Effects of Biofeedback Training on the Suprahyoid Muscle Activity of Stroke with Swallowing Disorder

바이오피드백 훈련이 삼킴장애가 있는 뇌졸중환자의 설골상근 근활성도에 미치는 영향

Abstract

Purpose : The purpose of this study figures out how the biofeedback exercise combined with a Shaker exercise and a jaw-opening exercise affects the suprahyoid muscle activation of stroke with a swallowing disorder. Methods : The study period was from June, 2018 to September, 2018, to 45 patients who were suitable for selection criteria. Participants were divided into three groups: a visuoauditory biofeedback group (VABG), and a visual biofeedback group (VBG), and a self-exercise group (SG). The three groups were divided into the Shaker exercise and the jaw-opening exercise, and the biofeedback training by themselves. Three groups performed an intervention three times a day, five times a week, and four weeks long. Also, suprahyoid muscle activity was measured with a pre-test, a post-test and a follow-up test. Results : To know the suprahyoid muscle activity after the intervention, there were statistically significant differences between the pre-test and the post-intervention (p< .01). All three groups showed the improvement with the mean comparing followed by VABG, VBG and SG. Comparing between the post- test and the follow-up test, all three groups showed the reduction of suprahyoid muscle activity with the mean comparing, followed VABG, VBG and SG. Conclusion : It found that it was more effective when providing a double-sensory biofeedback than when training with a single-sensory biofeedback. Therefore, it is necessary to provide a multi-sensory input when applying the biofeedback in rehabilitation of the swallowing disorder.

I. 서 론

1. 연구의 배경 및 필요성

뇌졸중이란 뇌의 혈액순환 장애로 인한 신경증상의 갑작스런 발생으로 일시적 또는 영구적인 기능 상실을 초래하는 질환으로(Lee 등, 2016), 삼킴장애를 보일 수 있는 가장 높은 신경학적 질환이다(Carrau & Murry, 1999). 뇌졸중 환자의 급성기의 경우 50 % 이상의 높은 유병률을 보고하였고(Daniels 등, 2000,) 흡인의 발생률이 높아 이로 인한 합병증으로 폐렴, 패혈증, 사망의 위험에 노출될 수 있다(Teasell 등, 2018).

삼킴장애 치료접근법은 의학적, 외과적, 행동적인 것이 있으며, 행동적 접근의 분류로 자세전략과 식이변형, 보조도구를 사용하여 삼키는 과정에 안전성을 주는 보상전략과 구강, 입인두 그리고 후두를 강화시키는 운동과 기법들을 적용하여 삼키는 메커니즘의 생리기전을 변화시키는 재활치료 전략이 있다(Song 등, 2014). 최근에는 활동적 근육의 움직임을 강조하는 운동-기반 접근들이 소개되는데(Carnaby와 Harenburg, 2013), 대표적인 운동으로 설골상근을 강화시키고 상부식도괄약근이 잘 열리도록 도와주어 흡인의 위험을 감소시키는 Shaker가 1997년에 제시한 운동이 있다(Shaker 등, 1997; Woo 등, 2009). 그러나 Shaker 운동이 설골상근과 설골하근의 피로를 발생시킨다는 단점이 보고되었고(White 등, 2008), 대안적 방법으로 설골상근 근 활성화에 있어 Shaker 운동보다 편안하고 유사한 효과를 가진 운동방법이 제안되었다(Yoshida 등, 2007; Wada 등, 2012; Watts, 2013). 특히, Wada 등(2012)은 Shaker 운동에 대한 대안으로 턱을 최대한 벌려서 유지하는 턱 열기 운동의 효과를 설골의 이동 범위와 상부식도괄약근의 벌림에 대하여 연구한 결과 유의미한 효과를 보고하였다. 운동-기반 접근에 효과적으로 접목시킬 수 있는 방법으로 바이오피드백 훈련이 있는데, 이것은 기계장치를 사용하여 모니터를 통해 인체의 신경생리학적 신호를 시·청각적으로 확인하여 운동수행능력을 증가시키는 방법이다(Huang 등, 2006). 반복적인 움직임의 학습보다는 문제를 해결해 나가면서 움직임을 학습하는 것이 효과적이라는 운동학습(motor learning) 이론에 기초를 두고 있다(Cheng 등, 2001). 생체신호 중에서 중추신경계 활동을 측정할 수 있는 신호에는 뇌파와 근전도가 있고, 자율신경계 반응을 측정할 수 있는 신호에는 피부전도, 피부온도, 심전도, 그리고 맥박측정이 있다(Portney 등, 2006). 그 중에 근전도 바이오피드백 훈련은 근육의 전기적 활동을 시각적 또는 청각적으로 정보를 제공하여 환자 스스로가 근 긴장 수준을 스스로 조절할 수 있도록 학습을 가능하게 해준다(Peck & Kraft, 1997).

설골은 설골상근(Suprahyiod muscle)과 설골하근(Infrahyiod muscle)에 의해 고정되어 있는 구조물로 아래턱과 후두사이에 위치한다(Hwang 등, 2011). 설골상근은 한 개의 근육이 아닌 별도의 기능을 가진 4개의 근육으로 이루어진 근육그룹으로, 일부 근육은 다른 근육 안쪽에 위치하며, 악이복근, 악설골근, 이설골근 그리고 경돌설골근(Stylohyoid)으로 구성된다(Lee, 2013). 악이복근 앞힘살은 턱이 고정된 위치에서 목뿔뼈를 위로 올리고, 뒤힘살은 목뿔뼈를 상방으로 올리거나 뒷당김한다(Song 등, 2007). 악설골근은 목뿔뼈가 고정된 위치로 있을 때 턱을 아래로 내리며, 이설골근은 목뿔뼈를 앞으로 끌어당기고, 경돌설골근은 목뿔뼈와 혀기저부를 올린다(Song 등, 2014). 이와 같은 설골상근의 활성화와 설골의 앞, 위쪽 움직임 사이에는 큰 연관성이 있으며(Crary 등, 2006), 앞쪽 움직임은 상부식도괄약근이 열리는데 기여하며(Logemann 등, 1993), 침습 또는 흡인을 예방하여 자연스럽게 식괴가 식도로 통과할 수 있도록 한다(Hughes, 2015). 연구 대상자가 수의적으로 하는 자가운동임을 감안설골상근의 근활성도는 최대 수의적 등척성 근수축(maximal voluntary isometric contraction: MVIC)에 대한 비율로 정규화하여 비교하는 %MVIC 값을 사용하였다.

현재까지 운동을 통한 삼킴기능에 미치는 효과에 관한 연구는 여러 가지 진행되어 왔으며(Shaker 등, 1997; Shaker 등, 2002; White 등, 2008), 근전도를 이용한 연구들도 진행되었다(Kim 등, 2016; Moon & Won, 2017). 그러나 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자가 자발적으로 운동을 하면서 시․청각적으로 자극을 받는 바이오피드백 훈련이 설골상근 근활성도에 미치는 영향에 대한 연구는 미흡하다. 이에 본 연구에서는 바이오피드백의 효과를 알아보기 위하여 시․청각적 자극을 받아 자발적인 운동을 시행하는 그룹, 시각적 자극만으로 자발적인 운동을 시행하는 그룹과 바이오피드백 없이 자발적으로 운동하는 그룹에서 설골상근의 근 활성화를 비교하였다. 운동학습에 기초한 바이오피드백을 적용하기 위하여 대표적인 운동-기반 접근인 Shaker 운동과 턱 열기 운동을 병행하여, 바이오피드백 훈련이 설골상근 활성화에 미치는 영향을 알아보아 삼킴장애 재활에서 인두기를 강화하기 위한 임상적으로 효과적인 운동을 제안하는 바이다.  

 

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 Shaker 운동과 턱 열기 운동을 병행한 바이오피드백 훈련이 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자의 설골상근 근활성도에 어떠한 영향을 미치는지 알아보는 것이다. 이를 위해서 시․청각적 바이오피드백을 이용하여 자발적 운동을 하는 그룹, 시각적 바이오피드백을 이용하여 자발적 운동을 하는 그룹과 바이오피드백 없이 자발적 운동을 하는 그룹으로 나누어 Shaker 운동과 턱 열기 운동을 병행하였다. 4주간의 중재적용 후 설골상근 근활성도의 향상을 살펴보았고, 근육의 지속상태를 알아보기 위하여 중재를 적용하지 않은 2주 후 추적 평가를 통하여 설골상근 근활성도의 지속에 대하여 연구하였다. 운동과 바이오피드백 훈련을 함께한 그룹과 바이오피드백 없이 자발적 운동만 한 그룹에서 설골상근 근활성도의 유지 및 향상을 알아보아 임상 삼킴장애 재활치료 현장에서 설골상근을 보다 더 효과적으로 강화시키는 방법에 대하여 제안하고자 한다.

 

II. 연구방법

1. 연구 대상자

2018년 6월부터 2018년 9월까지 대구광역시에 위치한 C병원, K병원, 그리고 구미시에 있는 K병원에 입원한 뇌졸중 환자를 대상으로 대상자 선정기준에 부합한 45명을 대상으로 실시되었다. 연구 실시 전 참가자들은 연구에 대하여 충분한 설명을 들었으며, 서면 동의서에 동의를 표한 후 연구에 참여하였다. 대상자의 선정은 영상학적 평가를 통하여 뇌졸중 진단을 받고, 영상학적 삼킴장애 평가를 통하여 인두단계에서 삼킴장애 확인을 받았으며, 인지 기능 평가 상 지시사항을 이해하고 지시수행에 문제가 없으며, 근력 평가를 통하여 공간 내에서 머리 유지 및 들기가 가능한 자로 선정하였다.

 

2. 연구 설계

참가자들은 무작위로 바이오피드백을 적용한 2개의 실험군과 적용하지 않은 대조군으로 나뉘었다. 시․청각적 바이오피드백을 병행한 그룹(VABG) 15명과 시각적 바이오피드백을 병행한 그룹(VBG) 15명 그리고 바이오피드백 없이 자발적 운동을 하는 그룹(SG) 15명으로 분류되었다. 세 그룹은 운동-기반 접근방법으로 선정된 Shaker 운동과 턱 열기 운동으로 각각 10명, 5명으로 나뉘어 바이오피드백 훈련과 병행하였다. 모든 참가자는 Shaker 운동 또는 턱 열기 운동을 바이오피드백을 병행하거나 하지 않은 상태로 하루 3회, 주 5회, 4주간 동안 조건에 맞게 수행하였다. 1회 수행에 대한 기준은 Shaker 운동은 일정한 속도로 머리를 들어 발가락을 바라보기 30회이며, 턱 열기 운동은 최대한 턱을 열어 10초간 유지하는 것을 3번하도록 하는 것이다. 연구 설계는 기초선(baseline phase), 중재기(treatment phase), 그리고 중재 후 유지기(post-treatment follow-up period)로 이루어졌다. 설골상근 근활성도는 동일한 검사자에 의하여 중재 전, 중재 후, 추이 검사로 3회 측정하였다. 중재 전, 후 비교를 통하여 4주간의 중재 적용 후 설골상근 근활성도의 향상을 알 수 있고, 중재를 적용하지 않은 2주의 기간 후 추이 검사를 함으로 설골상근의 지속여부를 알아볼 것이다. 

 

3. 연구 도구

1) 선별 도구

(1) 침습-흡인척도 (Penetration-Aspiration Scale: PAS)

침습-흡인척도는 후두침습과 흡인에 대하여 객관적인 측정을 하는데 적합하고, 침습 또는 흡인의 정도를 알아볼 수 있다. 이 척도는 비디오 투시 삼킴검사(videofluoroscopic swallowing study: VFSS) 또는 광섬유 내시경 검사(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing: FEES)와 같은 삼킴장애의 영상학적 평가로 알 수 있으며(Song 등, 2014), 소견 상 후두 통과, 기도 흡인의 정도 및 음식물이 자의적 노력으로 기도 밖으로 배출되는 정도에 따라 구분되어진다. 정상인 1단계에서 흡인이 심각한 8단계로 나뉘며, 음식물이 성대에는 닿지 않으나 기도로 들어가고, 노력에 의해 배출되는 2단계부터 침습을 의미하여, 8단계에 가까울수록 침습, 흡인의 정도가 심함을 의미하고, 척도 검사자간 신뢰도는 57.0-75.0 %이며, 재검사시 신뢰도는 74 %를 나타낸다(Jung 등, 2005). 본 연구에서는 인두단계 삼킴장애를 나타내는 뇌졸중 환자로 대상자를 제한하기 위하여 상기 척도 2단계 이상인 참가자를 선별하였다.

 

2) 평가 도구

(1) 표면근전도

설골상근의 근활성도를 측정하기 위하여 근전도 측정장비인 2EM (Relive, Gimhae, Korea)를 사용하여 자료를 수집, 처리하였다. 근전도 신호의 표본 추출률은 주파수 1000 으로 설정하였으며, 주파수 대역폭은 0-500 Hz를 사용하였고, 전기 신호에 의한 잡음을 제거하기 위하여 주파수 60의 여과필터를 적용하였다. 근전도 신호는 제곱 평균 제곱근법(root mean square: RMS)으로 처리 분석하였고, 설골상근의 근활성도 정규화(normalization)를 위하여 근육별 최대 등척성 수축(MVIC)을 측정하였다(Kendal 등, 2005). 5초간 최대 수의적 등척성 수축을 통해 측정된 자료의 처음과 마지막 1초를 제외한 3초 동안의 평균 근전도 신호량의 3회 반복 측정한 평균값을 기준으로 %MVIC 값을 구하였다. 근전도 신호의 수집을 위해 24 mm 크기의 둥근 모양의 표면전극(Covidien kendell diaposable surface EMG electrode)을 사용하였다. 연구에 사용된 장비의 사진은 다음과 같다(Fig 1). 전극 부착은 활성전극의 위치는 악이복근과 턱끝설골근을 기준으로 부착하였고, 간섭현상을 최소화하기 위하여 좌-우 구분하였다(Woo 등, 2009). 부착부위 피부는 면도기로 털을 제거하고, 소독용 알코올을 이용하여 깨끗이 하였다. 전극을 부착하기 위한 설골상근의 위치는 다음과 같다(Fig 2).

 

Fig 1. sElectromyography(sEMG) system 2EM

 

Fig 2. Suprahyiod for electrode position

 

4. 연구 실행 도구

1) 바이오피드백 훈련

바이오피드백은 시․청각적 바이오피드백 그룹(visuoauditory biofeedback group: VABG)과 시각적 바이오피드백그룹(visual biofeedback group: VBG)으로 나누어 진행하였다. VABG는 2EM (4D-MT, Relive, Gimhae, Korea)을 태블릿 모니터에 연결하여 바이오피드백훈련 소프트웨어인 4D-MT Private을 사용하여 환경 설정을 소리 켬으로 하여 진행하였다. VABG와 VBG의 연구장비, 각 운동 그룹의 세팅 및 훈련 모습은 다음과 같다(Fig 3). 자가운동 그룹(self-exercise group: SEG)은 아무런 단서 없이 Shaker 운동과 턱 열기 운동을 절차에 맞게 수행하였다.

 

5. 통계 분석

본 연구 결과 분석은 SPSS(statistical package for the social science) for window 24.0을 이용하였고, 모든 통계학적 유의수준 α=.05로 하였다. 연구대상자의 일반적 특성은 기술통계를 통하여 산출하였고, 3개의 그룹 간 동질성 검사는 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)을 실시하였다. VABG, VBG, SG의 중재 전, 중재 후의 설골상근 근활성도 비교를 위하여 중재 전과 후의 향상도의 차이를 구하여 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)을 하였고, 사후검정은 Bonferroni를 통하여 분석하였다. 세 그룹의 중재 후와 추이 검사 상의 설골상근 근활성도 비교를 위하여 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)을 하였고, Bonferroni를 통하여 사후 검정하였다.

 

Fig 3. Training of VABG and VBG training of Experiment

 

II. 결 과

1. 연구 대상자의 일반적인 특성

본 연구에 참여한 대상자들의 성별, 좌․우 마비유형, 나이, 발병시기, 병변부위, 침습-흡인 척도에 대한 일반적인 특성과 분산의 동질성을 확인한 결과는 다음과 같다(Table 1). 마비 유형 외의 일반적 특성에서 등분산이 검정되었다(p>.05).

 

Table 1. General characteristics of subject

 

2. 세 그룹 간의 설골상근 근활성도 비교

1) 중재 전, 중재 후 설골상근 근활성도 비교

 VABG, VBG, SG의 중재적용 후 설골상근의 근활성도의 향상을 알아보기 위하여 중재 전, 후 차이값을 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)을 사용하여 분석하였고 Bonferroni로 사후검정 하였다. 그 결과 세 그룹간에 통계학적으로 유의미한 차이를 나타내었고(p<.01)(Table 2), 평균을 확인한 결과 세 그룹 모두 향상을 보였으며, VABG, VBG, SG 순으로 근활성도 향상을 나타났다(Table 3). Bonferroni의 사후검정 결과 VABG와 VBG, SG 사이에 유의한 차이를 나타내었다(p<.05)(Table 4). 이는 중재 후 설골상근 근활성화는 세 그룹 모두 증가를 보였으나, 시․청각적 바이오피드백 훈련 그룹에서 가장 향상이 높다는 것을 의미한다.

 

Table 2. Comparison of SHM activities between pre-and post-test in VABG, VBG and SG

 

Table 3. Mean of SHM activities between pre-and post-test in VABG, VBG and SG

 

Table 4. Post-hoc analysis of comparison of SHM activities between pre-and post-test in VABG, VBG and SG

 

2) 중재 후, 추이 검사 상 설골상근 근활성도 비교

중재를 적용하지 않은 2주간의 기간 동안 향상된 설골상근의 지속상태를 알아보기 위하여 VABG, VBG, SG의 중재 후와 추이 검사 상의 설골상근 근활성도 차이를 비교하였다. 분석을 위하여 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)을 사용하였고 Bonferroni로 사후검정 하였다. 그 결과 통계학적 유의한 차이를 나타내지 않았다(p<.01)(Table 5). 평균을 확인한 결과 세 그룹 모두 근활성도가 감소하였고, VABG, VBG, SG 순으로 적은 차이를 나타내었다(Table 6). Bonferroni의 사후검정 결과 VABG, VBG와 SG 모두 유의한 차이를 나타내지 않았다(p>.05)(Table 7). 설골상근 근활성도의 차이가 적은 것이 지속력이 좋음을 의미하므로, 시․청각적 바이오피드백 훈련 그룹에서  설골상근의 지속력이 가장 좋음을 보여준다.

 

Table 5. Comparison of SHM activities between post-test and follow-up test in VABG, VBG and SG

 

Table 6. Mean of SHM activities between post-test and follow-up test in VABG, VBG and SG

 

Table 7. Post-hoc analysis of comparison of SHM activities between post-test and follow-up test in VABG, VBG and SG

 

IV. 고 찰

본 연구의 목적은 바이오피드백 훈련이 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자의 설골상근 근활성도에 미치는 영향을 알아보고자 하는 것이다. 이를 위하여 바이오피드백은 시․청각적 바이오피드백 훈련 그룹과 시각적 바이오피드백 훈련 그룹으로 나누어 살펴보았고, 바이오피드백 없이 자가 운동을 하는 그룹과 비교하였다. 운동-기반 접근을 적용하기 위하여 스스로 할 수 있는 운동으로 Shaker 운동과 턱 열기 운동을 선정하여 병행하였다. 설골상근의 근활성도를 비교하기 위하여 동일한 검사자에 의하여 중재 전과 중재 후 그리고 추이 검사에서 3회 설골상근 %MVIC 값을 측정하였다. 중재 전, 후 비교는 중재 후 근활성도의 향상을 보기 위함으로, 값이 높을수록 근력이 강하다는 것을 의미한다. 중재 후와 중재가 없는 2주 후 시행되는 추이 검사 비교는 향상된 설골상근 근활성도의 지속을 보기 위함으로, 값이 적을수록 지속이 잘 됨을 의미한다. 

세 그룹의 중재 전과 중재 후의 설골상근 근 활성화를 비교한 결과 유의미한 차이를 나타내었고(p<.01), 이는 설골상근 근활성도가 시․청각적 바이오피드백 훈련 그룹에서 더 향상되었음을 의미한다. 그리고 중재 후와 추이 검사 상에서 설골상근 근활성도를 비교한 결과 통계학적 유의한 차이를 나타내지 않았으나(p<.01), 평균을 확인한 결과 시․청각적 바이오피드백 훈련 그룹에서 지속이 가장 잘 됨을 알 수 있었다. 바이오피드백을 삼킴장애에 적용한 국외연구로는 Crary 등(2004)이 표면근전도 바이오피드백을 삼킴장애 환자에게 적용하였을 때 삼킴 기능의 향상을 증명한 연구가 있다. 국내연구로는 Kang 등(2013)이 근전도 바이오피드백을 급성기 뇌졸중 환자에게 적용하였을 때 삼킴기능이 향상 되었다는 보고가 있다. 또한, Moon 등(2017)의 연구에 따르면 표면근전도를 사용한 생체되먹임 삼킴훈련이 급성기 뇌졸중 환자의 삼킴기능과 식이수준에서 향상을 나타내었다. 본 연구의 결과는 자가운동보다 바이오피드백을 적용한 그룹에서 중재 후 설골상근 근활성도가 더 컸으므로 선행연구의 결과와 일치하다. 그러나 이전의 삼킴장애 연구에서는 단일 감각인 시각적 바이오피드백을 적용한 연구만 있고, 이중 감각인 시․청각적 바이오피드백을 적용한 연구는 전무하다. 이에 본 연구에서는 이중 감각으로 시․청각적 바이오피드백을 적용한 그룹과 단일 감각인 시각적 바이오피드백을 적용한 그룹을 비교하였다. 그 결과 이중 감각으로 시․청각적 바이오피드백 적용에서 설골상근 근활성도가 더 높았다. 이것은 단일 감각 바이오피드백을 적용한 훈련보다 이중 감각 바이오피드백을 제공하였을 때 효과가 크다는 것을 의미한다. 따라서 삼킴장애 작업치료 임상 현장에서 바이오피드백을 적용할 때 시각 뿐 만 아니라 시․청각적 감각 자극 등 다감각적 감각 입력을 제공할 필요성을 제시하는 바이다.

연구의 제한점으로는 대상자 수가 적어 일반화하기 어려우며, 중재기간이 4주로 짧은 점이다. 따라서 향후 연구에서는 더 큰 표본 수를 가지고, 중재 기간을 6주 이상으로 늘려 시행할 것을 제안한다. 또한, 대상자를 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자로 제한하였다. 삼킴장애를 나타내는 외상상 뇌손상, 노인, 아동 등으로 대상을 확대하여 다양한 연령과 질환에 대한 추가적 연구가 시행될 필요가 있을 것이다. 마지막으로, 안면 근육 근활성도, 혀기저부 근활성도, 상부식도괄약근의 근활성도와 같은 삼킴에 관여하는 다양한 근육의 근활성도를 측정하여 비교하는 연구가 추가적으로 이루어져야 할 것이다. 그러나 본 연구에서는 인두기의 주요한 근육인 설골상근의 근활성도를 높이기 위하여 이중 감각을 적용한 시․청각적 바이오피드백 훈련의 효과를 증명함으로 삼킴장애 임상 현장에서 응용 가능한 방법을 제안하였다는데 의의가 있다고 사료된다. 

 

V. 결 론

본 연구는 바이오피드백 훈련이 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자의 설골상근 근활성도에 어떠한 영향을 미치는지 알아보는 것이다. 연구 기간은 2018년 6월부터 2018년 9월까지 대구광역시에 위치한 C병원, K병원, 그리고 구미시에 있는 K병원에 입원한 대상자 선정기준에 부합한 인두단계 삼킴장애를 보이는 뇌졸중 환자 45명을 대상으로 실시되었다. 대상자는 시․청각적 바이오피드백을 이용하여 자발적 운동을 하는 그룹, 시각적 바이오피드백을 이용하여 자발적 운동을 하는 그룹과 바이오피드백 없이 자발적 운동을 하는 그룹으로 나누어 하루 3회, 주 5회, 4주간 동안 Shaker 운동 또는 턱 열기 운동을 병행하였다. 설골상근의 근활성도를 비교하기 위하여 동일한 검사자에 의하여 중재 전과 중재 후 그리고 추이 검사에서 3회 설골상근 %MVIC 값을 측정하여 분석하였다. 그 결과 중재 후 설골상근 근활성도가 시․청각적 바이오피드백 훈련 그룹에서 가장 크게 향상되었고, 2주 동안 중재를 중단하여 설골상근 근활성도의 차이를 평균비교로 확인한 결과 시․청각적 바이오피드백 훈련 그룹에서 가장 잘 유지되었다. 이상의 결과를 통하여 설골상근을 강화하기 위하여 시․청각적 바이오피드백을 운동-기반 접근과 병행하였을 때 그 효용이 가장 큰 것을 알 수 있었다. 향후 연구에서는 다수의 대상자로 연구기간을 길게 진행하고, 삼킴과 관련된 다양한 근육들과, 질환에 바이오피드백을 적용한 연구가 이루어져야 할 것이다.