Analysis of the Causes of Casualties of Jecheon Sports Center Fire - Focus on an Initial Response and Management -

제천 스포츠센터 화재의 다수 사상자 발생원인 분석 -초기대응과 관리적인 측면을 중심으로-

Abstract

A sports center fire in Jecheon that caused 29 deaths and 40 injuries was analyzed based on initial response and management in order to investigate the causes of the casualties. The aspects of initial response included delay of reporting 119, not being guided to the exit for the body scrubber on the $2^{nd}$ floor for escape, opening the fire doors of the exits on the $1^{st}$ floor and $3^{rd}$ floor, not closing the fire door of the main stairs on the $3^{rd}$ floor, and not doing an emergency broadcast. The management aspects included closing the alarm valve of the sprinkler system on the $1^{st}$ floor, starting-stop of the fire pump controller, neglecting leakage of water and electricity between the false ceiling and ceiling in the parking lot, hiding the exit light in the ladies bathroom lounge on the $2^{nd}$ floor and piling up things in the exit, neglecting the button of an automatic door on the $2^{nd}$ floor, conventional fire safety management, insufficient inspection of fire equipment, and not working fire shutters and smoke exhaust windows.

29명이 사망하고 40명이 부상을 입은 제천 스포츠센터 화재 사례에 대해 다수 사상자가 발생한 원인을 초기대응과 관리적인 측면을 중심으로 분석하였다. 초기대응 측면은 119신고 지연, 2층 세신사 비상구로 피난유도를 하지 않음, 1층과 3층 비상계단쪽 방화문 개방 상태 유지, 3층 주계단실 쪽 방화문 닫지 않음, 비상방송을 하지 않음으로 분석하였다. 관리적인 측면은 1층의 스프링클러설비 알람밸브 폐쇄, 소방펌프 제어반에서 기동 정지 위치에 놓음, 주차장 반자 안 누수 및 누전 방치, 2층 여탕의 휴게실 피난구유도등이 가려져 있고 비상구에 물건이 적치됨, 2층 자동문의 조작버튼 불량상태로 방치, 형식적인 소방안전관리, 소방시설 부실한 자체점검, 방화셔터와 배연창 미작동으로 분석하였다.

1. 서론

2018년 12월 21일 제천 스포츠센터 필로티 주차장 천장쪽에서 발생한 화재로 29명이 사망하고 40명이 부상을 입었다. 화재 당시 스포츠센터 건물 내에는 근무자 16명, 사상자 49명(사망 29명, 부상 40명), 주계단 1층과 2층 사이의 창문을 통해 탈출한 17명, 1층 주출입문으로 탈출한 4명, 헬스클럽 20여명, 3층 목욕탕 10명, 지하 골프연습장 10여명 등 150여명이 있었다.

스포츠센터 건물 시설관리과장(이하 ‘건물관리인’이라 함)이 사다리를 놓고 올라가 얼음 제거 작업을 했던 필로티 주차장 반자 안에서 보온등의 축열(과열) 또는 정온전선의 절연파괴로 인한 전기적 요인으로 발화된 화재는 1층을 전소시키고 주계단을 통해 3층으로 연소확대되었고, 화물용승강기 통로를 통해 7층과 8층으로 연소확대되어 8층, 9층, 옥탑을 전소시켰고, 모든 층에 연기를 전파시켰다.

사망자들은, 1층 로비에서 1명, 2층 승강기 앞에서 10명, 화장실 앞 1명, 휴게실 근처에서 8명 등 총 19명, 3층 황토방 앞에서 1명, 4~5층 주계단에서 1명, 7층 스트레칭실 옆에서 1명, 7~8층 비상계단에서 1명, 8층 테라스 등에서 4명, 9층에서 1명이 발견되었다(1). 2층 여탕에 갇힌 사람이 소방선착대가 현장에 도착하기 이전인 15:59경 119신고를 하였고 선착대 도착 후 소방대에 직접 현장에 있던 사람들이 구조요청을 했음에도 2층에 있던 19명 모두가 사망하여 우리 사회에 큰 충격을 주었다.

이와 같은 대형화재를 예방하기 위해서는 이미 발생한 화재를 여러 관점에서 구체적으로 분석하여 이를 토대로 유사화재 예방대책을 제시하여 철저한 소방안전관리와 체계적인 대응이 가능하도록 제도개선을 하고 관행 등을 개선해야 하는데(2), 다수 인명피해가 발생한 화재를 분석한 논문은 많지 않다(3-10).

제천 스포츠센터 화재에서 다수 사상자가 발생한 원인을 관계인의 초기대응 측면, 소방시설 등 관리적인 측면, 건물과 설비의 구조적인 측면, 소방대 대응 측면, 현장지휘측면, 기타 측면으로 나눠 분석할 수 있다.

이 논문에서는 현장조사 결과를 토대로 하여 주변의 CCTV 녹화 영상, 소방합동조사단의 조사 결과 발표 내용, 법원 판결 내용 등을 참고하여 제천 스포츠센터 화재 사례에 대해 다수사상자가 발생한 원인을 관계인의 초기대응과 소방시설 등의 관리적인 측면에서 구체적으로 분석한다.

2. 초기대응 측면 분석

2.1 119신고 지연

스포츠센터 건물 좌측 도로 건너편 족발집 가게의 CCTV기록에 의하면 1층 필로티 주차장 반자 위 결빙 제거 작업을 한 천장 쪽에서 15:48경 화염이 발생하였다. 필로티 주차장의 반자에 화재감지기가 설치되어 있었음에도 화재가 감지되지 못하고 있다가 2층 남탕 목욕탕에서 1층 필로티주차장으로 내려온 손님이 천장 쪽에 발생한 화재를 목격하고 15:48경 카운터 여직원에게 알리자 카운터 여 직원이주차장 쪽으로 확인하러 나갔을 때 지하 1층에서 건물관리인과 시설총괄부장도 주차장으로 뛰어올라왔다. 카운터 여 직원은 카운터 근처에 있던 소화기(3.3 kg)를 가져와 건물관리인에게 건넸는데 고장이 났다고 하여 주차장에서 소화기를 찾아 건네주고 카운터로 되돌아와서 일반전화로 15:53경 119신고를 하였다. 16:00경 소방대가 화재현장에 도착하였으므로 소방대가 출동하여 현장에 도착하는데 7분가량 소요되었다.

좌측 건너편 족발집 가게의 CCTV에 화염이 녹화된 시점인 15:48경에 119신고를 하였다면 15:55경 소방대가 현장에 도착할 수 있었을 것이다. 15:55경에는 좌측 건너편족발집과 전면 맞은편 S마트의 CCTV 녹화영상(Figure 1)을 통해 알 수 있는 것처럼 필로티 주차장 차량과 드라이비트 외벽에 불이 옮아 붙기 전이었으므로 15:55경 소방대가 현장에 도착할 수 있었다면 피해를 줄이는데 큰 기여를 하였을 것이다. 16:00경 소방대가 도착했을 때는 필로티 주차장의 차량 15대와 외부 1대의 차량 및 드라이비트 외벽까지옮아 붙은 최성기 상태(Figure 2 참조)이어서 제천소방서 소방력으로는 감당할 수 없게 확대된 상태이었고 필로티주차장에서 1 m 거리에 있는 2톤 저장의 LPG탱크로 화염이닿고 있는 상태이어서 선착 소방대는 구조활동은 하지 못하고 LPG탱크 방어만을 해야 했으므로 다수 사망자가 발생하게 한 결정적인 요인은 화재발견 지연으로 분석할 수 있다.

그리고 소방기본법 제19조제1항에서 ‘화재 현장 또는 구조·구급이 필요한 사고 현장을 발견한 사람은 그 현장의 상황을 소방본부, 소방서 또는 관계 행정기관에 지체 없이알려야 한다’라고 규정하고 있음에도, 카운터 여직원이 화재를 확인하고도 곧바로 119신고를 하지 않고 건물관리인에게 소화기를 갖다 주는 등으로 지체한 후 119신고를 한 것도 피해를 키우는데 영향을 미친 것으로 분석할 수 있다.

Figure 1. Image of when was about 3:55 P.M.

Figure 2. Image of when was about 4:00 P.M.

2.2 2층 세신사 비상구로 피난유도 미실시

2층 여탕과 3층 남탕은 유사한 구조로 되어 있는데, 3층에서는 이발사가 주계단 쪽으로 피난하려던 손님들을 비상계단 쪽으로 피난유도를 하고 손님들이 피난을 하였는지 확인한 후에 피난하여 1명이 사망하였을 뿐이다. 그러나 2층 여탕은 세신사는 개인 사업자로서 화재발생 당일 오후 3시∼ 3시 30분 사이에 건물주로부터 2층 목욕탕 세신사 업무를 종료하도록 통보된 상태이었지만 2층 여탕 안에 머무르고 있었는데, 비상구 쪽으로 피난유도를 하지 않고 주계단 쪽으로 피난유도를 하여 1층과 2층 사이 계단실 창문을 통해 세신사를 포함하여 일부는 탈출을 하였지만 창문을 통해 탈출하려고 기다리다가 연기가 몰려와서 더 이상 계단실 창문 쪽으로 탈출할 수 없게 된 여성들이 2층 여탕 쪽으로 되돌아갔는데 16:06경 현장에 도착한 구조대가 4층외벽에 매달려 있는 요구조자를 구조하고 지하층을 검색하느라 2층 진입이 지연되어 19명 전원이 사망하였다.

소방기본법 제20조에서 ‘관계인은 소방대상물에 화재, 재난·재해, 그 밖의 위급한 상황이 발생한 경우에는 소방대가 현장에 도착할 때까지 경보를 울리거나 대피를 유도하는 등의 방법으로 사람을 구출하는 조치 또는 불을 끄거나 불이 번지지 아니하도록 필요한 조치를 하여야 한다’라고 규정하고 있으며, 제54조 제2호에서 제20조를 위반하여 정당한 사유 없이 소방대가 현장에 도착할 때까지 사람을 구출하는 조치 또는 불을 끄거나 불이 번지지 아니하도록 하는 조치를 하지 아니한 사람은 100만원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다.

검찰은 화재 당일 건축주와 세신사 사이에 계약을 종료했더라도 손님들은 당시 건물 안에 있던 세신사를 평상시와 다름없이 직원으로 봤을 것이기 때문에 세신사에게 구호 의무가 있고, 건물의 구조를 가장 잘 알고 있던 세신사가 인명 구조 등 적극적인 노력을 해야 했음에도 이를 소홀히 했다고 기소하였다. 법원은 세신사의 주된 업무는 목욕탕 손님 중 세신 서비스를 원하는 손님들에 대한 세신업무였지만 그 외에 목욕용품 정리 등 목욕탕 시설 관리, 바닥 청소와 안전관리, 손님들의 요구사항을 1층 카운터에 전달해주는 역할 등의 관리 업무도 해왔고, 세신사 업무 종료를 건물주로부터 통보받았다고 하더라도 세신사가 이후화재가 발생할 때까지 2층 여자 목욕탕을 나가지 않은 상태였고, 화재 당시 목욕탕에 상주하며 손님들과 탕을 전반적으로 관리하는 사람은 세신사가 유일했으므로 비상 상황에서 손님을 구호할 의무가 세신사에게 있다고 판시하였다.

2층 여탕의 세신사가 주계단 쪽으로 피난유도를 하지 않고 비상구를 통해 비상계단 쪽으로 피난유도를 하고 피난하였는지 확인하고 피난하였다면 3층 남탕에서처럼 대부분이 무사히 피난할 수 있었을 것이다.

소방대 도착 전에 건물 밖으로 피난한 세신사, 1층 카운터 여직원, 건물관리인, 시설총괄부장은 건물 내부에 있는 손님들 중 일부만 밖으로 나오고 많은 손님들이 피난하지 못함을 알고 있었음에도 현장에 도착한 소방대에 이러한 정보를 전혀 제공하지도 않았다.

2.3 1층과 3층 비상계단 쪽 방화문 개방 상태 유지

1층에는 아래 Figure 3 및 Figure 4와 같이 비상계단으로 나가는 출구(비상구)에 방화문(0.9 m × 2.0 m)이 있다. Figure 4의 좌측은 방화문을 실내 쪽에서 촬영한 사진이고, 우측은 비상계단 쪽에서 촬영한 사진이다. 1층의 비상계단 쪽방화문에 화염이 분출하는 경우에 나타나는 열변색 화재패턴이 남아 있는 것(11)을 근거로 1층의 비상계단 쪽 방화문은 아래쪽에 문 폐쇄 방지 장치인 일명 말발굽을 달아서평상시 열어놓았다가 화재 발생 후 피난과정에도 닫지 않아서 이 방화문을 통해 연기와 열기가 비상계단 쪽으로 분출되어서 피난계단이 연기와 열기에 노출되었던 것으로 분석할 수 있다.

2~7층 비상계단 쪽에도 같은 크기의 방화문이 있는데, 3층은 이발사가 손님들을 비상계단 쪽 방화문을 통해 피난유도를 한 후 피난하면서 3층 주계단실 쪽 출입문(방화문)을닫지 않았다. 주계단실을 통해 1층의 화재가 3층으로 확산되어 3층이 전소되었을 뿐만 아니라 Figure 5와 같이 비상계단 쪽 방화문을 닫지 않아서 비상계단 쪽을 연기와 열기에 노출되게 하였다.

7층과 8층 사이의 피난계단에서 1명이 사망하였는데, 이 피난계단이 오염되지 않았으면 3층 이상에서 사망한 9명이피난하여 생존할 수 있었을 것이다. 또한 이 피난계단이 오염되지 않았다면 구조대 등 소방대원들이 2층 여탕 등의 구조활동 등을 원활히 할 수 있었을 것이다.

Figure 3. Floor plan and parking circumstance of parking lot in 1st floor.

Figure 4. Emergency exit in 1st floor.

Figure 5. Emergency exit in 3th floor.

2.4 3층 주계단실 쪽 방화문 미폐쇄

스프링클러설비가 작동하지 않고 1층 주계단실 입구에방화문이 없어 1층 주차장에서 로비 쪽으로 확산된 화재가 주계단을 통해 확산된 후 3층 남탕의 주계단 쪽 방화문이 열려 있어 3층 남탕 안으로 확산되어 3층 내부가 전소되었다.

3층 남탕 손님들이 화재 발생을 인지하고 주계단 쪽으로 피난하려는 것을 이발사가 비상계단 쪽으로 피난유도를 하여 무사히 피난할 수 있게 하고 이발사 자신은 신발도 신지 못하고 비상계단을 통해 지상으로 피난하였지만, 주계단 쪽 방화문에 남아 있는 열변색 화재패턴을 감안하면 비상계단 쪽 뿐만 아니라 주계단 쪽 방화문도 닫지 않은 것으로 분석할 수 있다.

Figure 6의 좌측 사진은 3층 주계단 쪽 방화문으로 열려있는 상태로 계단 쪽에서 촬영한 것이고 오른쪽 사진은 전소된 내부를 촬영한 것이다.

Figure 6. Fire door of main entrance and inside in 3th floor.

2.5 비상방송 미실시

화재예방, 소방시설설치유지및안전관리에 관한 법률(이하 ‘소방시설법’이라 함)에 따라 연면적 3천 5백 m2 이상인 건물에는 비상방송설비를 설치하여야 한다. 스포츠센터 건물은 2011년 7월 15일 사용승인 당시 지하 1층, 지상 8층,연면적 3,655.9 m2이었으므로 비상방송설비가 설치되어 있었다. 화재발생 시 비상방송을 통해 알리지 않고 1층 카운터 여직원이 주계단을 통해 올라가 2층 세신사에게 알리고 주계단으로 내려와 1층 주출입구를 통해 피난하였고, 건물주는 계단을 통해 각층으로 올라가며 화재발생 사실을 알리고 갇혔다가 9층 테라스에서 민간 사다리차에 의해 구조되었다. 건물주는 2층은 여탕이어서 직접 들어가지 못하고 문밖에서만 대피하라고 소리쳤다고 한다.

화재발견 초기에 비상방송을 하여 피난 시 방화문을 닫고 비상계단 쪽으로 피난하도록 안내하였다면 사상자를 크게 줄일 수 있었을 것으로 분석할 수 있다.

3. 소방시설 등의 관리적인 측면 분석

3.1 스프링클러 알람밸브 폐쇄

스포츠센터 건물에는 습식스프링클러설비가 설치되어 있었고, 습식스프링클러설비는 수원(물탱크)의 물을 펌프로 가압하여 배관을 거쳐 해당 층의 알람밸브를 통과한 후배관을 거쳐 스프링클러헤드가 열에 의해 개방되면 살수하여 소화하는 자동소화설비이다. 스프링클러헤드가 개방되면알람밸브에 흐름이 생기고 이 흐름을 검지하여 경보가 울린다. 1층 로비의 알람밸브실 안에 알람밸브가 있는데, 이 알람밸브를 잠가놓아서 스프링클러헤드에서 소화수가 살 수될 수 없었다. 스프링클러설비 화재안전기준 제8조 제3항제2호의 규정에 의거 알람밸브에는 개폐표시형 밸브를 설치해야 하며, 스포츠센터 건물의 알람밸브는 밸브를 개방하면 밸브 상하는 검정색이고 좌우의 색상이 노란색이고 폐쇄하면 밸브 상하는 검정색이고 좌우는 빨간색이 나타나게 되어 있어서 외관의 색상만으로 개폐상태를 알 수 있게 되어 있었다. Figure 7과 같이 1층 알람밸브의 개폐표시를 하는 부분이 합성수지로 되어 있고 화재로 일부 용융되어 있어서 외관만으로는 개폐상태를 식별할 수 없었다. 일부용융된 합성수지 부분을 분리하여 용융되지 않은 내측을확인한 바 합성수지의 좌우 쪽 색상이 Figure 8 좌측 사진(닫힘상태)과 같이 좌우가 빨간색이므로 화재 당시에 폐쇄되어 있었던 것으로 분석할 수 있다.

2017년 11월 30일 소방시설 작동기능점검을 위탁받은 소방시설관리업체 직원들이 1층 스프링클러설비 알람밸브가 잠겨 있는 것을 알고 이를 개방하려고 하였으나 1층 빈 점포에 있던 스프링클러헤드 플렉시블 호스의 절단으로 누수가 발생하여 다시 알람밸브를 잠근 사실을 점검 당일에 건물주와 건물관리인에게 구두로 알렸고, 2017년 12월 20일건물관리인이 절단된 플렉시블 호스를 교체한 후 알람밸브를 개방하여 보았으나 경보음이 울리자 다시 잠근 후 건물주가 ‘그냥 놔두라’라고 지시하자 폐쇄상태를 계속 유지하였다.

Figure 7. Sprinkler alarm valve in 1st floor.

Figure 8. Closed sprinkler alarm valve and inside of melted plastic part.​​​​​​​

3.2 소방엔진펌프 제어반 기동 정지

소방펌프가 기동하여 작동하는 소화설비로 옥내소화전설비와 스프링클러설비가 설치되어 있었다. 소방펌프는 Figure 9 좌측 사진과 같이 지하1층 기계실 내에 설치되어 있었고, 전동기에 의해 기동되는 펌프가 아니라 디젤엔진에 의해 기동되는 시스템이었다. Figure 9 우측 사진과 같이 소방엔진펌프 제어반에 자동, 수동, 정지 스위치가 있는데 화재 발생 당시에 정지 위치에 있었다. 제어반 스위치가 정지 위치에 있는 상태에서는 펌프가 작동할 수 없으므로 화재 시 소방펌프가 작동하지 못한 것으로 분석할 수 있다. 소방펌프가 작동하지 않았고, 소방용 옥상수조도 없었으므로 옥내소화전설비와 스프링클러설비는 소화수가 나올 수 없는 무용지물 상태이었다.

Figure 9. Fire pump and control panel in basement 1st floor.

3.3 누수 및 누전 방치

필로티 주차장 반자 안 배수배관에서 누수가 되고 누수된 물을 물받이통으로 받은 후 정온전선이 감긴 배수배관으로 외부로 배출하고 있었다. 주차장 천장 쪽 배수배관 누수로 인해 얼음이 얼고 이 얼음을 제거하는 작업을 한 곳에서 화재가 발생하였고, 화재는 배수배관에 감은 열선의 단락 또는 보온등의 축열(과열)로 인해 발생한 것으로 조사되었다.

법원 경매를 통해 2017년 8월 1일 소유권을 취득하여 보수공사를 하였는데 보수공사 과정에 건물 1층 주차장 천장에서 누수현상이 발생한다는 사실을 알게 되었다.

누수 문제를 완전히 해결하지 않은 상태에서 2017년 10월 23일 목욕탕과 헬스클럽 영업을 재개하자 1층 주차장 천장배관에서 많은 양의 누수가 발생하였다. 건물관리인은 1층배관 부분에 임시방편으로 함석 물받이통과 고무 대야를설치하였고, 물받이통 등에 고인 물을 옥외로 배출하기 위해 합성수지 배수배관을 반자 내부 및 1층 주차장 기둥 부분에 설치하였다. 1층 주차장 천장에는 스티로폼 단열재, 보온덮개 등이 산재되어 있을 뿐만 아니라 겨울철 동파 방지를 위해 보온등과 정온전선 등의 전열선과 케이블 전선 등이 어지럽게 설치되어 있었다.

1층 주차장 천장 배관에서 누수가 계속되는 상황에서 2017년 11월 중순경 기온이 낮아지면서 누수 부분에 결빙이 생겨 배관이 동파될 우려가 있자 건물관리인은 그 무렵부터 1층 주차장 반자 안에 설치된 보온등과 열선을 가동하기 시작하였다. 그러던 중 2017년 12월 14일경부터 보온등과 열선에 연결되어 있는 누전차단기가 자주 내려가는 현상이 발생하였는데, 건물관리인은 매일 저녁 퇴근을 하면서 누전차단기를 올려 보온등 및 열선을 가동시키고 다음날 아침 출근할 때 누전차단기가 내려가 있으면 이를 다시 올린 후 보온등과 열선을 다시 가동시키는 일을 반복하였다. 야간에 누전차단기가 내려가면 반자 안 물받이통 등에 연결된 배수관이 결빙되거나 위 물받이통에서 흘러넘친물이 천장 반자 위에 떨어져 고이거나 결빙되는 현상이 발생하였다. 반자 안에는 소유권을 취득하기 이전부터 설치되어 있던 열선(정온전선), 전선 등이 놓여 있었는데 누수된 물로 인하여 열선, 전선 등이 물에 젖거나 절연피복 표면이 결빙되기도 하였다. 건물주의 지시에 따라 건물관리인이 누수된 물이 얼지 않도록 고무 대야 안에 소금을 넣어두기도 하였는데, 그러한 소금물이 배수관의 결빙 등으로 인해 건물 밖으로 배출되지 못하고 반자 안으로 흘러내려 반자 위에 고여 있었다.

1층 주차장 반자 내부에 전선들이 놓여 있고 누수 및 결빙과 이로 인한 누전이 계속되고 있음에도 근본적인 조치를 취하지 않고 반자 안의 얼음이 무게를 견디지 못하고 주차장에 주차된 차량에 떨어져 차량이 손상되는 것을 방지하기 위하여 2017년 12월 초순경부터 화재발생 당일까지 주차장 반자 안의 결빙 제거 작업을 하였다.

화재발생 당일은 낮 기온이 2.1 ℃로 영상기온을 회복하였음에도 반자 내부를 환하게 함으로써 결빙제거 작업을 용이하게 하기 위하여 보온등과 정온전선을 켜 놓은 상태로 결빙제거 작업을 하였는데, 당시 반자 안에 놓여 있던열선(정온전선)을 팽팽하게 하기 위하여 손으로 잡아당기기도 하였고, 각목 모양의 막대기로 반자 부분을 툭툭 치는 방법으로 결빙 제거 작업을 하였고, 작업이 모두 끝난 뒤에도보온등과 정온전선의 전원을 그대로 켜놓은 상태로 두었다.

전기점검 대행업체로부터 2017년 11월 13일과 11월 29일에 ‘동파방지 열선은 사전에 동작시험을 하여 전기화재로부터 보호하라’는 통지를 받은 바도 있고, 화재발생 당일14:48 경에도 인터넷 수신기 및 카드 결제용 단말기 전원에 연결된 누전차단기가 차단되기도 하였다.

누수가 되지 않도록 근본적인 조치를 하였거나 열선 또는 보온등 설치 및 관리에 문제가 없도록 하고 누전이 되지 않도록 하였다면 화재가 발생하지 않았을 것으로 분석할 수 있다.

3.4 비상구에 물건 적치

2층 여탕 안에서 19명이 사망하였는데. 주계단실의 1층과 2층 사이의 창문을 통해 탈출하려다가 연기와 화재가몰려와서 2층 안으로 후퇴하였다가 참변을 당하였다. 주계단실 쪽으로 피난하지 않고 비상계단 쪽 비상구로 피난하였으면 무사하였을 수 있다.

2층 여탕 안에는 5개의 피난구유도등이 있었고, 휴게실천장에 Figure 10의 ◯ 표시된 것과 같이 비상계단 쪽으로 안내하는 피난구유도등이 설치되어 있었음에도 비상계단쪽으로 피난하지 못한 것은 Figure 11의 □ 표시 부분과 같이 안내간판(Figure 10의 □ 표시 부분)이 피난구유도등을 가리고 있고, Figure 12와 같이 비상계단으로 가는 곳에 2 m 높이의 선반이 2열로 놓여있고 통로 폭이 47 cm 정도로 좁으며 선반에 목욕용품들이 올려 있을 뿐만 아니라 Figure 13과 같이 비상구(방화문) 위에 피난구유도등이 있기는 하지만 비상구 손잡이가 가려져 있어서 비상계단(피난계단)과 비상구(방화문)가 있다고 인식하지 못했기 때문인 것으로 분석할 수 있다.

또한 비상구와 비상계단을 알고 있는 세신사가 비상구쪽으로 피난유도를 하지 않고 주계단실 쪽으로 안내하고 세신사 자신은 주계단실 1층과 2층 사이 창문으로 탈출하였기 때문에 비상구 쪽으로 아무도 피난하지 못한 것으로 분석할 수 있다.

Figure 10. Emergency exit sign guiding to emergency exit.

Figure 11. Giving information that was hiding emergency exit sign.

Figure 12. Emergency exit and shelves in front of emergency exit.​​​​​​​

Figure 13. Shelves in front of emergency exit.​​​​​​​

3.5 2층 자동문의 조작버튼 불량 상태로 방치

2층 여탕 내부로 들어가기 위해서는 승강기 승강장 쪽에서 슬라이딩도어(자동문)의 조작버튼(Figure 14 좌측 사진의 □ 부분에 위치함)을 눌러 도어가 열리면 도어를 통과해야 한다. 이 조작버튼은 일반적으로 자동문에 많이 설치되어 있는 막대식 버튼으로 어느 곳의 표면을 누르든지 작동해야 하지만, 2층 슬라이딩도어의 버튼은 위쪽 빨간 점이 있는 부분을 누르는 경우에만 작동하여서 Figure 14의 우측 사진과 같이 손 글씨로 “빨간 점을 눌러주세요‘라는 스티커를 붙여 놓았었다.

주계단실 1층과 2층 사이의 창문을 통해 탈출하려고 대기하다가 연기가 몰려와서 2층 안으로 후퇴하였으나 이 버튼의 빨간 점을 누르지 못해 슬라이딩도어 안쪽으로 들어가지 못해서 2층 승강기 앞 승강장에서 연기에 질식하여 10명이 사망한 것으로 추정된다. 즉, 2층 여탕 승강기 앞승강장에서 사망한 10명은 2층 자동문의 조작 버튼을 불량상태로 방치한 것과 관련이 있을 것으로 추정된다.

Figure 14. Control button of sliding door.

3.6 형식적인 소방안전관리

스포츠센터 건물은 소방시설법에서 규정한 2급 소방안전관리자를 선임하여야 하는 소방안전관리대상물이다. 이 건물은 지하1층 지상 7층의 연면적 3,813.50 m2로 2010년 8월 9일 건축허가를 받고 2011년 7월 15일 사용승인을 받았으며, 법원 경매 낙찰을 통해 화재 당시의 건물주가 2017년 8월 1일 소유권을 취득하였다. 사용승인 후 소유권 이전 전까지 전 건물주의 아들이, 소유권 이전 후에는 건물주 본인이 2급 소방안전관리자로 선임되어 있었다.

소방시설법 제20조 제6항에서 소방안전관리자의 업무 7가지(1. 제21조의 2에 따른 피난계획에 관한 사항과 대통령령으로 정하는 사항이 포함된 소방계획서의 작성 및 시행, 2. 자위소방대 및 초기대응체계의 구성 ․운영 ․교육, 3. 제10조에 따른 피난시설, 방화구획 및 방화시설의 유지·관리, 4. 제22조에 따른 소방훈련 및 교육, 5. 소방시설이나 그 밖의 소방 관련 시설의 유지·관리. 6. 화기(火氣) 취급의 감독, 7. 그 밖에 소방안전관리에 필요한 업무)를 규정하고 있다.

소방시설법에서 규정한 소방안전관리가 제대로 되었다면 이러한 대형참사가 발생하기 어려운바 소방안전관리자7가지 업무가 제대로 행해지지 않고 형식적으로 행해져서 이러한 대형참사가 발생한 것으로 분석할 수 있다. 법원 경매로 소유권을 이전 받고 2017년 10월 23일 영업개시를 한 이후 소방교육이나 훈련은 단 한 차례도 하지 않았다고 한다.

3.7 소방시설 자체점검 부실

소방시설은 소방시설법에 따라 설치되고 유지될 뿐만 아니라 매년 자체점검을 하여야 한다. 소방점검(자체점검)의 최종목적은 소방점검 그 자체로 그치는 것이 아니고 점검결과 나타난 불량사항을 개선하여 화재 발생 시에 모든 소방시설이 정상적으로 작동하도록 하는 것이다(12). 자체점검은 소방시설등을 인위적으로 조작하여 정상적으로 작동하는지를 점검하는 작동기능점검과 소방시설등의 작동기능점검을 포함하여 소방시설 설비별 주요 구성 부품의 구조기준이 화재안전기준 및 건축법 등 관련 법령에서 정하는 기준에 적합한지 여부를 점검하는 종합정밀점검으로 나뉘며 일반적으로 매년 각각 1회씩 하고 있다. 종합정밀점검은 준공시점과 동일한 수준으로 세밀하게 점검해야 하므로 소방시설관리사가 있는 소방시설점검업체에 위탁하는 것이 일반적이다.

종합정밀점검 대상은 소방시설법 시행규칙 별표1 제3호에서 스프링클러설비 또는 물분무등소화설비가 설치된 연면적 5,000 m2 이상인 특정소방대상물(아파트는 연면적 5,000 m2 이상이고 11층 이상인 것만 해당함), ｢다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행령｣ 제2조에서 정하는 다중이용업소 중 단란주점, 유흥주점, 비디오물감상실업, 복합영상물제공업, 노래연습장업, 산후조리업, 고시원업, 안마시술소업의 영업장이 설치된 특정소방대상물로서 연면적이 2,000 m2 이상인 것, 제연설비가 설치된 터널, ｢공공기관의 소방안전관리에 관한 규정｣ 제2조에 따른 공공기관 중 연면적이 1,000 m2 이상인 것으로서 옥내소화전설비 또는 자동화재탐지설비가 설치된 것으로 하고 있다.

스포츠센터 건물은 스프링클러설비가 설치되어 있으나 연면적 3,813 m2이어서 종합정밀점검 의무 대상이 아니므로 매년 1회씩 작동기능점검만 하면 되었다. 작동기능점검은 해당 특정소방대상물의 관계인·소방안전관리자 또는 소방시설관리업자가 할 수 있으며, 연 1회 이상 실시하도록 규정하고 있어 스포츠센터 건물은 2011년 7월 15일 사용승인 후 2017년 8월 1일 소유권 이전 시까지 2급 소방안전관리자로 선임된 건물주의 아들이 연 1회 작동기능점검을 하였고 거의 지적사항이 없었다.

경매를 통해 소유권을 이전받은 건물주는 화재발생 23일전인 2017년 11월 30일 춘천시 소재 소방시설관리업체에 작동기능점검을 위탁하여 점검하였는데 점검을 한 소방시설관리업체는 1층 스프링클러설비 알람밸브 폐쇄, 소방펌프 고장, 화재수신기 주경종 고장, 방화셔터 고장, 배연창작동 불량 등 67건을 지적하였다. 소유권을 이전받은 후 갑자기 소방시설에 문제가 생겼다고 볼 수 없는 바, 소방시설관리업체의 작동기능점검을 통해 67건의 지적을 받은 것을 보면 소유권이 바뀌기 이전부터 소방시설에 심각한 문제가 있었으며 그 동안 소방시설 자체점검이 부실했다고 분석할 수밖에 없다.

소방시설관리업체가 작동기능점검을 한 후 30일 이내에관할소방서장에게 보고하도록 소방시설법 시행규칙 제19조 제1항에서 규정하고 있어 화재발생 당시까지도 소방서장에게 보고가 되지 않은 상태이었다. 소방시설관리업체가 점검결과를 곧바로 소방서에 보고해서 고장이 난 소방시설과 건축방화시설을 건물주가 정비하도록 했더라면 화재로 인한 피해를 크게 줄일 수 있었을 것이다.

3.8 방화셔터와 배연창 미작동

건축물의 피난ㆍ방화구조 등의 기준에 관한 규칙 제14조제1항에 따라 3층 이상의 층은 층마다 방화구획을 하여야 하므로 스포츠센터 건물은 3-7층은 주계단과 비상계단 쪽에 방화문을 설치하는 등으로 층별 방화구획을 하였지만,4-7층은 내부 계단을 통해 이동할 수 있도록 하고 내부 계단에 층별 방화구획을 하기 위한 방화셔터 3개(5층, 6층, 7층에 1개씩)를 설치하고 있었다. 5층 방화셔터는 작동하여닫혔고, 6층 방화셔터는 작동하였으나 수십 cm 정도만 닫힌 상태이었고, 7층 방화셔터는 Figure 15와 같이 전혀 작동하지 않았다.

건축법시행령 제51조 제2항 제1호에 따라 6층 이상의 건물로서 운동시설이 있는 거실에는 배연설비를 설치하여야 하는 규정에 따라 스포츠센터 건물 4층부터 7층까지 모두 7개(4층에 4개, 5층에 1개, 6층에 3개, 7층에 2개)의 배연창이 설치되어 있었다. 해당층의 화재감지기가 작동하면 연동하여 가로 40∼50 cm, 세로 70∼80 cm 크기의 배연창이 자동으로 열려서 유독 가스 등이 빠져나가도록 설치되어 있었는데화재 당시 모든 배연창은 잠금장치를 설치하여 작동하지 않았다. Figure 16은 7층의 작동하지 않은 배연창의 모습이다.

Figure 15. Malfunctioned fire shutter of 7th floor.

Figure 16. Malfunctioned smoke eliminating window of 7th floor.

4. 결론

제천 스포츠센터 화재에서 다수 사상자가 발생한 원인을 건물주와 종업원의 초기대응 측면과 관리적인 측면에서 분석하였다. 분석 결과를 정리하면 다음과 같다.

첫째, 건물주와 종업원의 초기대응 측면은 119신고 지연, 2층 세신사가 비상구로 피난유도를 하지 않고 주계단으로 함, 비상계단 쪽의 1층과 3층 방화문 개방 상태 유지, 3층 주계단실 쪽 방화문 닫지 않음, 비상방송을 하지 않음으로 분석하였다.

둘째, 소방시설 등의 관리적인 요인 측면은 1층의 스프링클러설비 알람밸브 폐쇄, 소방펌프 제어반에서 기동 정지, 주차장 반자안 누수 및 누전 방치, 2층 여탕의 휴게실피난구유도등이 가려져 있고 비상구에 물건이 적치됨, 2층자동문의 조작버튼 불량상태로 방치, 형식적인 소방안전관리, 소방시설 부실한 자체점검, 방화셔터나 배연창 미작동으로 분석하였다.

향후 초기대응 측면과 관리적인 측면 외에 소방대 대응 및 현장지휘 측면에 대해 구체적으로 분석하여 발표하기로 한다.