Frequency Analysis of Clinical Prescriptions in the Korean Medicine Hospital, Pusan National University based on Herb Weight Ratio(2) - Focusing on Prescriptions of Herbal Formula Study Textbook -

본초 중량비를 이용한 부산대학교 한방병원의 첩약 사용 빈도 분석(2) - 방제 교재 수록 처방을 중심으로 -

Abstract

Objectives : This Study aims to extract the actual prescriptions used frequently in the clinical settings and the frequently used prescription list of textbook on herbal formulae by comparing the prescriptions recorded in the textbook on herbal formulae, and to examine the range of the efficacies of the corresponding prescription on the basis of the records of the Electronic Medical Record (EMR). Methods : By making comparison of the herb weight ratios of the prescriptions recorded in the textbook on herbal formulae with those recorded in EMR, the frequency is measured on the basis of the textbook on herbal formulae prescription and the frequency indication is computed for the clinical prescriptions with lower level of differences. Results & Conclusions : On the basis of the details of the clinical prescriptions used at the P Hospital, Yugmijihwang-tang, Samlyeongbaegchul-san, Jugyeobseoggo-tang, Maegmundong-tang, Olyeong-san and Baegho-tang, among the similar prescriptions for which the title prescriptions of the textbook on herbal formulae and the herbal composition coincide by more than 80%, are not included in the list of prescriptions covered under the national health insurance system even though they are frequently used prescriptions.

I. 서 론

한의학에서 사용하는 약물지식을 포함한 최초의 기록은 先秦時期(선진시기)의 『山海經(산해경)』이다. 『산해경』은 해당 지역의 특산물에 대한 쓰임새에 대한 내용을 기록하였으며, 그 과정에 본초와 관련된 産物과 쓰임새의 조합으로 이루어진 내용이 일부 포함되어 있다. 西漢時期(서한시기)의 墳墓(분묘)인 馬王堆(마왕퇴)에서 출토된 『五十二病方(오십이병방)』에 기술된 약물 관련 내용을 살펴보면, 이시기에는 약물 자체의 효능뿐만 아니라 약물의 제형과 사용방법 역시 직접적인 치료효과에 영향을 미친다고 생각하였다.1) 그러한 생각은 東漢時期(동한시기) 張仲景(장중경)의 傷寒(상한) 관련 저술에 포함된 약물 지식의 내용에서 제형이 단순화되고 약물의 구성변화에 대한 내용이 많아진 점을 볼 때, 동한시기에 이르러 약물을 이용한 치료의 효과는 약물 자체에서 나오며 제형은 단지 약효를 더욱 잘 발휘시키는 참고 요소로 보는 관점이 생겼다고 볼 수 있다. 현대의 관점에서 본다면, 약물의 제형이 시술 행위와 직접 관련되어있는 경우에는 치료효과에 직접적 영향을 미친다고 볼 수 있으며, 내복을 전제로 판단한다면 약효를 잘 발휘시키는 참고 요소로 작용한다고 볼 수 있다. 그러나 동일한 효능을 가진 약물이 제형에 따라 복용의 편리성, 관리에 소요되는 비용에 차이가 있다면, 이 역시 간과할 수 없는 요소가 된다. 때문에 산업적 측면과 경제적 측면에서 복용 및 관리가 편리하고 경제적인 제형을 개발하여 보급해야 한다.

현재 한의학에서 많이 사용하는 엑스산제의 경우 탕제에 비하여 운송 및 보관의 편리성이 높아 보험급여 대상 처방이 엑스산제의 제형을 사용하고 있다. 그러나 엑스산제의 경우 기본방에 활투를 많이 활용하는 한국의 특성상 모든 상황에 적합한 엑스산제를 만들 수 없기 때문에 활용도가 높은 처방을 선택하여 엑스산제로 만들어야 한다. 특히 혼합엑스산제 형태의 처방은 한의사가 특정 본초를 減味(감미)할 수 없고 加味(가미)만 가능한 점을 고려하여 엑스산제로 만들 처방을 선택해야 한다. 역사적으로도 송대의 정부 공인 약전의 성격을 가진 『太平惠民和劑局方(태평혜민화제국방)』에 기재된 처방들은 당시 명의들이 추천한 처방이다. 그러나 환자의 상태에 따라 진단하고 처방을 내리는 방식이 아닌 기성약을 판매하는 방식으로 활용되기 때문에 735종의 처방이 있었지만, 당시 새롭게 나타난 의료현실을 반영하지 못하였다. 이에 대하여 朱丹溪(주단계)는 『局方發揮(국방발휘)ㆍ序文』에서 “和劑局方之爲書也, 可以據證檢方, 卽方用藥, 不必求醫, 不必修製, 尋贖見成丸散, 病痛便可安痊. 仁民之意, 可謂至矣. 自宋迄今, 官府守之以爲法, 醫門傳之以爲業, 病者恃之以立命, 世人習之以成俗, 然予竊有疑焉. 何者? 古人以神聖工巧言醫. 又曰: 醫者, 意也. 以其傳授雖的, 造詣雖深, 臨機應變, 如對敵之將, 操舟之工, 自非盡君子隨時取中之妙, 寧無愧於醫乎? 今乃集前人已效之方, 應今人無限之病, 何異刻舟求劍, 按圖索驥? 冀其偶然中也 難矣.”2)라고 하여 『태평혜민화제국방』 처방을 그대로 고집하여 사용하는 풍토를 비판하였다. 이러한 문제를 극복하고 새로운 질병과 사회 환경에 부합되는 의학을 펼치기 위하여 노력한 대표적 인물들이 금원사대가이다. 금원사대가 『태평혜민화제국방』에 얽매이지 않고 새로운 치료방법을 제시한 것처럼 지금도 현재 한국 의료 현장의 요구에 부합되는 한방 의료를 효율적으로 제공하기 위하여 보험급여제제에 대한 개선이 필요하다.

한국의 보험급여 대상 56개의 단미혼합엑스제 역시 『태평혜민화제국방』과 유사한 문제를 가지고 있다. 때문에 이러한 문제를 해소하고자 1995년부터 보험제제를 개선하기 위한 여러 연구와 주장이 있었다3-9). 이 중 2011년 차웅석의 연구9)에서는 처방명에 구애되지 않고 실제 임상현장에서 사용되는 첩약을 데이터를 이용하여 다빈도 본초 조합을 찾아내는 방법을 제시하였다. 이후 2013년에는 본초의 구성비를 이용하여 첩약과 기존 문헌의 방제와의 유사도를 분석하는 방법10)이 제시되었으며, 본초의 중량 구성비를 이용한 연구들이 다수 출현하였다11-13). 2014년에는 건강보험 심사평가원에서 관련 연구용역을 실시하였다14). 2014년의 건강보험심사평가원의 용역에서는 임상 한의사를 대상으로하는 설문조사, 전문가 회의, 단미 엑스제의 보험급여 청구내역의 분석을 통하여 임상현장의 의견을 반영한 보험급여 기준처방을 후보 목록을 선정하려는 연구를 진행하였다.

이에 본 연구에서는 제한된 보험급여 단미엑스제 품목의 한계의 영향을 받지 않고, 보험급여 여부에 구애받지 않는 자유로운 처방의 현황을 대상으로 보험급여 한약제제 개선에 활용 가능한 근거를 작성하고자 하였으며, 처방을 구성하는 본초의 중량비를 비교하는 방법으로 분석을 진행하였다. 또한 분석 방법에서 임상 처방과 비교할 수 있는 기존의 처방 목록이 필요하므로 방제학 교과서를 선택하였다. 방제학 교과서 표제처방은 영림사의 방제학15)을 기준으로 삼았고, 비교 결과 중량비의 차이가 0.4 이하로 나타난 유사한 조합의 처방들이 사용된 진단명 분포를 분석하여 보고하고자 한다.

 

II. 본 론

본 연구에서 사용한 첩약 정보는 부산대학교 한방병원의 IRB 심의(심의번호 : 2013002)를 거친 후 부산대학교 한방병원(이하 ‘P병원’으로 약칭)에서 최근 3년(2010. 3 ~ 2013. 2)동안 병원의 실제 임상현장에서 내려진 처방 Database이며, 처방 Database는 P병원의 Electronic medical record(EMR) 시스템을 이용하여 전산정보팀의 Clinical data warehouse(CDW)에서 사전 정의된 항목을 추출하였다. 방제학 교과서 표제처방은 영림사의 방제학16)에서 추출하였다.

1. 연구방법

1) 다빈도 사용 처방의 분석

연구방법은 박재민10), 박한수11), 김기욱12), 박대식13)의 논문에 기재된 ‘방제를 구성하는 본초의 질량비 차이’를 구하는 방식으로 방제학 교과서 표제 처방 235종과 비교하고, 구성비율의 차이를 계산하여 차이가 0.4 미만인 경우(본초구성의 80%이상이 같은 경우)를 유사한 처방으로 간주하여 유사한 임상처방의 투여횟수와 처방 건수를 계산하였다. 또한 유사한 임상처방과 56종 보험급여 처방의 목록을 비교하였다.

엄정한 기준에서 판단한다면, 방제투여의 경우 1미라도 가감이 진행되면 다른 처방이 된다. 그러나 환자의 상태에 따라 가감활투하는 상황이 자주 발생한다는 점을 생각하면, 한의사가 가감활투한 결과의 본초의 구성이 모두 기존의 문헌에 기재된 방제일 가능성이 낮다. 때문에 한의사가 구성하는 본초 구성과 동일한 본초 구성의 처방에 대하여 엑스산제와 같은 기성방제를 만들 수 없으며, 방제에 대한 엄정한 기준에서 환자에게 투여하는 처방의 효능에 대한 문헌 근거를 찾을 수 없다. 때문에 본 연구에서는 한의사가 환자의 상태에 따라 가감한 본초의 구성을 기준으로 기존 문헌에 기재된 방제의 본초구성과 비교하여 80% 이상이 같은 경우를 유사한 처방으로 가정하고 빈도수를 계산하여 고찰을 진행하였다.

영림사의 방제학 교재의 표제 처방 235개와 동일한 명칭을 가진 56종 보험등재 처방은 21개가 있었다. 오적산, 이진탕, 구미강활탕, 향사평위산, 평위산, 보중익기탕, 소청룡탕, 갈근탕, 반하백출천마탕, 반하사심탕, 생맥산, 소시호탕, 황련해독탕, 이중탕, 행소산, 반하후박탕, 대시호탕, 청서익기탕, 당귀육황탕, 인진호탕, 청위산이다.

중량비 차이를 비교하는 방법은 아래 Table 1의 예와 같다. 아래의 예에서는 a, c, d, e, f, i, j는 두 방제에 모두 포함되어 있고 b, h는 임상처방에만 포함되어 있으며, g는 방제학 교과서 처방에만 포함되어 있다. 임상처방과 방제학 교과서 처방 방제의 본초 구성비의 차이값을 모두 모으면 약 0.49가 된다. 이는 두 방제 사이의 비율의 차가 이론상 0에서 2까지 나타날 수 있는 상황에서 무게 비율 측면에서 (2-0.49)/ 2 * 100% 만큼 비교대상 방제의 구성을 만족시킬 수 있다고 해석이 가능하다. 즉 같은 무게의 OO탕과 △△탕은 본초의 구성에 있어서 75.5%만 유사하다고 판단할 수 있다. 때문에 본 연구에서는 본초구성비의 차이가 0.4이하인 80%이상 유사한 경우에 해당되지 않으므로 유사하지 않은 처방이라고 판정하였다.

Table 1.Result: Similarity of OO-tang and △△-tang is 75.5%.

2) 다빈도 처방의 적응증 범위 분석

P병원에서 사용된 다빈도 유사처방에 대하여 EMR을 기준으로 진단명으로 기록된 내용을 투약횟수를 기준으로 분석하였다. 진단명은 주진단명과 부진단명 모두를 선택하였으며, 동일한 처방에 대하여 진단명이 여럿인 경우에는 중복해서 계산하였다. 진단코드는 KCD 코드 체계의 3자리까지 동일한 것을 기준으로 구분하였다. 또한 각각의 처방에 대하여 투여횟수의 상대적 크기는 평균과 표준편차를 이용하여 신뢰구간 95%에 포함된 경우를 보통 빈도, 상한선을 넘는 빈도를 ‘빈도가 높다’고 판정하였고, 하한선 아래의 빈도를 ‘빈도가 낮다’로 판정하였다.

2. 결과

1) 중량비차 비교 결과

235종의 방제학 교과서 수록 처방과 한방병원에서 사용한 처방 29,404종의 처방에 대하여 각각의 본초 구성비를 이용한 중량비차를 분석하여 6,909,940건의 분석결과를 얻었다. 전체 비교 결과 중 처방건수 기준 결과는 <참조 1>에 기술하였고, 투약횟수 기준 결과는 <참조 2>에 기술하였다. <참조 1>과<참조 2>의 Section 1-5는 방제교재의 수록처방과 유사한 정도를 5간계로 표현한 것으로, ‘Section1’은 20% 이하의 차이, ‘Section2’는 20%초과 40%이하의 차이, ‘Section3’은 40%초과 60%이하의 차이, ‘Section4’는 60%초과 80%이하의 차이, ‘Section5’는 80%초과의 차이를 나타내도록 하였다.

(1) 유사도가 높은 처방 용례

방제학 교과서 수록 처방과 한방병원에서 사용한 처방에 대한 6,909,940건의 분석결과 중 중량비의 차가 0.4 미만인 경우는 693건이 있었다. 이는 29,404건의 임상 처방에서 693건의 처방만이 235종의 방제학 교재 처방과 80% 이상 유사한 본초구성을 가졌다고 볼 수 있다. 그리고 235종의 방제학 교재의 처방 중 37종의 처방만 유사한 임상처방 용례가 있었다. 37종의 처방과 유사도에 따른 처방 건수 분포는 Table 2와 같고 복용횟수 분포는 Table 3과 같다. 37종의 처방과 56종 보험처방 및 임상처방의 관계는 Fig 1과 같다.

Table 2.* x: Similarity

Table 3.* x: Similarity

Fig. 1.Relation diagram of prescription list that the list were origined form clinical , Herbal Formula Study Textbook and Insured Herbal Mixture Extracts.

(ㄱ) 방제학 235 표제 처방 ∩ 임상유사처방 ∩ 보험56처방C

영림사의 방제학 교재의 표제 처방 235개 중 37종의 처방이 임상에서 유사처방이 사용되었다. 그 중 28개 처방은 56종 보험급여 처방에 포함되지 않았다. 이 처방의 목록에는 육미지황환, 삼령백출산, 죽엽석고탕, 맥문동탕, 오령산, 백호탕, 진무탕, 갈근황금황련탕, 팔진탕, 혈부축어탕, 복령계지백출감초탕, 천궁다조산, 사역산, 정천탕, 황기계지오물탕, 온경탕, 은교산, 계지복령환, 당귀사역탕, 마행감석탕, 백출작약산, 대승기탕, 마황부자세신탕, 오수유탕, 계지탕, 패독산, 육일산, 생화탕이 있다. 육미지황환, 삼령백출산, 죽엽석고탕, 맥문동탕, 오령산, 백호탕은 P병원에서 100회 이상 투여된 다빈도 처방임에도 불구하고 기존의 보험처방 목록에 포함되지 않았다.

(ㄴ) 방제학 235 표제 처방 ∩ 임상유사처방 ∩ 보험56처방

37종 처방에도 포함되고 56종 보험급여 목록에도 포함된 임상 유사처방으로는 보중익기탕, 소청룡탕, 대시호탕, 생맥산, 이중탕, 향사평위산, 당귀육황탕, 반하후박탕, 소시호탕이 있다. 보중익기탕은 225회 투여되어 다빈도 처방에 해당된다. 소청룡탕, 대시호탕, 생맥산, 이중탕, 향사평위산은 100회 투여에는 미치지 못하였으나 50회를 초과하여 사용된 용례가 있었다. 당귀육황탕, 반하후박탕, 소시호탕은 50회 미만의 용례가 있었다.

(ㄷ) 방제학 235 표제 처방 ∩ 임상유사처방C ∩ 보험56처방

56종 보험급여 항목에는 포함되고 235종 방제학 교과서 표제 처방에도 포함되었으나, P병원의 임상처방에서 유사처방이 없었던 처방에는 오적산, 이진탕, 구미강활탕, 평위산, 갈근탕, 반하사심탕, 황련해독탕, 행소탕, 청서익기탕, 인진호탕, 청위산이 있었다. 21개 보험처방의 2013년 보험청구 기준 사용량14) 자료를 순위를 보면, 오적산(의원:1위/병원:1위), 이진탕(의원:3위/병원:21위), 구미강활탕(의원:4위/병원:7위), 평위산(의원:6위/병원:14위), 갈근탕(의원:10위/병원:8위), 반하사심탕(의원:16위/병원:16위)은 투여기준 보험급여 상위 20위에 포함된 처방이고 황련해독탕(의원:24위/병원:11위), 행소산(의원:29위/병원:22위)은 중간 정도 순위 처방이며, 청서익기탕(의원:42위/병원:47위), 인진호탕(의원:50위/병원:44위), 청위산(의원:54위/병원:50위)은 하위 순위 처방이다. 보험급여 상위에 속한 처방들은 해당 적응증에 대하여 보험급여 처방을 사용하고 첩약을 적게 사용했을 가능성이 높고 하위 순위의 처방은 해당 적응증이 적었을 가능성이크다. 이 점에 대해서는 차후 전국적인 규모의 조사와 연구 과정에서 보험급여 혼합엑스제와의 비교 연구가 필요하다.

(2) 동일 명칭을 사용하였으나 다른 처방

동일한 처방명을 사용하였으나 중량비의 차가 1.0 이상인 처방 용례도 468건이 있었다. 이러한 경우에는 비록 동일한 처방명을 사용했지만 동일한 처방으로 보지 않았다. 또한 본 연구에서의 동일한 처방명은 데이터에 입력된 처방명칭의 문자열을 기준으로 하였으며, ‘OO과(사물)’처럼 ‘사물탕’을 뜻하지만 ‘사물탕’이라는 표기를 사용하지 않은 경우는 동일 처방명으로 계산하지 않았다. 때문에 처방을 내린 한의사의 의도까지 고려한다면, 동일한 명칭을 사용하였으나 문헌에 기록된 처방과 다른 구성을 가진 예는 더욱 늘어난다.

2) P병원의 임상처방에서 다빈도 방제학 교재 유사처방의 적응증

P병원의 임상처방 사용례에서 방제학 교재에 기재된 본초구성과 80%이상 유사한 처방의 진단명 사용례는 <참조1>과 같다. 이 중 육미지황환, 삼령백출산, 죽엽석고탕, 맥문동탕, 보중익기탕, 오령산, 백호탕 유사처방이 100회 이상 투여된 것으로 분석되었으며, 7개 처방의 주상병과 부상병의 적응증 범위를 정리하면 아래와 같다. 각각의 처방에 대하여 투여횟수의 상대적 크기는 평균과 표준편차를 이용하여 신뢰구간 95%에 포함된 경우를 보통 빈도, 상한선을 넘는 빈도를 ‘빈도가 높다’고 판정하였고, 하한선 아래의 빈도를 ‘빈도가 낮다’로 판정하였다.

P병원에서 백호탕 유사처방은 E14, I63, I69, L85, U20, U23에 대하여 상대적으로 빈도가 높게 나타났고, 오령산은 C75, G82, G91, K59, 보중익기탕은 I89, M54, S33, U30, 죽엽석고탕은 C61, K52, R10, 삼령백출산은 G82, I63, L89, N31, S82, S84, T09, U20, U77, 육미지황탕은 H53, H65, I62, I63, J18, L21, S06, S33, U23에 상대적으로 빈도가 높게 나타났다. 맥문동탕은 표준편차가 신뢰구간의 범위보다 넓어 모두 95% 신뢰구간 범위 내에서 투약이 이루어졌으나, I49, J42, J45, R05, R06에서 빈도가 높게 나왔다고 볼 수 있다.

 

III. 결론 및 고찰

본 연구에서는 방제학 교재에 기술된 규범화된 방제의 명칭과 임상한의사가 환자의 상태에 따라 처방한 처방의 명칭에 의존하지 않고 본초의 구성비를 이용하여 기준 방제와 임상 처방의 유사도를 계산하는 방법을 사용하여 본초 구성비 측면에서의 유사한 경험을 수집할 수 있었다. 또한 일정수준 이상 유사한 본초 구성을 가진 처방들의 진단코드를 추출하고 분석하여 제시하였다. 이를 통하여 기준 방제와 일정 수준 이상 유사한 본초구성을 가진 가상의 새로운 조합에 대해서도 기존의 경험들을 이용하여 주상병에 대한 정보를 제공할 수 있는 기틀을 마련하였다.

Table 4.Examples of different prescription with the same name.

Table 5.Indicants of Clinical Prescriptions and Frequency Distribution of Dose(Frequently used Prescriptions in the Pusan National University, Korean Medicine Hospital). *123: excessive frequency of confidence interval 123: under frequency of confidence interval

다만, 본 논문에 기술된 본초 구성 정보와 진단코드 정보가 1개의 대학부속 한방병원의 자료에 국한되어 있다는 점과 영림사의 방제학 교과서의 표제 처방만을 비교하였다는 한계가 있으나, 임상 현장에서 사용되는 첩약의 사용 패턴과 교육과정에서 학습하는 방제 지식의 일치도를 살피고, 나아가 보험급여에 포함되지 않은 빈용 처방을 찾고 적응증의 범위를 판단할 수 있는 예를 제시하였다는 의의가 있다.

1. P병원에서 사용한 첩약을 방제학 교과서의 표제처방과 비교한 결과 본초 구성이 80% 이상 일치하는 유사처방 중 육미지황환(탕), 삼령백출산, 죽엽석고탕, 맥문동탕, 보중익기탕, 오령산, 백호탕 유사처방이 100회 이상 다빈도로 투약되었으며, 이중 육미지황환(탕), 삼령백출산, 죽엽석고탕, 맥문동탕, 오령산, 백호탕은 자주 사용되는 처방임에도 불구하고 보험급여 처방 목록에 포함되어 있지 않았다.

2. P병원의 임상처방 사용 내역을 기준으로 육미지황탕(환)은 H53, H65, I62, I63, J18, L21, S06, S33, U23 상병에 빈용되었고, 삼령백출산은 G82, I63, L89, N31, S82, S84, T09, U20, U77 상병에 빈용되었고, 죽엽석고탕은 C61, K52, R10 상병에 빈용되었고, 오령산은 C75, G82, G91, K59 상병에 빈용되었으며, 백호탕 유사처방은 E14, I63, I69, L85, U20, U23 상병에 빈용되었다. 맥문동탕은 I49, J42, J45, J84, R05, R06 상병에 사용되었다.