구축하고, 해당 모형의 가설적 인과관계를 검증하고자 하였다. 또한 성별에 따른 대사위험요인으로부터 대사증후군 발생이 이르는 경로에 차이가 있을 수 있으므로 성별에 따라 규명하고자 하였다.

Figure 1. Flow chart of the study population. *KNHANES VI (the sixth Korea National Health and Nutrition Examination Survey).

연구방법

1. 연구대상

본 연구는 보건복지부 산하 질병관리본부에서 수행하는 국민건강영양조사 제6기 2015년 원시자료를 분석하였다. 국민건강영양조사는 목표모집단을 국내 거주 중인 대한민국 국민으로 하며, 층화집락복합표본추출법으로 조사대상을 선정한다. 1차 층화기준(시도, 동읍면, 주택유형), 2차 층화기준(주거면적 비율), 내재적 층화기준(가구주 학력 비율)에 근거하여 1차추출단위인 조사구 총 192개를 추출하였고, 2차 추출단위인 가구는 표본조사구 내 적절가구 중 20가구를 계통추출법으로 추출하여 조사하였다. 2014년 국민건강영양조사 총 참여자 7,550명 중 건강 설문조사, 검진조사, 영양조사 설문에서 측정 자료가 없는 경우와 만 19세 미만인 경우를 제외한 4,013명의 자료를 분석에 이용하였다(Fig. 1). 국민건강영양조사의 내용과 방법은 연구윤리심의위원회(IRB)의 승인을 받아 수행되고 있다(2013-07CON-03-4C).

2. 연구모형 및 가설

홀로식사와 우울이 부정적 건강행동, 대사증후군에 미치는 직접효과를 확인하고, 부정적 건강행동을 매개로 한 홀로식사 및 우울과 대사증후군의 간접효과를 파악하고자 가설적 구조방정식모형을 이용하였다(Figs. 2, 3).

1) 건강행태를 내생변수로 하는 연구가설

연구가설을 다음과 같이 설정하였다.

H1: 홀로식사는 부정적 건강행태에 영향을 미칠 것이다.

H2: 우울은 부정적 건강행태에 영향을 미칠 것이다

2) 대사증후군을 내생변수로 하는 연구가설

연구가설을 다음과 같이 설정하였다

H3: 홀로식사는 대사증후군에 영향을 미칠 것이다.

H4: 우울은 대사증후군에 영향을 미칠 것이다.

H5: 부정적 건강행태는 대사증후군에 영향을 미칠 것이다.

Figure 2. Study model.

Figure 3. Study model based on structural equation model.

3. 연구도구

본 연구는 홀로식사 횟수와 우울 정도를 기준으로 대사증후군 발생 여부 및 그 관련된 요인을 파악하고, 대사증후군 발생과 홀로식사 및 우울과 관련 요인들 간의 인과관계를 가설적 구조방정식 모형으로 제시, 이를 실제 자료와 비교하여 제시한 가설의 적합성 여부를 검증하는 단계로 구성하였다.

1) 홀로식사

홀로식사는 식사 시 동반자 없이 혼자 식사하는 것을 의미하며, 국민건강영양조사의 영양조사 항목 중 식사 시 동반자 여부 자료를 활용하였다. 각 끼니별 식사 시 가족 및 가족 외 사람과의 동반 여부를 묻는 문항에서 ‘아니오’는 홀로식사를 한 것으로,  '예’는 홀로식사를 하지 않은 것으로 보고, 1일 또는 주간 전체 식사에서 홀로식사가 차지하는 비율을 산출하였다.

2) 우울

우울은 2001년 Kroenke 등이 우울증을 선별하고 그 정도를 평가하기 위한 목적으로 개발한 자기 보고형 검사를 번역 표준화한 Patient Health Questionnaire-9(PHQ-9) 한국어판을 이용하여 조사하였으며, PHQ-9은 우울증의 진단기준에 해당하는 9가지 항목으로 구성되어 있다. 최근 2주 동안 얼마나 자주 우울 증상을 겪었는지를 묻는 문항에 대해 ‘전혀 없음’, ‘며칠 동안’, ‘1주일 이상’, ‘거의 매일’의 4점 리커트 척도로 응답하며, 각 문항 점수범위는 0∼3점이다. 점수가 높을수록 우울 증상이 심각한 것을 의미한다.

3) 건강행태

건강행태는 개인의 질병 이환율과 사망률에 영향을 미치는 유의한 독립요인으로 보고된 ‘흡연, 음주, 규칙적인 운동, 적정 체중 유지, 적정 수면’의 5가지를 세부항목으로 선정하였다(Wiley & Camacho 1980; Wingard 등 1982). 5가지의 건강행태 항목의 실천 여부에 따라 부정적인 건강행태를 하지 않으면 0점, 부정적인 건강행태를 하면 1점을 부여하였다. ‘건강행태 점수’의 범위는 0∼5점이며, 점수가 높을수록 건강행태가 나쁜 것을 의미한다(Schoenborn 1986; Jeon & Kim 2012). 흡연 여부는 현재까지 총 흡연량 5갑(100개비)을 기준으로 흡연의 경험이 없으면 비흡연, 흡연의 경험이 있으면 흡연으로 구분하였으며, 비흡연은 0점, 흡연은 1점으로 분류하였다. 음주 여부는 최근 1년간 전혀 마시지 않은 경우를 기준으로 비음주, 음주로 구분하여 비음주는 0점, 음주는 1점으로 분류하였다. 규칙적인 운동의 실천 여부는 여가 시 중강도 이상 신체활동을 주 3일 이상, 한 번에 30분 이상 실천하는 경우를 기준으로 운동, 비운동으로 구분하여 운동은 0점, 비운동은 1점으로 분류하였다. 적정 체중 유지 여부 및 적정 수면 여부 역시 해당 조사 변수에 대해 0점과 1점으로 분류하였다.

4) 대사증후군

NCEP-ATP III(Adult Treatment Panel III of the National Cholesterol Educational Program)의 진단기준(Cleeman 등 2001)과 대한비만학회의 한국인 복부비만 진단기준(Kim 등 2006), 미국당뇨병학회의 공복 시 혈당권고 기준(Genuth 등 2003)을 기반으로 5가지 진단기준의 해당 항목 개수를 점수화하여 ‘대사증후군 점수’를 산출하였다. ‘대사증후군 점수’의 범위는 0∼5점이며, 대사증후군 5가지 진단기준 중 어느 것도 해당되지 않는 경우는 0점, 1가지가 해당되면 1점, 2가지가 해당되면 2점, 3가지가해당되면 3점, 4가지가 해당되면 4점, 5가지가 모두 해당되면 5점이다. 점수가 높을수록 대사증후군 발생 위험 정도가 높은 것을 의미한다. 대사증후군의 5가지 진단기준은 아래와 같다.

∙복부비만: 허리둘레 남자 90 cm 이상, 여자 85 cm 이상 ∙공복혈당: 100 mg/dL 이상 또는 당뇨병 치료 중이거나 인슐린 주사 또는 약물 복용 중 ∙혈 압: 수축기 혈압이 130 mmHg 이상 또는 고혈압 치료 중이거나 약물 복용 중 ∙중성지방: 150 mg/dL 이상 또는 고지혈증 치료 또는 약물 복용 중 ∙고밀도 지단백 콜레스테롤(이하 HDL-콜레스테롤): 남자40 mg/dL 미만, 여자 50 mg/dL 미만

4. 통계분석

복합표본설계를 사용한 국민건강영양조사 원시자료를 이용하였으므로 질병관리본부에서 설계가중치, 무응답률 조정, 사후층화, 극단가중치 처리를 통해 최종 산출한 부문별 가중치를 적용하여 분석하였다. 수집된 자료의 가공 및 데이터 탐색에는 통계패키지 SAS Ver. 9.4(SAS Institute, Cary, NC, USA)를 사용하였다. 대상자는 남자와 여자로 구분하였으며, 성별에 따른 차이를 유의수준 5%에서 Chi-square test 및 Student’s t-test를 실시하였다. 대상자의 일반적인 특성은 빈도 및 백분율을 산출하여 기술하였으며, 관측변수에 대해 평균과 표준편차를 제시하였다. 연구의 주요 관측변수들 간 상관관계는 Pearson Correlation Coefficient로 검토하였다. 구조방정식모형 분석은 AMOS 21.0(IBM Corp, Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 홀로식사 및 우울 정도를 측정한 자료에 대한 확인적 요인분석과 관측변수인 홀로식사와 우울, 잠재변수인 부정적 건강행동, 대사증후군이 구성하는 관계를 검정하고 모형 적합도를 측정하기 위해 구조방정식 모형 분석과정에 따라 분석을 실시하였다. 절대적합지수(Absolute Fit Index, AFI)인 χ², df, χ²/df, p, 원소간근접오차(Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA)와 증분적합지수(Incremetal Fit Index, IFI), 비교부합치(Comparative Fit Index, CFI), 상대적적합지수(Tucker-Lewis Index, TLI)를 이용하여 가설 모형에 대한 구조방정식 모형의 적합도를 평가하였다. 구조방정식 모형의 경로에 대한 회귀계수 및 표준오차를 제시하였으며, 유의성 검증은 Critical Ratio(C.R.)의 t-value, P-value로 확인하였다. 가설 모형의 직접효과, 간접효과 및 총 효과의 분석을 위해 최대우도법을 사용하였으며, 부트스트레핑(Bootstrapping) 방법을 이용하여 통계적 유의성을 검정하였다.

결과

1. 대상자의 일반적 특성

조사대상자 총 4,013명 중 남성은 1,635명(40.7%), 여성은 2,378명(59.3%)이었다. 연령 분포는 남성에서 19∼39세 464명(28.4%), 40∼64세 716명(43.8%), 65세 이상 455명(27.8%), 여성은 19∼39세 697명(29.3%), 40∼64세 1,156명(48.6%), 65세 이상 525명(22.1%)이었다. 남성 82.4%와 여성 87.6%가 기혼자였으며, 남성 7.8%와 여성 9.8%가 독거 중이라고 응답했다. 소득수준 분포는 남성과 여성 간에 유의한 차이가 없었으며, 남성은 초등학교 졸업 이하인 사람의 분율이 16.6%인데 반해 여성은 초등학교 졸업 이하인 사람의 분율이 26.4%였다. 대사증후군의 요소가 3개 이상인 경우에 해당하는 대사증후군 유병률은 남성에서 22.2%로 여성의 17.8%보다 높았다(Table 1).

Table 1. General characteristics and prevalence of metabolic syndrome according to gender.

¹⁾ P-value by χ2 -test & student’s t-test

²⁾ n (%)

*P＜0.05, ***P＜0.001

2. 모형적합도

Table 2는 구조방정식 모형의 적합도를 평가한 결과이다. 고전적인 절대적합지수인 χ2는 제약모델(Model 1)과 자유모델(Model 2)에서 각각 1,672.0과 1,665.5(P＜0.001)로 산출되었다. 이는 χ2값이 작고 P-value는 0.05보다 커야 바람직하다는 기준을 충족시키지 못하는 결과이다. 하지만 다른 절대적합지수인 RMSEA는 Model 1과 Model 2에서 각각 0.054와 0.055로 산출되어 모형이 자료에 적합한 수준이었다. Model 1과 Model 2에서 모두 증분적합지수인 CFI와 IFI의 값이 0.888로 기준치(≥0.90)에 근접했고, TLI 역시 두 모델에서 각각 0.866, 0.861로 기준치(≥0.90)에 근접하여 모델의 증분적합지수는 수용 가능하였다.

Table 2. Model fit for hypothetical model.

¹⁾ df: degree of freedom

²⁾ CFI: comparative fit index

³⁾ IFI: incremental fit index

⁴⁾ TLI: turker-lewis index

⁵⁾ RMSEA: root-mean-squared error associated

⁶⁾ AIC: akaike information criterion

***P＜0.001

3. 가설검증

Table 3은 구조방정식 모형 경로의 유의성 검정 결과이다. 부정적인 건강행태에 대해서 홀로식사 경로가 남성(β=0.021, t=0.425)과 여성(β=0.012, t=0.565)에서 모두 통계적으로 유의하지 않은 반면, 우울 경로는 남성(β=0.075, t=0.009)과 여성(β=0.107, t＜0.001)에서 모두 통계적으로 유의했다. 대사증후군 발생 위험에 대해서는 여성에서 홀로식사(β=0.104, t＜0.001)와 부정적인 건강행태(β=0.217, t＜0.001) 경로가 통계적으로 유의한 반면, 남성에서는 부정적인 건강행태(β=0.280, t＜0.001) 경로만 통계적으로 유의했다(Fig. 4).

구조방정식 모형의 효과 추정치 산출 결과(Table 4), 부정적인 건강행태에 영향을 미치는 요인 중 홀로식사는 남성(γ=0.021, P=0.425)과 여성(γ=0.012, P=0.565)에서 직접효과와 총 효과 모두 통계적으로 유의하지 않았다. 반면에 우울의 직접 효과와 총 효과는 남성(γ=0.075, P ＜0.01)과 여성(γ=0.107, P ＜0.01)에서 모두 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. 대사증후군 발생에 영향을 미치는 요인 중 홀로식사는 여성에서만 직접효과(γ=0.104, P＜0.01), 총 효과(γ=0.106, P＜0.01)가 통계적으로 유의하였고, 우울은 남성(γ=0.021, P＜0.05)과 여성(γ=0.023, P＜0.01)에서 모두 간접효과만 통계적으로 유의하였다. 또한 부정적인 건강행태는 남성(γ=0.280, P＜0.01)과 여성(γ=0.217, P＜0.01)에서 모두 직접효과와 총 효과가 통계적으로 유의했다.

이러한 결과에 따라 ‘홀로식사는 대사증후군에 영향을 미칠 것이다(H3)’는 여성에서만 직접효과(γ=0.104, P＜0.01), 총 효과(γ=0.106, P＜0.01)가 모두 통계적으로 유의하므로 여성에서는 가설이 채택되었고, 남성에서는 가설이 기각되었다. ‘우울은 부정적 건강행태에 영향을 미칠 것이다(H2)’는 우울은 직접효과와 총 효과가 남성(γ=0.075, P＜0.01)과 여성(γ=0.107, P＜0.01)에서 모두 통계적으로 유의하게 나타나 채택되었다. ‘부정적 건강행태는 대사증후군에 영향을 미칠 것이다(H5)’는 부정적인 건강행태는 남성(γ=0.280, P＜0.01)과 여성(γ=0.217, P＜0.01)에서 직접효과와 총 효과가 모두 유의하여 가설이 채택되었다.

Table 3. Confirmatory factor analysis-convergent validity.

NSE: non-standardized estimate, H: hypothesis, S.E.: standard error, C.R.: critical ratio, A: accept, R: reject

**P＜0.01, ***P＜0.001

Figure 4. Modified conceptual model: (A) male (B) female; Path coefficients are presented as standardized regression weight (**P＜0.01, ***P＜0.001).

Table 4. Effect of hypothetical structural model.

*P＜0.05, **P＜0.01​​​​​​​

고찰

본 연구는 2015년 국민건강영양조사를 활용하여 홀로식사와 우울이 건강행태 및 대사증후군 발생에 미치는 영향을 살펴보았다. ‘홀로식사는 부정적 건강행태에 영향을 미칠 것이다’라는 가설 1은 남성과 여성에서 모두 통계적으로 유의하지 않아 기각되어, 홀로식사로 인하여 부정적 건강행태가 유도되지는 않는다고 볼 수 있다. 기존 연구에서 사회적 고립은 부정적인 건강행태의 위험요인으로 보고되고 있고(Rozanski 등 1999), 홀로식사는 사회적 고립으로 인식되고 있다(Tani 등 2015). 하지만 홀로식사를 부정적인 건강행태 전반의 원인이라고 하기는 어렵다. 다만 홀로식사로 인하여 건강행태의 한 요소인 건강 체중 유지가 어려워지며, 부정적 건강행태를 보이기 쉬운 환경을 가진 사람에게서 홀로식사 비율이 더 높게 나타난다는 점이 기존 연구들을 통해 확인되었다(Shahar 등 2003; Martin 등 2005; Hetherington 등 2006). 따라서 향후 홀로식사와 부정적인 건강행태 간의 인과관계를 설명할 수 있는 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

‘홀로식사는 대사증후군에 영향을 미칠 것이다’라는 가설 3은 여성에서 직접효과와 총 효과가 모두 통계적으로 유의하게 나타나 가설이 채택되었다. 기존 연구에서는 홀로식사 시에는 동반자가 있을 때보다 더 높은 열량을 섭취할 뿐 아니라, 식사의 질이 좋지 않거나 상대적으로 식사시간이 짧은 것으로 보고하고 있다(Lee 등 2012; Herman 2015). 또한 짧은 식사시간과 높은 열량 섭취, 불균형한 식사는 대사증후군과 그 하위 질환의 원인이 될 수 있는 것으로 알려져 있다(Yamamoto 등 2011). 이에 여성의 경우 홀로식사가 대사증후군에 직접 영향을 미치는 주요 변수임이 확인되었다. 다만 홀로식사는 부정적 건강행태를 통해 대사증후군의 발생에 간접적으로 영향을 미치지는 않는 것으로 관찰되어, 홀로식사는 대사증후군 발생의 위험요인이기는 하나 부정적 건강행태를 매개효과로 하여 대사증후군 발생 위험을 높이지는 않는다고 볼 수 있다.

‘우울은 부정적 건강행태에 영향을 미칠 것이다’라는 가설 2는 남성과 여성에서 모두 채택되어 우울이 부정적인 건강행태에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 우울과 스트레스가 건강행동에 영향을 미쳤다고 한 Jeon & Kim(2012)의 연구결과와 우울 및 스트레스가 과다한 열량 섭취, 흡연 음주, 신체활동 부족 등의 부정적 건강행동을 증가시킨다는 기존의 주장과 동일한 결과이다(Cohen 등 2010). 그러나 건강행태의 측정에 있어 본 연구와 동일하게 흡연, 음주, 규칙적인 운동, 적절한 체중 유지 및 적절한 수면 유지의 5가지 구성요소를 사용한 선행연구의 결과와는 상반되는 결과이다(Jo 2015). 이는 본 연구가 국내 성인인구 전체를 대상으로 조사한 것에 반해 Jo(2015)의 연구는 농촌지역 여성만을 대상자로 한정하였고, 우울 점수 측정도구의 차이에 따른 것으로 판단된다. 이러한 대상자 특성 및 우울 측정 평가도구의 차이가 결과의 차이로 이어졌을 가능성이 있으므로 추후 반복연구를 통해 우울이 부정적 건강행태에 주는 영향을 검증해볼 필요가 있다.

‘우울은 대사증후군에 영향을 미칠 것이다’라는 가설 4는 남성과 여성에서 모두 간접적인 영향만 있는 것으로 나타나 기각되었다. 이에 우울은 대사증후군 발생에 직접적으로 영향을 미치지는 않지만 부정적 건강행태를 통해 간접적인 영향을 미칠 가능성이 있는 것으로 볼 수 있다. 선행연구들에서는 우울이 대사증후군 발생의 주요 위험요인이며(Vancampfort 등 2013), 우울 병력을 가진 여성의 대사증후군 유병률이 우울 병력이 없는 여성의 2배 수준인 것으로 보고하였다(Kinder 등 2004). 우울이 부정적 건강행태를 통해 대사증후군의 발생에 간접적인 영향을 미친다는 본 연구의 결과는 이러한 대사증후군과 우울 간의 관련성에 대해 부정적 건강행동이 매개효과를 가질 수 있음을 시사한다.

‘부정적 건강행태는 대사증후군에 영향을 미칠 것이다’라는 가설 5는 남성과 여성에서 모두 채택되어 부정적 건강행태가 대사증후군 발생에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 본 연구에서처럼 건강행태를 측정하는 척도로 흡연, 음주, 규칙적인 운동, 적절한 체중 유지, 적절한 수면의 5가지 항목을 모두 사용한 Jo(2015)의 선행연구 결과와 동일하다. 또한 흡연, 음주 그리고 신체활동의 부족이 대사증후군의 발생 위험을 높인다는 선행연구(Slagter 등 2014)와도 유사한 결과이다. 뿐만 아니라 건강행태가 대사증후군 위험요인에 직접 영향을 미치고, 건강한 생활습관의 개선이 대사증후군 발생과 심혈관계 질환으로의 이환을 늦추거나 예방할 수 있다는 선행연구의 결과와도 일치한다(Azadbakht 등 2005; Slagter 등 2013).

사회심리적 요인이 건강행태와 대사증후군의 발생에 영향을 미치는 경로를 파악하고자 한 기존 연구에서는 대상자가 농촌 여성으로 제한되어 그 결과를 일반화하기에 어려움이 있었다(Jo 2015). 이와 달리 본 연구에서는 2015년 국민건강영양조사 자료를 사용하여 국내 성인인구 전체를 대상으로 홀로식사와 우울이 건강행태 및 대사증후군의 발생에 도달하는 개념적 경로의 가설을 검증하고, 그 개념적 구조에 있어 성별을 고려했다는 점에서 기존 연구와는 차별점을 가진다.

본 연구에서는 구조 방정식 모형 분석을 사용하여 개별 위험요인인 홀로식사 및 우울과 결과적 건강상태라 할 수 있는 대사증후군 간의 관련성을 경로적 관점에서 확인적 요인 분석을 수행하여 각 경로에 대한 가설의 검증을 통해 잠재변수 간 관련성을 확인하였다. 또한 관측변수만으로 설명이 어려운 측정오차와 측정도구의 영향으로 발생하는 구조오차를 고려한 분석을 함으로써 일반적인 상관분석이나 요인분석에 비해 자료의 한계로 인한 오차를 줄인 검증 결과를 도출할 수 있었을 것으로 생각한다.

하지만 연령, 혼인상태, 교육수준 등 사회경제적 요인을 통제하지 못한 점이 결과에 대한 교란변수로 작용할 수 있다는 제한점이 있어 이를 보완하기 위해 사회경제적 요인을 측정변수로 추가한 분석을 시도하였다. 그러나 이 경우 모델적합도가 받아들일 만한 수준 이하로 저하되어 적용하지 않았다. 본 연구의 모형 적합도는 양호한 편이나 절대적합지수 중 전통적인 모델 적합도 판단 기준인 χ²에서 높은 적합도를 보이지는 못했다. 그러나 χ²통계량은 다변량 정규성이 확보되지 않은 상황에서 최대우도법을 사용할 때에 비정상적으로 큰 값이 나타날 수 있다. 이러한 특징으로 인해 최근에는 구조방정식모델에서 χ²통계량이 차지하는 비중이 크지 않으며, 모형의 절대적합지수 일부에서 낮은 적합도를 보였다 하더라도 다른 적합지수와 그 모델 자체의 이론적 타당성도 함께 고려되어야 한다(Woo 2012). 제시한 구조방정식 모형은 다른 절대적합지수와 증분적합지수에서 기준치 이상의 적합도를 보였으므로 모델의 적합도는 양호한 것으로 볼 수 있다. 본 연구는 단면조사자료를 사용하였으므로 대사증후군의 발생과 관련 위험요인 간의 인과관계를 설명하는 데에는 한계가 있다. 따라서 향후 이를 보완할 수 있는 종단연구의 수행과 본 연구모형에서 다루었던 변수들을 포함한 대사증후군 중재 프로그램의 개발 및 이를 적용한 실험연구가 수행되어야 할 것이다.

요약 및 결론

본 연구는 국내 성인의 대사증후군 발생 위험요인에 대한 선행연구를 토대로 가설적 구조모형을 구축하고, 이를 검정하기 위해 시도되었다. 국민건강영양조사 제6기 2015년 원시자료 중 만 19세 이상 성인 4,013명의 자료를 통해 홀로식사와 우울이 건강행태 및 대사증후군 발생에 미치는 영향에 대해 분석하였고, 연구결과를 요약하면 다음과 같다.

1, 홀로식사는 남녀 모두에서 부정적 건강행태와의 경로적 관련성을 나타내지 않았으나, 여성에게 있어 홀로식사가 대사증후군 발생의 직접적인 영향을 나타내 위험요인임이 확인되었다(γ=0.104, P=0.045).

2. 우울은 남성(β=0.075, t=0.009)과 여성(β=0.107, t＜0.001)에서 모두 부정적 건강행태에 영향을 주어 위험요인인 것으로 확인되었으나, 우울은 대사증후군 발생에 영향을 미칠 것이다는 가설이 기각되어 대사증후군 발생과 직접적인 영향관계를 나타내지는 않았다. 또한 우울은 대사증후군의 발생에 직접적인 영향을 미치지는 않지만 부정적 건강행동을 통해 간접적으로 대사증후군 발생에 영향을 미치는 것으로 파악되었다.

3. 부정적 건강행태는 남성(γ=0.280, P＜0.01)과 여성(γ=0.217, P＜0.01) 모두에서 대사증후군 발생에 영향을 미치는 것으로 나타났다.

이 같은 연구결과를 바탕으로 향후 대사증후군 관리를 위한 중재 프로그램 개발 시 홀로식사를 하는 여성과 우울 증상이 있는 성인인구에 대한 집중적인 식생활 및 건강행태 개선에 중점을 둔다면 보다 효과적인 중재 전략이 될 수 있을 것으로 사료된다. 또한 본 연구결과는 대사증후군 관리를 위한 기초자료로 널리 활용될 수 있을 것이다.